Accessibility / Report Error

Posicionamento sobre a Saúde Cardiovascular nas Mulheres – 2022

Glaucia Maria Moraes de Oliveira Maria Cristina Costa de Almeida Celi Marques-Santos Maria Elizabeth Navegantes Caetano Costa Regina Coeli Marques de Carvalho Cláudia Maria Vilas Freire Lucelia Batista Neves Cunha Magalhães Ludhmila Abrahão Hajjar Maria Alayde Mendonça Rivera Marildes Luiza de Castro Walkiria Samuel Avila Alexandre Jorge Gomes de Lucena Andréa Araujo Brandão Ariane Vieira Scarlatelli Macedo Carla Janice Baister Lantieri Carisi Anne Polanczyk Carlos Japhet da Matta Albuquerque Daniel Born Eduardo Belisário Falcheto Érika Olivier Vilela Bragança Fabiana Goulart Marcondes Braga Fernanda M. Consolim Colombo Ieda Biscegli Jatene Isabela Bispo Santos da Silva Costa Ivan Romero Rivera Jaqueline Ribeiro Scholz José Xavier de Melo Filho Magaly Arrais dos Santos Maria Cristina de Oliveira Izar Maria Fátima Azevedo Maria Sanali Moura Milena dos Santos Barros Campos Olga Ferreira de Souza Orlando Otávio de Medeiros Sheyla Cristina Tonheiro Ferro da Silva Stéphanie Itala Rizk Thais de Carvalho Vieira Rodrigues Thaís Rocha Salim Viviana de Mello Guzzo Lemke Sobre os autores

Posicionamento sobre a Saúde Cardiovascular nas Mulheres – 2022
O relatório abaixo lista as declarações de interesse conforme relatadas à SBC pelos especialistas durante o período de desenvolvimento deste posicionamento, 2022
Especialista Tipo de relacionamento com a indústria
Alexandra Oliveira de Mesquita Nada a ser declarado
Alexandre Jorge Gomes de Lucena Nada a ser declarado
Andréa Araujo Brandão
  1. Declaração financeira

  2. A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - Servier: Acertil, Acertalix, Acertanlo, Triplixan.

  4. Outros relacionamentos

  5. Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  6. - Servier: Acertil, Acertalix, Acertanlo, Triplixan.

Ariane Vieira Scarlatelli Macedo
  1. Declaração financeira

  2. A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - Bayer: Anticoagulação e insuficiência cardíaca; Pfizer: Anticoagulação e amiloidose; Jannsen: Leucemia.

  4. Outros relacionamentos

  5. Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  6. - Bayer: Insuficiência cardíaca.

Carisi Anne Polanczyk Nada a ser declarado
Carla Janice Baister Lantieri Nada a ser declarado
Carlos Japhet da Matta Albuquerque Nada a ser declarado
Celi Marques Santos Nada a ser declarado
Cláudia Maria Vilas Freire Nada a ser declarado
Daniel Born Nada a ser declarado
Eduardo Belisario Falchetto Nada a ser declarado
Elizabeth Regina Giunco Alexandre
  1. Declaração financeira

  2. A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - Lilly: Trulicity, Jardiance, Glyxambi.

  4. Outros relacionamentos

  5. Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  6. - Novo Nordisk: Ozempic.

Érika Olivier Vilela Bragança
  1. Declaração financeira

  2. A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - Bayer: Xarelto; Pfizer: Eliquis; Biocath: dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis e arritmias cardíacas.

  4. Outros relacionamentos

  5. Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  6. - Bayer: Xarelto; Pfizer: Eliquis; Daiichi Sankyo: Lixiana; Boehringer Ingelheim: Pradaxa. Participação societária de qualquer natureza e qualquer valor economicamente apreciável de empresas na área de saúde, de ensino ou em empresas concorrentes ou fornecedoras da SBC:

  7. - Área de Saúde.

Fabiana Goulart Marcondes Braga Nada a ser declarado
Fernanda M. Consolim Colombo
  1. Outros relacionamentos

  2. Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - Daiichi; Ache; Servier; AstraZeneca; Merck: Anti-hipertensivos.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira Nada a ser declarado
Ieda Biscegli Jatene
  1. Declaração financeira

  2. A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - AstraZeneca: Palivizumabe.

  4. Outros relacionamentos

  5. Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  6. - AstraZeneca: Palivizumabe.

Isabela Bispo Santos da Silva Costa Nada a ser declarado
Ivan Romero Rivera Nada a ser declarado
Jaqueline Ribeiro Scholz Nada a ser declarado
José Xavier de Melo Filho Nada a ser declarado
Lucelia Batista Neves Cunha Magalhães Nada a ser declarado
Ludhmila Abrahão Hajjar Nada a ser declarado
Magaly Arrais dos Santos
  1. Declaração financeira

  2. A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - Edwards: Implante transcateter valvar; Boston: Implante transcateter valvar; Medtronic: Implante.

Marcia de Melo Barbosa Nada a ser declarado
Maria Alayde Mendonça Rivera Nada a ser declarado
Maria Cristina Costa de Almeida Nada a ser declarado
Maria Cristina de Oliveira Izar
  1. Declaração financeira

  2. A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - Bayer/Xarelto; Daiichi Sankyo/Lixiana; Libbs/Propafenona e Amiodarona; Pfizer/Eliquis.

Maria Elizabeth Navegantes Caetano Costa
  1. Declaração financeira

  2. A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - Libbs: Plenance Enze; Servier: Vastarel.

  4. Outros relacionamentos

  5. Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  6. - Libbs; Servier: participação em congresso.

Maria Fátima de Azevedo
  1. Outros relacionamentos

  2. Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - Novo Nordisk: Diabetes; Boehinger: Diabetes; Biolab: Hipertensão e anticoagulante. Vínculo empregatício com a indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras, assim como se tem relação vínculo empregatício com operadoras de planos de saúde ou em auditorias médicas (incluindo meio período) durante o ano para o qual você está declarando:

  4. - Unimed Natal.

Maria Sanali Moura de Oliveira Paiva Nada a ser declarado
Marildes Luiza de Castro
  1. Declaração financeira

  2. A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - AstraZeneca: Forxiga/Insuficiência cardíaca; Servier: Acertil/Hipertensão arterial.

Milena dos Santos Barros Campos Nada a ser declarado
Olga Ferreira de Souza Nada a ser declarado
Orlando Otávio de Medeiros Nada a ser declarado
Regina Coeli Marques de Carvalho Nada a ser declarado
Sheyla Cristina Tonheiro Ferro da Silva
  1. Declaração financeira

  2. A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - Boehringer Ingelheim, Novartis Farmacêutica, AstraZeneca, Servier, Libbs.

  4. Outros relacionamentos

  5. Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  6. - Boehringer Ingelheim, Novartis Farmacêutica, Novo Nordisk, AstraZeneca.

Stéphanie Itala Rizk Nada a ser declarado
Thais de Carvalho Vieira Rodrigues
  1. Outros relacionamentos

  2. Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:

  3. - AstraZeneca.

Thaís Rocha Salim Nada a ser declarado
Viviana de Mello Guzzo Lemke Nada a ser declarado
Walkiria Samuel Avila Nada a ser declarado

Lista de Abreviaturas e Siglas
AAS Ácido Acetilsalicílico
Angio-TC Angiotomografia de Coronárias
APS Atenção Primária a Saúde
AVC Acidente Vascular Cerebral
CAC Escore de Cálcio Coronariano
CC Cardiopatia Congênita
CDI Cardiodesfibrilador Implantável
CV Cardiovascular
DA Doença de Alzheimer
DAC Doença Arterial Coronariana
DALYs Anos de vida ajustados por incapacidade (do inglês, Disability-Adjusted Life Years ) – 1 DALY representa a perda do equivalente a 1 ano de saúde completa
DAP Doença Arterial Periférica
DApC Doenças do Aparelho Circulatório
DCR Doença Cardíaca Reumática
DCV Doenças Cardiovasculares
DEAC Dissecção Espontânea da Artéria Coronária
DG Diabetes Gestacional
DHG Doença Hipertensiva da Gravidez
DIC Doença Isquêmica do Coração
DM Diabetes mellitus
DMV Doença Microvascular
DOACs Anticoagulantes de ação direta
DPP-4 Dipeptidil Peptidase-4
DRC Doença Renal Crônica
DSS Determinantes Sociais de Saúde
ECG Eletrocardiograma
EMI Espessura do Complexo Médio-Intimal
FA Fibrilação Atrial
FEVE Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo
FPR Fatores Potencializadores de Risco
FR Fatores de Risco
FRCV Fatores de Risco Cardiovasculares
GBD Do inglês: Global Burden of Disease
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HG Hipertensão Gestacional
HVE Hipertrofia Ventricular Esquerda
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IAMSSST Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supra do Segmento ST
IC Insuficiência Cardíaca
ICFEp Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada
ICFEr Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida
II Intervalo de Incerteza
IMC Índice de Massa Corporal
IMCSST Infarto do Miocárdio Com Supra de ST
INOCA Isquemia na ausência de obstrução arterial coronariana
INRA Inibidores da neprilisina/bloqueadores de angiotensina II
IRM Índice de Resistência Microvascular
LDL-c Colesterol da lipoproteína de baixa densidade
MAC Malformações do Aparelho Circulatório
MINOCA Infarto do miocárdio na ausência de obstrução arterial coronária
MSC Morte Súbita Cardíaca
NT-proBNP Fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B
OCDE Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico
OMS Organização Mundial da Saúde
PA Pressão Arterial
PE Pré-Eclâmpsia
PNS Pesquisa Nacional em Saúde
QT Quimioterápico
QV Qualidade de Vida
RCV Risco Cardiovascular
RMC Ressonância Magnética Cardíaca
RVM Revascularização Miocárdica
SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia
SCA Síndrome Coronariana Aguda
SGLT2 Do inglês: Sodium-Glucose Cotransporter-2
SLG Strain Longitudinal Global
SOP Síndrome dos Ovários Policísticos
TC Transplante Cardíaco
TE Teste Ergométrico
THM Terapia Hormonal na Menopausa
VPC Vasoespasmo Coronariano

Legendas para as tabelas de recomendação e nível de evidência:

Classe de recomendação:
I – Condições para as quais há evidências conclusivas ou, em sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz.
II – Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança, e utilidade/eficácia do procedimento.
IIA – Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova
IIB – Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor.
III – Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/ eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.
Nível de evidência:
Nível A Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados.
Nível B Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais).
Nível C Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

Sumário

Introdução 822

1. Destaques deste Posicionamento 823

2. Epidemiologia das Doenças Cardiovasculares nas Mulheres 827

2.1. Doenças do Aparelho Circulatório em Crianças e Adolescentes do Sexo Feminino no Brasil 835

3. Fatores de Risco Cardiovascular 837

3.1. Introdução 837

4. Doenças Cardiovasculares nas Mulheres 844

4.1. Doença Isquêmica do Coração 844

4.1.1. Doença Arterial Coronariana 844

4.1.2. Isquemia na Ausência de Obstrução Arterial Coronariana 846

4.1.3. Infarto do Miocárdio na Ausência de Obstrução Arterial Coronariana 846

4.1.4. Dissecção Espontânea de Artéria Coronária 846

4.1.5. Doença Microvascular 846

4.1.6. Vasoespasmo Coronariano 846

4.1.7. Trombose/Embolia Coronariana 846

4.2. Insuficiência Cardíaca 846

4.2.1. Tratamento Farmacológico e Não Farmacológico da ICFEr e ICFEp 847

4.3. Arritmias 850

4.3.1. Taquicardia Ventricular e Morte Súbita Cardíaca 850

4.3.2. Fibrilação Atrial 850

4.4. Doença Cardiovascular e Câncer 851

4.5. Acidente Vascular Cerebral 853

4.6. Doença Arterial Periférica 853

4.7. Demência 854

4.8. Doenças Valvares 856

4.8.1. Estenose Aórtica 856

4.8.2. Doença Valvar Mitral 857

4.8.3. Doença Reumática 858

4.9. Diabetes Mellitus, Pré-eclâmpsia e Doenças Hipertensivas na Gravidez 858

4.9.1. Diabetes Mellitus 858

4.9.2. Doenças Hipertensivas na Gravidez 859

4.10. Gravidez na Adolescência 859

5. Peculiaridades dos Métodos Propedêuticos nas Mulheres 863

5.1. Eletrocardiograma 864

5.2. Teste Ergométrico 864

5.3. Ultrassonografia de Carótidas 864

5.4. Ecocardiografia 864

5.5. Cintilografia Miocárdica 864

5.6. Escore de Cálcio e Angiotomografia de Coronárias 865

5.7. Ressonância Magnética Cardíaca 865

5.8. Coronariografia 865

6. Representação de Mulheres nos Estudos Clínicos sobre Fatores de Risco e Doença Cardiovascular 867

7. Medidas de Prevenção Primária nas Mulheres 869

8. Burnout, Qualidade de Vida e Espiritualidade nas Mulheres 869

8.1. Burnout 869

8.2. Qualidade de Vida 870

8.3 Espiritualidade 871

9. Implicações Cardiovasculares da COVID-19 na Gestação 872

10. Perspectivas Futuras para a Melhoria do Cuidado

Cardiovascular das Mulheres 874

Referências 875

Introdução

Entre as doenças crônicas não transmissíveis, as DCV constituem a principal causa de morte no mundo e no Brasil, que apresenta uma das mais altas taxas de mortalidade da América do Sul. 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...
As DCV respondem por um terço das mortes por todas as causas e acometem homens e mulheres em todas as faixas etárias, representando mais do que o dobro das mortes por todas as neoplasias associadas. 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...
Nas mulheres, observa-se aumento da prevalência de DCV e de morte por DCV após a menopausa, o que agrava as perspectivas em futuro próximo pelo envelhecimento e adoecimento da população feminina no Brasil.

Atualmente a DIC é responsável pela maioria das mortes em todas as unidades da federação, seguida pelas doenças cerebrovasculares. 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...
Um aspecto particular é a desigualdade de acometimento entre as regiões, no acesso tanto ao diagnóstico como ao tratamento, de acordo com as particularidades determinadas pelos indicadores sociais e econômicos, nas macrorregiões, estados e cidades de diferentes portes no Brasil. Cerca de metade da mortalidade por DCV antes dos 65 anos pode ser atribuída à pobreza e às desigualdades sociais. 22.Brant LCC, Nascimento BR, Veloso GA, Gomes CS, Polanczyk C, Oliveira GMM, et al. Burden of Cardiovascular Diseases Attributable to Risk Factors in Brazil: Data from the “Global Burden of Disease 2019” Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55(suppl 1):e0263. doi: 10.1590/0037-8682-0263-2021. Alimentação inadequada, baixa atividade física, consumo de álcool e tabagismo são outros importantes FR para as DCV em mulheres, mais prevalentes nas classes sociais menos favorecidas da população, incluindo as crianças e as adolescentes brasileiras. 33.Kassebaum N, Kyu HH, Zoeckler L, Olsen HE, Thomas K, Pinho C, et al. Child and Adolescent Health From 1990 to 2015: Findings From the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors 2015 Study. JAMA Pediatr. 2017 Jun 1;171(6):573-592. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0250.
https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2...
Assim, os programas de prevenção primária e secundária, bem como o maior acesso ao diagnóstico, nessa camada da população poderão ter impacto ainda maior na morbimortalidade por DCV.

Na maioria das vezes, as DCV podem ser prevenidas por ações de saúde pública que envolvem o controle de FR e o manejo clínico otimizado dos pacientes. A redução das DCV em mulheres no Brasil e no mundo é uma tarefa complexa, que depende de inúmeros agentes e de um esforço continuado.

A SBC, que reúne a maioria dos cardiologistas brasileiros e tem em seus quadros um terço de cardiologistas mulheres, vem desenvolvendo ações continuadas para a diminuição da morbimortalidade por DCV através do Departamento de Cardiologia da Mulher.

Desse modo, foi publicada, nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia , a “Carta das Mulheres”, 44.Oliveira GMM, Negri FEFO, Clausell NO, Moreira MDCV, Souza OF, Macedo AVS, et al. Brazilian Society of Cardiology - The Women’s Letter. Arq Bras Cardiol. 2019;112(6):713-4. doi: 10.5935/abc.20190111. que avançou em estabelecer deliberações de ações concretas para diminuir a morbimortalidade por DCV em mulheres. Dentre elas destacam-se: trabalhar coletivamente em defesa das metas globais para prevenção e controle de doenças crônicas não transmissíveis, especialmente as DCV nas brasileiras; estabelecer campanhas de prevenção cardiovascular, promovendo esforços consistentes para obter a meta de redução de 30% da taxa de mortalidade até 2030; elaborar e sugerir políticas governamentais para promover ambientes adequados para a redução da exposição ao risco, facilitando a adoção de hábitos saudáveis em ambientes escolares, de trabalho e de lazer, voltadas ao combate às DCV na mulher; atuar junto aos governos para o desenvolvimento e a aplicação de programa de prevenção cardiovascular, além da incorporação de tecnologias custo-efetivas para a redução da morbimortalidade por DCV nas mulheres; mobilizar os meios de comunicação para levar informações continuadas sobre a importância das DCV nas mulheres, seus principais FR e formas de prevenção, ampliando a divulgação para a população sobre a importância do diagnóstico precoce; fornecer o mais alto nível de educação médica continuada; promover o intercâmbio técnico-científico, cultural e social entre as cardiologistas do Brasil e do mundo; e fomentar o conhecimento científico necessário para aumentar a participação das mulheres nas ciências e nos eventos científicos das áreas de saúde e ciências afins.

Mesmo tendo em vista os enormes avanços científicos e tecnológicos já alcançados ou em perspectiva na cardiologia, precisamos modificar o paradigma de saúde e doença, com o objetivo de abordagem populacional, que viabilize o benefício de tais conquistas a toda a população. Para tanto, faz-se necessário um grande pacto entre a sociedade civil, as sociedades de especialidades, o governo e a comunidade para que seja implementada uma reforma na educação médica e na educação dos demais profissionais da saúde, paralelamente a uma ampla discussão na sociedade, contribuindo para conscientização, prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças que mais causam mortes em homens e mulheres no Brasil.

O Brasil, ao estabelecer na Constituição Federal o compromisso inalienável com a preservação da dignidade da pessoa humana, definiu a saúde como direito social, assegurando o acesso universal, integral e gratuito a todos os brasileiros.

Mesmo com as garantias constitucionais, as iniquidades em relação às mulheres persistem e ainda espreitam a sociedade brasileira. Por isso, necessário se faz, por intermédio de ações afirmativas, remarcar a necessidade de assegurar a igualdade imprescindível entre homens e mulheres, particularmente em relação à conscientização das DCV na mulher, que lamentavelmente ainda são negligenciadas no Brasil. 22.Brant LCC, Nascimento BR, Veloso GA, Gomes CS, Polanczyk C, Oliveira GMM, et al. Burden of Cardiovascular Diseases Attributable to Risk Factors in Brazil: Data from the “Global Burden of Disease 2019” Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55(suppl 1):e0263. doi: 10.1590/0037-8682-0263-2021.

Desse modo, foi proposto o “Dia Nacional de Conscientização das Doenças Cardiovasculares nas Mulheres” pelos autores da “Carta das Mulheres”, aprovado pela Lei 14.320 de 2022, sancionada pelo presidente da República e publicada no Diário Oficial da União de 1º de abril. Esse dia teve origem no Projeto de Lei 1.136/2019, de autoria da deputada federal e cardiologista Mariana Carvalho. Será comemorado no dia 14 de maio em homenagem ao nascimento da médica Bettina Ferro de Souza, que foi a primeira presidente mulher da SBC.

É fundamental promover iniciativas para aumentar o conhecimento sobre a importância da saúde cardiovascular ao longo da vida da mulher. Além disso, é fundamental compreender melhor as disparidades locais na saúde cardiovascular das mulheres para definir políticas públicas e assistência à saúde, reduzir lacunas e promover a equidade de sexo na atenção à saúde brasileira.

Nesse sentido, o Departamento de Cardiologia da Mulher da SBC apresenta seu Posicionamento sobre a Saúde Cardiovascular nas Mulheres com foco na prevenção primária. Com esse documento, pretendemos contribuir para atingir o objetivo que traçamos na “Carta das Mulheres” de exercer um papel de liderança nas políticas brasileiras para a saúde, fornecendo aos gestores uma visão geral da relevância das DCV nas mulheres. Tal visão vai permitir a eles traçar ações estratégicas para reduzir a prevalência de FR, melhorar o diagnóstico e a abordagem terapêutica, reduzindo assim os desfechos cardiovasculares, com impacto na saúde física, mental e espiritual das mulheres brasileiras.

1. Destaques deste Posicionamento

Neste capítulo 1, apresentamos os principais destaques dos capítulos 2 a 10 deste documento.

Epidemiologia das doenças cardiovasculares nas mulheres

  • Houve aumento da prevalência de DCV nos últimos 30 anos nos jovens de 15-49 anos, de ambos os sexos, bem como maior prevalência porcentual das DCV nas mulheres em relação aos homens até o ano de 2011, a partir do qual, a prevalência de DCV nos homens foi proporcionalmente maior. 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
    http:// ghdx.hea...

  • As DCV são a principal causa de morte em adultos de ambos os sexos, representadas nesse segmento etário principalmente pela DIC e pela doença cerebrovascular. A DIC foi responsável por porcentual de óbitos similares em mulheres e homens, enquanto o porcentual dos óbitos por AVC foi maior em mulheres do que em homens. 55.Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2021. Arq Bras Cardiol. 2022;118(1):115-373. doi: 10.36660/abc.20211012.

  • Nas demais faixas etárias, do nascimento ao início da vida adulta, as malformações cardíacas, as complicações cardíacas da febre reumática e as cardiomiopatias, dentre outras, têm papel importante na mortalidade da população em ambos os sexos. 66.Salim TR, Andrade TM, Klein CH, Oliveira GMM. Inequalities in Mortality Rates from Malformations of Circulatory System Between Brazilian Macroregions in Individuals Younger Than 20 Years. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1164-73. doi: 10.36660/abc.20190351.

  • Entre os FR tradicionais, o excesso de peso, a obesidade e o diabetes mellitus foram mais frequentes nas mulheres. Cabe ressaltar também que a prevalência de HAS autorreferida no Brasil foi maior no sexo feminino do que no masculino.

Fatores de risco cardiovascular nas mulheres

  • O reconhecimento dos FR da mulher, quer específicos, mais prevalentes ou similares aos dos homens, assim como o conhecimento do risco de 10 anos para DCV aterosclerótica, é um passo fundamental na estratificação de risco das DCV no sexo feminino. 22.Brant LCC, Nascimento BR, Veloso GA, Gomes CS, Polanczyk C, Oliveira GMM, et al. Burden of Cardiovascular Diseases Attributable to Risk Factors in Brazil: Data from the “Global Burden of Disease 2019” Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55(suppl 1):e0263. doi: 10.1590/0037-8682-0263-2021.

  • Nas mulheres, os FR tradicionais para DCV mais impactantes incluem: diabetes mellitus, HAS, dislipidemia, tabagismo, obesidade e sedentarismo.

  • A prevalência dos FR tradicionais citados vem aumentando mesmo em mulheres mais jovens e, quando associados a FR específicos do sexo, contribuem para o aumento da morbimortalidade; em geral, porém, não são considerados na estratificação de RCV. 77.Oliveira GMM, Wenger NK. Special Considerations in the Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Arq Bras Cardiol. 2022;118(2):374-77. doi: 10.36660/abc.20220028. , 88.Agarwala A, Michos ED, Samad Z, Ballantyne CM, Virani SS. The Use of Sex-Specific Factors in the Assessment of Women’s Cardiovascular Risk. Circulation. 2020;141(7):592-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043429.

  • Fatores de risco específicos do sexo, como síndrome dos ovários policísticos, uso de contraceptivo hormonal, doença hipertensiva da gravidez, eventos adversos da gravidez, THM, riscos agregados às doenças inflamatórias e autoimunes (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico) e distúrbios depressivos são considerados FPR. 88.Agarwala A, Michos ED, Samad Z, Ballantyne CM, Virani SS. The Use of Sex-Specific Factors in the Assessment of Women’s Cardiovascular Risk. Circulation. 2020;141(7):592-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043429.

  • Na avaliação de RCV nas mulheres, devem-se considerar, além dos estratificadores de risco, os agravantes de risco associados com diabetes mellitus, os FPR e os FR inerentes ao sexo, a fim de instituir mudança do estilo de vida e recomendar medidas de prevenção primária das DCV, com o objetivo de identificar e tratar mais precocemente um maior número de mulheres em risco. 77.Oliveira GMM, Wenger NK. Special Considerations in the Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Arq Bras Cardiol. 2022;118(2):374-77. doi: 10.36660/abc.20220028. , 88.Agarwala A, Michos ED, Samad Z, Ballantyne CM, Virani SS. The Use of Sex-Specific Factors in the Assessment of Women’s Cardiovascular Risk. Circulation. 2020;141(7):592-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043429.

Doenças cardiovasculares nas mulheres

1 – Doença isquêmica do coração

  • Atualmente são bem definidos mecanismos adicionais de isquemia coronariana, sendo mais apropriado falar em DIC por se referir às diversas afecções coronárias geradoras de isquemia, como o infarto do miocárdio na ausência de obstrução arterial coronária, isquemia coronária não obstrutiva, dissecção espontânea da artéria coronária, doença microvascular, vasoespasmo coronariano e embolia/trombose coronariana. Nas mulheres, muitos dos mecanismos fisiopatológicos de DIC estão relacionados a uma ou mais dessas afecções, que podem estar presentes mesmo nas mais jovens e gestantes.

2 – Insuficiência cardíaca

  • Em relação à fisiopatologia da IC, devido às respostas hormonais, as mulheres mostram diferenças quanto a epidemiologia, apresentação clínica, desfechos e tratamento da doença. 99.Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367. , 1010.Eisenberg E, Di Palo KE, Piña IL. Sex differences in heart failure. Clin Cardiol. 2018; 41:211–216. https://doi.org/10.1002/clc.22917
    https://doi.org/10.1002/clc.22917...
    Existem fenótipos de IC mais prevalentes em mulheres, como a síndrome de Takotsubo, e específicos, como a cardiomiopatia periparto. Porém, tanto na IC crônica quanto na aguda, ensaios clínicos/registros voltados especialmente para mulheres são escassos e as evidências são provenientes de subanálise de grandes estudos em que as mulheres estão sub-representadas. Registros prospectivos multicêntricos poderiam trazer evidências mais precisas na população feminina, com o envolvimento de maior número de mulheres tanto na IC com fração de ejeção reduzida, quanto na IC com fração de ejeção preservada.

3 – Arritmias

  • As mulheres têm mais taquicardia sinusal e taquicardia por reentrada nodal, sendo que a gravidez aumenta o risco de taquicardias supraventriculares. 1111.Avila WS, Alexandre ERG, Castro ML, Lucena AJG, Marques-Santos C, Freire CMV, et al. Brazilian Cardiology Society Statement for Management of Pregnancy and Family Planning in Women with Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):849-942. doi: 10.36660/abc.20200406.

  • Na síndrome do QT longo tipo 2, é conhecido um maior risco de morte súbita entre as mulheres e um maior risco de pró-arritmia. No puerpério, o QT longo aumenta o risco de torsades de pointes. 1212.Davis MB, Arendt K, Bello NA, Brown H, Briller J, Epps K, et al. Team-Based Care of Women With Cardiovascular Disease From Pre-Conception Through Pregnancy and Postpartum: JACC Focus Seminar 1/5. J Am Coll Cardiol. 2021;77(14):1763-77. doi: 10.1016/j.jacc.2021.02.033.

  • Nas mulheres, a morte súbita de etiologia cardíaca ocorre mais por causas não isquêmicas, sendo os homens mais reanimados e tratados com desfibrilador. O implante de cardiodesfibrilador implantável, como prevenção tanto primária quanto secundária, é mais comum nos homens, porém o risco de complicações relacionadas ao procedimento é maior nas mulheres. 1313.Russo AM, Daugherty SL, Masoudi FA, Wang Y, Curtis J, Lampert R. Gender and Outcomes After Primary Prevention Implantable Cardioverter-defibrillator Implantation: Findings from the National Cardiovascular Data Registry (NCDR). Am Heart J. 2015;170(2):330-8. doi: 10.1016/j.ahj.2015.02.025.

  • Embora a incidência de FA seja maior nos homens, as mulheres mais idosas têm mais FA, mais sintomas e pior qualidade de vida. A HAS e a obesidade são fortes preditores de risco de FA nas mulheres. Elas mais frequentemente apresentam FA paroxística, AVC, tromboembolismo, IC e hospitalizações, além de maior CHA 2 DS 2 -VASc e maior risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas. 1414.Piccini JP, Simon DN, Steinberg BA, Thomas L, Allen LA, Fonarow GC, et al. Differences in Clinical and Functional Outcomes of Atrial Fibrillation in Women and Men: Two-Year Results From the ORBIT-AF Registry. JAMA Cardiol. 2016;1(3):282-91. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0529. , 1515.Volgman AS, Benjamin EJ, Curtis AB, Fang MC, Lindley KJ, Naccarelli GV, et al. Women and Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021;32(10):2793-807. doi: 10.1111/jce.14838.

4 – Doença cardiovascular e câncer

  • A cardiotoxicidade é um desafio no tratamento dos cânceres na mulher, especialmente o de mama, por ser um dos mais frequentes e por levar à incidência aumentada de eventos cardiovasculares e de mortalidade cardiovascular e por todas as causas em comparação a mulheres sem neoplasia. Os riscos variam de acordo com o tratamento do câncer. Esse pode agredir o sistema cardiovascular levando a disfunção ventricular, desde assintomática e reversível até IC sintomática e irreversível, síndrome coronariana aguda, pericardite, miocardite, arritmias ventriculares, HAS, doença vascular periférica, entre outras. Variantes genéticas são fatores relacionados ao risco de cardiomiopatia, explicando porque pacientes com o mesmo perfil desenvolvem cardiotoxicidade e outras não.

  • A análise dos FR cardiovasculares antes, durante e após o diagnóstico e o tratamento oncológico, a intervenção nos FR modificáveis de forma efetiva, além do diagnóstico e do tratamento precoces de cardiotoxicidade dos quimioterápicos irão impactar o prognóstico dessas pacientes.

5 – AVC, doença arterial periférica e demência

  • Pesquisas futuras voltadas para o reconhecimento dos FR de AVC específicos do sexo feminino e uma pontuação para identificação desse grupo de maior risco são urgentemente necessárias para elaborar estratégias de prevenção do AVC nas mulheres.

  • A doença arterial periférica tem correlação com DIC e, na sua vigência, o tratamento dos FR tradicionais é medida preventiva em ambos os sexos. O reconhecimento de FR específicos da mulher, como gravidez e suas complicações, ou de fatores predominantemente femininos pode permitir uma adequada estratificação de risco e a adoção de medidas de prevenção precoces.

  • As mulheres parecem ter maior risco de desenvolver demência e alterações de memória relacionadas à idade do que os homens. Apesar de existirem estudos mostrando que o estrogênio tem papel importante na função cognitiva em mulheres, a THM não demonstrou efeito benéfico em reduzir essas alterações, mesmo em mulheres mais jovens. 1616.Greendale GA, Karlamangla AS, Maki PM. The Menopause Transition and Cognition. JAMA. 2020;323(15):1495-6. doi: 10.1001/jama.2020.1757.

  • Em pacientes com menos de 55 anos, independentemente do sexo, as principais causas de alterações cognitivas e demência são doença de Alzheimer, demência vascular, demência frontoparietal e demência relacionada ao alcoolismo.

  • Existem FR vasculares relacionados a demência precoce, como AVC, ataque isquêmico transitório, doença renal, DCV, HAS, alcoolismo crônico e intoxicação por drogas. O controle de FR cardiovascular tem importante papel na prevenção de doenças demenciais e cognitivas, principalmente em mulheres mais jovens.

6 – Doenças valvares

  • O seguimento das mulheres portadoras de estenose aórtica ou doença valvar mitral exige cuidadoso e contínuo julgamento sobre o melhor modelo de tratamento. As decisões quanto à conduta clínica ou intervencionista dependem do diagnóstico anatômico e funcional da doença e da cuidadosa avaliação da paciente.

  • Quando comparadas aos homens, considerando o mesmo grau de calcificação valvar, as mulheres apresentam uma tendência a maior gravidade da estenose aórtica em razão da fibrose do aparelho valvar, que é mais pronunciada do que a calcificação. Apresentam também perfis distintos relacionados à apresentação clínica, à resposta ao tratamento e aos resultados após intervenção valvar. 1717.Simard L, Côté N, Dagenais F, Mathieu P, Couture C, Trahan S, et al. Sex-Related Discordance Between Aortic Valve Calcification and Hemodynamic Severity of Aortic Stenosis: Is Valvular Fibrosis the Explanation? Circ Res. 2017;120(4):681-91. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309306.

  • Nas substituições valvares aórticas transcateter, mulheres são mais idosas e apresentam melhor função ventricular esquerda e menor prevalência de doença arterial coronariana; contudo, apresentam comorbidades, como diabetes mellitus e FA. Características anatômicas do sexo feminino, tais como menor distância entre os óstios coronarianos e o anel valvar e maior prevalência de calcificação valvar e da aorta, são responsáveis pela maior incidência de obstrução coronariana durante o procedimento. O menor diâmetro dos vasos periféricos também causa maiores complicações vasculares e sangramento. 1818.Onorati F, D’Errigo P, Barbanti M, Rosato S, Covello RD, Maraschini A, et al. Different Impact of Sex on Baseline Characteristics and Major Periprocedural Outcomes of Transcatheter and Surgical Aortic Valve Interventions: Results of the Multicenter Italian OBSERVANT Registry. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(5):1529-39. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.05.039.

  • Dentre as medidas preventivas nas doenças valvares, destacam-se a prevenção primária e secundária da doença reumática e a profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa, notadamente no parto. A doença valvar nas mulheres tem características peculiares com impacto significativo nos resultados do tratamento e prognóstico da doença.

  • As indicações de profilaxia de endocardite infecciosa na gravidez são: mulheres portadoras de valvopatia reumática, próteses valvares, cardiopatia congênita cianogênica e passado de endocardite infecciosa.

7 – Diabetes mellitus, pré-eclâmpsia e doenças hipertensivas na gravidez

  • Diabetes gestacional está associada a complicações materno-fetais, tais como PE, prematuridade e morte perinatal. Mudança de estilo de vida, como atividade física regular na gravidez, na ausência de contraindicações obstétricas ou cardiovasculares, reduz os riscos dessas complicações de forma substancial. 1919.Brasil. Ministério da Saúde. Cuidados Obstétricos em Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2021.

  • A hipertensão na gravidez como FR para DCV no futuro está bem embasada na literatura; mulheres primigestas que desenvolveram HG tiveram maior risco de DCV no futuro, notadamente após a menopausa. Portanto, a melhor recomendação é iniciar a prevenção da PE e outras formas de HG antes da gravidez, incluindo peso corporal adequado, dieta saudável e orientada, além de exercícios físicos regulares. Nas mulheres de alto risco, o uso do ácido acetilsalicílico no primeiro trimestre e a reposição de cálcio nas gestantes com baixa ingesta diária devem ser indicados. 2020.Lo CCW, Lo ACQ, Leow SH, Fisher G, Corker B, Batho O, et al. Future Cardiovascular Disease Risk for Women With Gestational Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2020;9(13):e013991. doi: 10.1161/JAHA.119.013991.

8 – Gravidez na adolescência

  • A gravidez na adolescência aumenta complicações maternas, fetais e neonatais, além de agravar problemas socioeconômicos previamente existentes e influenciar o futuro de gerações, devendo assim, ser abordada de forma eficiente e contínua em todos os níveis socioeconômicos de nossa sociedade.

  • Um dos mais importantes fatores de prevenção da gravidez na adolescência é a educação sobre a sexualidade e a saúde reprodutiva, apoiada em evidências científicas e em programas de promoção à saúde. 2121.Castro DMF, Katz R. Espaço Livre de Orientação em Saúde e Sexualidade, ELOSS e programa de orientação em sexualidade e prevenção de DST/ AIDS. Adolesc. Saúde 2015:12(supl 1):23-31. A instrução deve ser direcionada a aspectos biológicos, respeito recíproco, atividades sexuais com responsabilidade e uso de métodos contraceptivos seguros e eficazes na prevenção da gravidez e na proteção contra infecções sexualmente transmissíveis. 2222.Vale FBC, Mendes GDV. Peculiaridades da Gravidez e Pré Natal na Adolescência. In Ginecologia e Obstetrícia na Infância e Adolescência. Rio de Janeiro: Medbook; 2018.

  • Adolescentes que são orientados por provedores determinados a enfrentar temas difíceis, como prevenção da gravidez e contracepção, estão mais engajados em seu bem-estar. A orientação qualificada e bem feita sobre a sexualidade na adolescência é um investimento para um futuro com mais saúde, proveito e autoestima.

Peculiaridades dos métodos propedêuticos nas mulheres

  • O eletrocardiograma nas mulheres difere em relação à magnitude dos sinais elétricos, com menor amplitude do QRS, do ponto J e da onda T e maior intervalo QT corrigido. A inversão da onda T anterior, isso é, além de V1, ocorre em cerca de 2,3% da população e é mais comum em mulheres, independentemente do status de atividade física. É um padrão benigno desde que ocorra em assintomáticas e de baixo risco, pois estudos com RMC sugerem que possa refletir um deslocamento lateral do ventrículo direito. 2323.Malhotra A, Dhutia H, Gati S, Yeo TJ, Dores H, Bastiaenen R, et al. Anterior T-Wave Inversion in Young White Athletes and Nonathletes: Prevalence and Significance. J Am Coll Cardiol. 2017;69(1):1-9. doi: 10.1016/j.jacc.2016.10.044. Alterações eletrocardiográficas são observadas em 45% das portadoras de implantes mamários: inversão de ondas T, depressão do segmento ST inferolateral, baixa progressão de R de V1-V4, intervalo QT prolongado e hipertrofia ventricular esquerda, podendo assim levar a interpretações enganosas. 2424.Bun SS, Taghji P, Errahmouni A, Laţcu DG, Al Amoura A, Enache B, et al. Electrocardiographic Modifications Induced by Breast Implants. Clin Cardiol. 2019;42(5):542-5. doi: 10.1002/clc.23174.

  • No TE, as mulheres mostram mais depressão do segmento ST de caráter falso-positivo e a acurácia varia com a probabilidade pré-teste de DIC. Nas mulheres, a associação de cintilografia miocárdica de estresse ao TE tem melhor acurácia diagnóstica do que o TE isoladamente. Essa associação tem excelente valor preditivo negativo em mulheres de risco pré-teste intermediário/alto. 2525.Mieres JH, Gulati M, Merz NB, Berman DS, Gerber TC, Hayes SN, et al. Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women with Suspected Ischemic Heart Disease: a Consensus Statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130(4):350-79. doi: 10.1161/CIR.0000000000000061.

  • A medida da espessura médio-intimal para a reclassificação de risco pode ser utilizada em mulheres com pelo menos dois FR cardiovascular. 33.Kassebaum N, Kyu HH, Zoeckler L, Olsen HE, Thomas K, Pinho C, et al. Child and Adolescent Health From 1990 to 2015: Findings From the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors 2015 Study. JAMA Pediatr. 2017 Jun 1;171(6):573-592. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0250.
    https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2...
    , 44.Oliveira GMM, Negri FEFO, Clausell NO, Moreira MDCV, Souza OF, Macedo AVS, et al. Brazilian Society of Cardiology - The Women’s Letter. Arq Bras Cardiol. 2019;112(6):713-4. doi: 10.5935/abc.20190111. A presença de placa como fator agravante para estratificação de risco pode ser usada em mulheres com risco intermediário. 2626.Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204.
    https://doi.org/10.5935/abc.20190204...

  • Mulheres com escore de cálcio maior que zero e calcificação arterial mamária têm risco de eventos isquêmicos maior do que homens. A angiotomografia coronariana evidencia o padrão não obstrutivo de coronárias, que é mais prevalente em mulheres. 2626.Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204.
    https://doi.org/10.5935/abc.20190204...
    , 2727.Kondos GT, Hoff JA, Sevrukov A, Daviglus ML, Garside DB, Devries SS, et al. Electron-beam Tomography Coronary Artery Calcium and Cardiac Events: A 37-month Follow-up of 5635 Initially Asymptomatic Low- to Intermediate-risk Adults. Circulation. 2003;107(20):2571-6. doi: 10.1161/01.CIR.0000068341.61180.55.

  • Coronárias normais na coronariografia são mais comuns em mulheres. O risco de complicações vasculares da coronariografia é maior entre as mulheres, que apresentam maior tendência para desenvolver lesão renal aguda após contraste. 2828.Anand SS, Xie CC, Mehta S, Franzosi MG, Joyner C, Chrolavicius S, et al. Differences in the Management and Prognosis of Women and Men who Suffer from Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2005 Nov 15;46(10):1845-51. doi: 10.1016/j.jacc.2005.05.091.

  • A RMC é excelente opção para as mulheres, especialmente em idade fértil, em gestantes e naquelas em tratamento de câncer de mama. Além disso, pode evidenciar alterações perfusionais e/ou miocárdicas, auxiliando no diagnóstico diferencial da dor torácica e sendo particularmente útil na abordagem da DIC em mulheres.

Representação das mulheres nos estudos clínicos sobre fatores de risco e doença cardiovascular

  • A DCV é a maior causa de morte no mundo e cada vez mais reconhecida como tendo características específicas em relação ao sexo quanto aos processos de adoecer, manifestações clínicas e resultados dos tratamentos. A identificação de diferenças na expressão da DCV em homens e mulheres determina, portanto, que as mulheres devam ser igualmente representadas em ensaios clínicos cardiovasculares.

  • Apesar do aumento da representação das mulheres nos estudos clínicos mais recentes, isso não ocorreu em todas as áreas de investigação da DCV. As mulheres permanecem em minoria nos estudos de arritmias, doença arterial coronariana aguda e crônica e IC, em especial naqueles que envolvem intervenções com o uso de dispositivos implantáveis e procedimentos de alta complexidade.

  • A identificação das barreiras a serem transpostas, para que se obtenha equidade no cenário da representação dos sujeitos nos estudos clínicos, oferece inúmeras oportunidades para que a sua resolução permita a equidade na seleção e manutenção das mulheres como sujeitos de estudos clínicos sobre DCV e seus FR.

  • Essa equidade é necessária para o acurado conhecimento da expressão da DCV e seus FR nas mulheres, bem como do impacto do tratamento no prognóstico cardiovascular das mulheres.

Medidas de prevenção primária nas mulheres

  • A APS é geralmente o primeiro contato da mulher com o setor saúde e ocorre de forma eletiva ou por busca ativa dos agentes comunitários de saúde. As equipes de APS devem contemplar todo o curso de vida das mulheres, com ações voltadas para a promoção da saúde integral, com ênfase no bem-estar físico, mental e espiritual.

  • Ao longo do tempo, observou-se uma descentralização dos serviços públicos iniciada pelo Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher e consolidada pela Política de Atenção à Saúde da Mulher. A garantia do acesso das mulheres a todos os níveis de atenção à saúde e a integração das ações e dos serviços permanecem como desafio, assim como o planejamento local e o monitoramento dos indicadores para promover a redução de agravos e de óbitos evitáveis.

  • Faz-se necessária uma mudança de paradigma nas políticas públicas voltadas para a saúde integral das mulheres, especialmente quando consideramos que as DCV são a principal causa de morte das mulheres, na maior parte de seu ciclo de vida.

Burnout , qualidade de vida e espiritualidade nas mulheres

  • Burnout associa-se positivamente com o consumo de bebidas alcoólicas, distúrbios do sono, depressão, sedentarismo, obesidade e dores musculoesqueléticas, sendo um preditor significativo de hipercolesterolemia e diabetes tipo 2, relacionando-se com maior incidência de DIC e hospitalizações por DCV. 2929.Salvagioni DAJ, Melanda FN, Mesas AE, González AD, Gabani FL, Andrade SM. Physical, Psychological and Occupational Consequences of Job burnout: A Systematic Review of Prospective Studies. PLoS One. 2017;12(10):e0185781. doi: 10.1371/journal.pone.0185781.

  • As condições de trabalho têm impacto conhecido na saúde dos trabalhadores e as mulheres, por estarem mais inseridas no mercado de trabalho e sobrecarregadas com atividade laboral dupla, apresentam altas taxas de burnout .

  • O curso de vida das mulheres é permeado por experiências de perda, estresse, ansiedade e medo, que aumentam a vulnerabilidade psicológica e facilitam o aparecimento de sintomas de ansiedade-depressão. Entretanto, resiliência, espiritualidade e crenças pessoais parecem desempenhar um papel mediador em algumas dessas variáveis psicológicas, associando-se com melhor qualidade de vida e menor frequência de DCV nas mulheres.

Implicações cardiovasculares da COVID-19 na gestação

  • A gravidade da infecção por SARS-CoV-2 é maior em mulheres grávidas em comparação com não grávidas, com admissão em unidades de terapia intensiva, uso de ventilação mecânica e aumento da mortalidade e morbidade, incluindo infarto do miocárdio, eventos tromboembólicos venosos e outros eventos trombóticos, PE, trabalho de parto e parto prematuros. 3030.Hudak ML. Consequences of the SARS-CoV-2 Pandemic in the Perinatal Period. Curr Opin Pediatr. 2021 Apr 1;33(2):181-7. doi: 10.1097/MOP.0000000000001004. Além disso, a COVID-19 foi associada a uma taxa mais alta (e proporções combinadas) de parto prematuro, PE, cesariana e morte perinatal. 3131.Di Mascio D, Khalil A, Saccone G, Rizzo G, Buca D, Liberati M, et al. Outcome of Coronavirus Spectrum Infections (SARS, MERS, COVID-19) During Pregnancy: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(2):100107. doi: 10.1016/j.ajogmf.2020.100107.

  • O manejo das complicações cardíacas na gravidez deve envolver o acompanhamento multidisciplinar com cardiologista, obstetra e neonatologista.

  • A infecção por SARS-CoV-2 na gravidez é importante no diagnóstico diferencial com outras complicações, como dissecção coronariana e cardiomiopatia periparto. 3232.D’Souza R, Malhamé I, Teshler L, Acharya G, Hunt BJ, McLintock C. A Critical Review of the Pathophysiology of Thrombotic Complications and Clinical Practice Recommendations for Thromboprophylaxis in Pregnant Patients with COVID-19. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99(9):1110-20. doi: 10.1111/aogs.13962.

  • O início e a duração da anticoagulação profilática na gravidez associada com infecção por SARS-CoV-2 devem considerar a gravidade da doença, a necessidade de internação, a relação temporal entre a ocorrência da doença e o momento do parto e o risco pró-trombótico conferido pelas comorbidades adicionais. 3131.Di Mascio D, Khalil A, Saccone G, Rizzo G, Buca D, Liberati M, et al. Outcome of Coronavirus Spectrum Infections (SARS, MERS, COVID-19) During Pregnancy: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(2):100107. doi: 10.1016/j.ajogmf.2020.100107.

  • Nessa população, deve-se reforçar a vacinação, principal forma de prevenção de complicações relacionadas à COVID-19. As medidas de prevenção, como uso de máscara, higiene das mãos e evitar aglomeração, devem ser mantidas.

Perspectivas futuras para a melhoria do cuidado cardiovascular das mulheres

  • As taxas de mortalidade por DCV nas mulheres permanecem elevadas e estagnadas na maioria das regiões do mundo, com pequena ou nenhuma redução nos últimos anos. O RCV na mulher ainda é subestimado pela população em geral e, em especial, pelas próprias mulheres e pelos profissionais de saúde. A não implementação das diretrizes de prevenção de DCV em mulheres retarda o diagnóstico de várias DCV, em especial da cardiopatia isquêmica, que é frequentemente negligenciada nas mulheres. 3333.Arora S, Stouffer GA, Kucharska-Newton AM, Qamar A, Vaduganathan M, Pandey A, et al. Twenty Year Trends and Sex Differences in Young Adults Hospitalized With Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2019;139(8):1047-56. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037137.

  • A compreensão clara das disparidades de sexo e de gênero na mortalidade prematura por DCV é essencial para o desenvolvimento de ações preventivas e de controle dessas doenças. A falta de estudos clínicos robustos e a sub-representação do sexo feminino nos ensaios clínicos contribuem para o escasso conhecimento sobre as DCV nas mulheres. 3434.Jin X, Chandramouli C, Allocco B, Gong E, Lam CSP, Yan LL. Women’s Participation in Cardiovascular Clinical Trials From 2010 to 2017. Circulation. 2020;141(7):540-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043594. É mandatório investir em mais pesquisas sobre o papel dos hormônios sexuais no RCV global feminino.

  • Reduzir a carga de DCV em mulheres até 2030 é uma meta ambiciosa, porém um imperativo, especialmente porque, em grande parte, os FR cardiovasculares podem ser modificados e mitigados.

2. Epidemiologia das Doenças Cardiovasculares nas Mulheres

A prevalência de DCV, segundo o Estudo GBD 2019, foi de 6,1% da população em 2019, 12.946.932 (II 95%, 11.899.752 – 13.617.524) indivíduos, sendo 51% do sexo masculino. Os homens apresentaram maior taxa de prevalência padronizada por idade do que as mulheres em 2019 ( Figura 2.1 ). Entre 1990 e 2019, houve redução da taxa de prevalência de 8,7% nos homens, que foi menor do que a das mulheres, 12,8%. Houve aumento da prevalência de DCV nesse período nos jovens de 15-49 anos de ambos os sexos, bem como maior prevalência das DCV nas mulheres até o ano de 2011, a partir do qual a prevalência das DCV nos homens foi maior ( Tabela 2.1 e Figura 2.2 ). 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...
, 55.Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2021. Arq Bras Cardiol. 2022;118(1):115-373. doi: 10.36660/abc.20211012.

Figura 2.1
Taxas de prevalência de doença cardiovascular padronizadas por idade, por 100 mil habitantes, por sexo, Brasil, 1990-2019.

Tabela 2.1
Número de casos e taxas de prevalência, incidência, mortes e DALYs de doença cardiovascular padronizadas por idade nas mulheres, por 100 mil habitantes, e variação percentual das taxas, por grupo etário, no Brasil, em 1990 e 2019.

Figura 2.2
Prevalência de doença cardiovascular, por sexo, no Brasil, 1990-2019.

Em 2019, no Brasil, as taxas de incidência de DIC, principalmente infarto do miocárdio, padronizadas por idade foram 78 e 148 por 100 mil habitantes em mulheres e homens, respectivamente. Em relação à DIC crônica (infarto do miocárdio prévio, angina estável ou IC isquêmica), as taxas de prevalência padronizadas por idade foram 1.046 e 2.534 por 100 mil em mulheres e homens, respectivamente ( Tabela 2.1 ).

Na análise dos dados do GBD 2019, observa-se redução na taxa de mortalidade por DCV padronizada por idade para mulheres. No início do período, em 1990, existia acentuada diferença entre as regiões geográficas brasileiras, com redução da diferença das taxas de mortalidade ao final do período. Tal fato pode ser explicado por uma redução mais pronunciada no Sudeste e Sul, regiões que concentram as maiores populações e renda, e mais modesta no Norte e Nordeste ( Figuras 2.3 e 2.4 ). 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...
, 55.Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2021. Arq Bras Cardiol. 2022;118(1):115-373. doi: 10.36660/abc.20211012.

Figura 2.3
Mortalidade proporcional por doença cardiovascular, por sexo, Brasil, 1990-2019.

Figura 2.4
Taxas de mortalidade por doença cardiovascular padronizadas por idade, por 100 mil habitantes, nas mulheres, no Brasil e suas regiões, 1990-2019.

As DCV são a principal causa de morte no Brasil, em mulheres e homens, tendo diminuído 50,6% entre 1990 e 2019 ( Tabela 2.1 ). Embora as taxas de mortalidade padronizadas por idade fossem maiores nos homens em todo o período, a redução porcentual foi similar para ambos os sexos, 48% para homens e 52% para mulheres. A mortalidade proporcional por DCV foi maior nas mulheres durante todo o período de 1990 a 2019 ( Figura 2.3 ). 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...
, 55.Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2021. Arq Bras Cardiol. 2022;118(1):115-373. doi: 10.36660/abc.20211012.

De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2019, entre as DCV, a DIC foi a primeira causa de morte no Brasil, seguida pelo AVC. A DIC foi responsável por 12,03% e 12,2% dos óbitos em mulheres e homens, respectivamente, e o porcentual dos óbitos por AVC foi maior em mulheres do que em homens, 10,39% e 8,41%, respectivamente. Os DALYs estimados por DIC foram 1.276,6 (1.165,2;1.359) e 2.179,4 (2.054,4;2.296,3) e por AVC foram 1.235,6 (1.133,8;1.322,5) e 1.410,1 (1.323,5;1.487,9) em mulheres e homens, respectivamente ( Figuras 2.5 e 2.6 ). 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...
, 55.Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2021. Arq Bras Cardiol. 2022;118(1):115-373. doi: 10.36660/abc.20211012.

Figura 2.5
Mortalidade proporcional por doença cardiovascular nas mulheres (A) e nos homens (B), por faixa etária, no Brasil, 2019.

Figura 2.6
DALYs (%) por doença cardiovascular nas mulheres (A) e nos homens (B), por faixa etária, no Brasil, 2019.

A prevalência de FA e flutter atrial foi maior nos homens em 2019 do que nas mulheres, mas as mulheres apresentaram maior taxa de mortalidade e DALYs padronizada por idade em 2019. A FA ocorre associada com a DCR avançada, especialmente a estenose mitral, mais frequente em mulheres, na razão de 3 para 2.

A prevalência padronizada por idade de DCR apresentou discreto aumento de 2,1%, sendo mais alta nas mulheres (3,5%). No entanto, houve redução das taxas de mortalidade padronizadas por idade atribuíveis à DCR e a redução porcentual foi similar em ambos os sexos nos últimos 30 anos ( Figuras 2.5 e 2.6 ). Também as mulheres apresentaram maior mortalidade proporcional por estenose aórtica no Brasil em 2019. Observam-se ainda taxas decrescentes de DALYs entre 1990 e 2019, que foram similares para homens e mulheres ( Figuras 2.5 e 2.6 ). 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...
, 55.Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2021. Arq Bras Cardiol. 2022;118(1):115-373. doi: 10.36660/abc.20211012.

Segundo dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade do Ministério da Saúde, 1.185.120 óbitos ocorridos entre 1980 e 2018 tiveram a IC listada como sua causa básica (49,3% [584.155] em homens). 3535.Santos SC, Villela PB, Oliveira GMM. Mortality Due to Heart Failure and Socioeconomic Development in Brazil between 1980 and 2018. Arq Bras Cardiol. 2021;117(5):944-51. doi: 10.36660/abc.20200902. As razões entre as taxas brutas de mortalidade por IC em ambos os sexos, por grupo etário e região geográfica são mostradas na Tabela 2.2 . Observamos razões maiores ou iguais a 1 em quase todo o período, faixas etárias e regiões geográficas, mostrando maior mortalidade nos homens, exceto nas regiões Norte (1985-1989), Nordeste (1980-1984) e Sul na faixa etária de 60 anos e mais, onde a mortalidade das mulheres foi maior. 3535.Santos SC, Villela PB, Oliveira GMM. Mortality Due to Heart Failure and Socioeconomic Development in Brazil between 1980 and 2018. Arq Bras Cardiol. 2021;117(5):944-51. doi: 10.36660/abc.20200902. , 3636.Brasil. Ministério da Saúde. Datasus: Informações de Saúde, Morbidade e Informações Epidemiológicas. c2022 [cited 2022 Apr]. Available from: htp:// www.datasus.gov.br .
www.datasus.gov.br...

Tabela 2.2
Razão entre as taxas brutas de mortalidade nos sexos masculino e feminino, em grupos etários, em períodos de 5 anos, por região geográfica.

Entre os FR para DCV em brasileiras, destacam-se HAS, riscos dietéticos, obesidade, aumento do colesterol sérico e glicemia de jejum elevada ( Figura 2.7 ). 77.Oliveira GMM, Wenger NK. Special Considerations in the Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Arq Bras Cardiol. 2022;118(2):374-77. doi: 10.36660/abc.20220028. O FR que mais aumentou no Brasil, de 1990 a 2019, foi o IMC elevado. 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...
, 77.Oliveira GMM, Wenger NK. Special Considerations in the Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Arq Bras Cardiol. 2022;118(2):374-77. doi: 10.36660/abc.20220028. Os FR específicos nas mulheres com AVC incluem gravidez, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, uso de contracepção oral, uso de hormônios na menopausa e alterações no estado hormonal. 77.Oliveira GMM, Wenger NK. Special Considerations in the Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Arq Bras Cardiol. 2022;118(2):374-77. doi: 10.36660/abc.20220028.

Figura 2.7
Ranking de taxas de mortalidade e de DALYs por doenças cardiovasculares atribuíveis a fatores de risco padronizadas por idade, em 2019, no Brasil, para mulheres (A) e homens (B). DALYs: anos de vida ajustados por incapacidade; DCV: doença cardiovascular; GBD: Global Burden of Disease; LDL: lipoproteína de baixa densidade.

A prevalência de HAS autorreferida no Brasil em 2019 foi de 23,9%, maior no sexo feminino do que no masculino (26,4% versus 21,1%, respectivamente). 3737.Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde: 2019: Informações Sobre Domicílios, Acesso e Utilização dos Serviços de Saúde – Brasil, Grandes Regiões e Unidades da Federação. Brasília: IBGE; 2020. A mortalidade cardiovascular atribuída à HAS foi maior nas mulheres de 65 a 79 anos e nos homens de 50 a 79 anos. 55.Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2021. Arq Bras Cardiol. 2022;118(1):115-373. doi: 10.36660/abc.20211012. Os riscos alimentares foram o segundo FR mais importante para DCV em 2019, respondendo por 5,0% e 5,7% das mortes por DIC e 2,6% e 2,4% das mortes por AVC em mulheres e homens, respectivamente. 22.Brant LCC, Nascimento BR, Veloso GA, Gomes CS, Polanczyk C, Oliveira GMM, et al. Burden of Cardiovascular Diseases Attributable to Risk Factors in Brazil: Data from the “Global Burden of Disease 2019” Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55(suppl 1):e0263. doi: 10.1590/0037-8682-0263-2021. A inatividade física, outro FR comportamental, aumentou de 1990 a 2019 no Brasil, com predomínio de mulheres, 4,7%, em relação aos homens, 3,1%. 22.Brant LCC, Nascimento BR, Veloso GA, Gomes CS, Polanczyk C, Oliveira GMM, et al. Burden of Cardiovascular Diseases Attributable to Risk Factors in Brazil: Data from the “Global Burden of Disease 2019” Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55(suppl 1):e0263. doi: 10.1590/0037-8682-0263-2021. Segundo dados do IBGE, no Brasil, em 2019, os porcentuais de adultos (idade ≥18 anos) com excesso de peso e obesidade foram 62,6% e 29,5% para mulheres e 57,5% e 21,8% para homens, respectivamente. Observou-se aumento progressivo da obesidade com o aumento da idade, com maior prevalência de excesso de peso e obesidade nas mulheres em todas as faixas etárias. 55.Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2021. Arq Bras Cardiol. 2022;118(1):115-373. doi: 10.36660/abc.20211012. A prevalência de diabetes aumenta com o aumento da prevalência de obesidade. 55.Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2021. Arq Bras Cardiol. 2022;118(1):115-373. doi: 10.36660/abc.20211012. Dados da PNS de 2014 a 2015, no Brasil, mostraram que a prevalência de diabetes foi maior em mulheres, indivíduos com idade superior a 30 anos e entre aqueles com sobrepeso ou obesidade. 3737.Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde: 2019: Informações Sobre Domicílios, Acesso e Utilização dos Serviços de Saúde – Brasil, Grandes Regiões e Unidades da Federação. Brasília: IBGE; 2020. O diabetes é um FR para DAC mais importante para as mulheres do que para os homens, mesmo entre mulheres na pré-menopausa. 77.Oliveira GMM, Wenger NK. Special Considerations in the Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Arq Bras Cardiol. 2022;118(2):374-77. doi: 10.36660/abc.20220028. , 3737.Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde: 2019: Informações Sobre Domicílios, Acesso e Utilização dos Serviços de Saúde – Brasil, Grandes Regiões e Unidades da Federação. Brasília: IBGE; 2020.

Ansiedade, depressão e vitimização por violência foram estudadas em 31.847 mulheres provenientes da PNS de 2013. Os episódios depressivos maiores e a ideação suicida foram avaliados com o Patient Health Questionnaire e a vitimização por violência foi autorreferida. As mulheres apresentaram maiores prevalências de episódio depressivo (OR = 2,36; IC 95% 2,03-2,74), ideação suicida (OR = 2,02; IC 95% 1,73-2,36) e vitimização por violência (OR = 1,73; IC 95% 1,45-2,06). 3838.Carpena MX, Costa FDS, Martins-Silva T, Xavier MO, Mola CL. Why Brazilian Women Suffer More from Depression and Suicidal Ideation: A Mediation Analysis of the Role of Violence. Braz J Psychiatry. 2020;42(5):469-74. doi: 10.1590/1516-4446-2019-0572.

Os fatores inerentes ao sexo são de fundamental importância e irão afetar a ocorrência de DCV ao longo da vida das mulheres. Estudo transversal multicêntrico com 27 maternidades de referência de todas as regiões do Brasil e 82.388 parturientes, de julho de 2009 a junho de 2010, identificou 9.555 casos de morbidade materna grave, 140 mortes e 770 casos de near miss materno. A principal causa determinante de complicação materna foi a doença hipertensiva. 3939.Cecatti JG, Costa ML, Haddad SM, Parpinelli MA, Souza JP, Sousa MH, et al. Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity: A Powerful National Collaboration Generating Data on Maternal Health Outcomes and Care. BJOG. 2016;123(6):946-53. doi: 10.1111/1471-0528.13614. Pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, hipertensão induzida pela gravidez, parto prematuro e recém-nascido pequeno para a idade gestacional são considerados indicadores precoces de risco cardiovascular materno. Segundo dados do GBD 2019, as doenças hipertensivas da gravidez foram a segunda maior causa de mortalidade e DALYs nas mulheres em idade fértil ( Figura 2.8 ). 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...

Figura 2.8
Taxas de mortalidade e DALYs por causas maternas nas unidades federativas, por 100 mil habitantes, nas mulheres, Brasil, 2019. Fonte: Estudo Global Burden of Disease (GBD) 2019. 1

2.1. Doenças do Aparelho Circulatório em Crianças e Adolescentes do Sexo Feminino no Brasil

As DApC nos menores de 20 anos, no Brasil, possuem etiologias que variam de acordo com a faixa etária, o sexo e o local de residência. As MAC são a principal causa de óbito até 4 anos, sendo as cardiomiopatias a principal causa de 5 a 19 anos. 4040.Salim TR, Soares GP, Klein CH, Oliveira GM. Mortality from Circulatory System Diseases and Malformations in Children in the State of Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2016;106(6):464-73. doi: 10.5935/abc.20160069.

No Brasil, os óbitos por MAC no período de 2000 a 2015 apresentaram maior ocorrência entre os menores de 4 anos, principalmente no primeiro ano de vida e no sexo masculino ( Tabela 2.3 ). 66.Salim TR, Andrade TM, Klein CH, Oliveira GMM. Inequalities in Mortality Rates from Malformations of Circulatory System Between Brazilian Macroregions in Individuals Younger Than 20 Years. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1164-73. doi: 10.36660/abc.20190351. No sexo feminino, as MAC com maior incidência foram persistência do canal arterial, anomalia de Ebstein da valva tricúspide e defeito do septo atrial tipo ostium secundum . As DApC ocorreram mais entre 5 anos e 19 anos, com predomínio no sexo feminino, provavelmente por competição das causas externas de óbito, mais prevalentes no sexo masculino. 66.Salim TR, Andrade TM, Klein CH, Oliveira GMM. Inequalities in Mortality Rates from Malformations of Circulatory System Between Brazilian Macroregions in Individuals Younger Than 20 Years. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1164-73. doi: 10.36660/abc.20190351.

Tabela 2.3
Mortalidade proporcional e taxa de mortalidade por grupo de causas em crianças, segundo sexo e grupo etário, Brasil, de 2000 a 2015. 6

Há aumento em importância dos óbitos por DApC com a progressão da idade ( Figura 2.9 ). 66.Salim TR, Andrade TM, Klein CH, Oliveira GMM. Inequalities in Mortality Rates from Malformations of Circulatory System Between Brazilian Macroregions in Individuals Younger Than 20 Years. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1164-73. doi: 10.36660/abc.20190351. , 4040.Salim TR, Soares GP, Klein CH, Oliveira GM. Mortality from Circulatory System Diseases and Malformations in Children in the State of Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2016;106(6):464-73. doi: 10.5935/abc.20160069. Devemos considerar que crianças que apresentam MAC, até mesmo corrigidas, e que não morreram no primeiro ano de vida poderão apresentar complicações e sequelas, como IC, arritmias, endocardite, com óbito na adolescência. Outra possível explicação é a maior negligência diagnóstica das MAC e DApC no sexo feminino em todas as faixas etárias no Brasil, desencadeada por menor acesso ao sistema de saúde e a recursos diagnósticos em comparação ao sexo masculino. 33.Kassebaum N, Kyu HH, Zoeckler L, Olsen HE, Thomas K, Pinho C, et al. Child and Adolescent Health From 1990 to 2015: Findings From the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors 2015 Study. JAMA Pediatr. 2017 Jun 1;171(6):573-592. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0250.
https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2...
, 66.Salim TR, Andrade TM, Klein CH, Oliveira GMM. Inequalities in Mortality Rates from Malformations of Circulatory System Between Brazilian Macroregions in Individuals Younger Than 20 Years. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1164-73. doi: 10.36660/abc.20190351. , 4040.Salim TR, Soares GP, Klein CH, Oliveira GM. Mortality from Circulatory System Diseases and Malformations in Children in the State of Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2016;106(6):464-73. doi: 10.5935/abc.20160069.

Figura 2.9
Mortalidade proporcional anual por causas específicas do aparelho circulatório em crianças e adolescentes, por sexo e grupo etário, no estado do Rio de Janeiro, de 1995 a 2012. 40 DApC: Doenças do Aparelho Circulatório, DCBV: Doenças Cerebrovasculares

A Tabela 2.4 mostra a mortalidade proporcional atribuída a DApC e MAC nos menores de 1 ano por causas específicas e macrorregião brasileira. 1313.Russo AM, Daugherty SL, Masoudi FA, Wang Y, Curtis J, Lampert R. Gender and Outcomes After Primary Prevention Implantable Cardioverter-defibrillator Implantation: Findings from the National Cardiovascular Data Registry (NCDR). Am Heart J. 2015;170(2):330-8. doi: 10.1016/j.ahj.2015.02.025. Mais de 83% das mortes por DApC foram devidas a MAC em todas as regiões, com ênfase na região Sul, onde aquela porcentagem foi de

Tabela 2.4
Mortalidade proporcional por doenças do aparelho circulatório e malformações do aparelho circulatório, com subdivisão por causas específicas, em menores de 1 ano, sexo feminino, por macrorregião do Brasil, de 2000 a 2015. 41

93%. As MAC não especificadas corresponderam à metade das mortes dos menores de 1 ano no Brasil, sem distinção entre os sexos, com predomínio na região Sudeste (44%). A mortalidade proporcional por DApC foi 2,5 vezes maior na região Norte do que na região Sul, com predomínio no sexo feminino. A cardiomiopatia representou 32% das mortes por DApC, emergindo como a principal causa de morte, em todas as regiões, em ambos os sexos. 4141.Salim TR, Andrade TM, Klein CH, Oliveira GMM. HDI, Technological and Human Resources in the Diagnosis and Treatment of Malformations of the Circulatory System in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2021;117(1):63-71. doi: 10.36660/abc.20200179.

Na última década o aumento da obesidade, resistência insulínica e HAS em crianças e adolescentes foi um fator que contribuiu para o aumento do risco cardiovascular em jovens. Estima-se que nos próximos anos ocorra um incremento da prevalência da DApC nessa população. 2626.Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204.
https://doi.org/10.5935/abc.20190204...
, 4242.Henriksson H, Henriksson P, Tynelius P, Ekstedt M, Berglind D, Labayen I, et al. Cardiorespiratory Fitness, Muscular Strength, and Obesity in Adolescence and Later Chronic Disability Due to Cardiovascular Disease: A Cohort Study of 1 Million Men. Eur Heart J. 2020;41(15):1503-10. doi: 10.1093/eurheartj/ehz774.

As meninas e adolescentes do sexo feminino morreram mais de DApC do que aqueles do sexo masculino, o que demanda estratégias de saúde pública voltadas para elas, como a equidade de acesso aos recursos de saúde, o diagnóstico precoce e a instituição de medidas terapêuticas específicas para o sexo feminino.

3. Fatores de Risco Cardiovascular

3.1. Introdução

Nas últimas décadas, segundo dados do GBD 2019, houve uma redução global da taxa de mortalidade por DCV, com tendência a estagnação nos últimos anos. 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...
Nas mulheres, na faixa etária de 35-54 anos, houve crescente aumento na taxa de mortalidade por DIC nos Estados Unidos da América, 88.Agarwala A, Michos ED, Samad Z, Ballantyne CM, Virani SS. The Use of Sex-Specific Factors in the Assessment of Women’s Cardiovascular Risk. Circulation. 2020;141(7):592-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043429. , 4343.Garcia M, Mulvagh SL, Merz CN, Buring JE, Manson JE. Cardiovascular Disease in Women: Clinical Perspectives. Circ Res. 2016;118(8):1273-93. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.307547. atribuído à maior prevalência dos FRCV tradicionais.

Segundo dados do Estudo GBD 2019, para a mulher brasileira ( Figura 2.7 ), no ranking de taxas de mortalidade e de DALYs por DCV atribuíveis a fatores de risco, padronizadas por idade, destacaram-se em ordem decrescente os seguintes fatores de risco: elevação da pressão arterial sistólica, IMC elevado, riscos alimentares, colesterol LDL elevado, tabagismo e glicemia de jejum elevada. Importante ressaltar o aumento da prevalência de DCV nas mulheres jovens de 15-49 anos, entre 1990 e 2019. 77.Oliveira GMM, Wenger NK. Special Considerations in the Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Arq Bras Cardiol. 2022;118(2):374-77. doi: 10.36660/abc.20220028. , 4444.Marques-Santos C, Oliveira GMM. Are Women the Fragile Sex? Or are They the Singular Sex? Int. J. Cardiovasc.Sci 2021;34(4):344-6. doi: 10.36660/ijcs.20210171.

Com relação ao risco de DCV aterosclerótica, as mulheres compartilham alguns FRCV tradicionais com os homens, enquanto outros FRCV são sub-reconhecidos nas mulheres ( Quadro 3.1 e Figura 3.1 ) 22.Brant LCC, Nascimento BR, Veloso GA, Gomes CS, Polanczyk C, Oliveira GMM, et al. Burden of Cardiovascular Diseases Attributable to Risk Factors in Brazil: Data from the “Global Burden of Disease 2019” Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55(suppl 1):e0263. doi: 10.1590/0037-8682-0263-2021. e outros ainda são específicos do sexo/gênero feminino ( Figura 3.2 ).

Quadro 3.1
Agravantes do risco cardiovascular do diabetes mellitus na mulher. 50

Figura 3.1
Fatores de risco para doença cardiovascular nas mulheres. Os fatores de risco bem estabelecidos, comuns a ambos os sexos, são incorporados nos escores de risco da doença cardiovascular aterosclerótica. Porém, os fatores de risco específicos do sexo e os fatores de risco sub-reconhecidos interagem com os tradicionais, agregando risco especialmente nas mulheres.

Figura 3.2
Fatores de risco específicos do sexo feminino para doenças cardiovasculares, com evidências e recomendações. 11,45-49 AVC: acidente vascular cerebral; DAC: doença arterial coronariana; DCV: doença cardiovascular; DIC: doença isquêmica do coração; DIU: dispositivo intrauterino; DM: diabetes mellitus; FRCV: fatores de risco cardiovascular; HA: hipertensão arterial; IM: infarto do miocárdio; IMC: índice de massa corporal; PA: pressão arterial; PE: pré-eclâmpsia; RCV: risco cardiovascular; SM: síndrome metabólica; SOP: síndrome de ovários policísticos; THM: terapia hormonal da menopausa.

Nos ensaios clínicos, apesar da importância da relação dos FRCV com DCV, as mulheres são pouco representadas e os escores para estratificação de risco cardiovascular utilizados, Framingham, SCORE ( Systematic COronary Risk Evaluation ), SBC/SBD/SBEM, não contemplam os FRCV específicos do sexo feminino, tais como ( Figura 3.2 ): SOP, uso de contraceptivo hormonal, DHG, eventos adversos da gravidez, terapia hormonal na menopausa, riscos agregados ao status socioeconômico, psicossocial e ambiental. Além disso, os escores não contemplam a associação com doenças inflamatórias (HIV) e autoimunes (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, psoríase), 88.Agarwala A, Michos ED, Samad Z, Ballantyne CM, Virani SS. The Use of Sex-Specific Factors in the Assessment of Women’s Cardiovascular Risk. Circulation. 2020;141(7):592-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043429. distúrbios ansiosos-depressivos e DSS, considerados FPR nas mulheres.

Torna-se fundamental considerar na avaliação do risco cardiovascular, além dos estratificadores de risco ( Figura 3.3 ), os agravantes de risco associados com DM ( Quadro 3.2 ), os FPR e os fatores de risco inerentes ao sexo/gênero. Desse modo, mudanças do estilo de vida podem ser instituídas, além da recomendação de medidas de prevenção primária das DCV, com o objetivo de identificar e tratar mais precocemente um maior número de mulheres em risco. 77.Oliveira GMM, Wenger NK. Special Considerations in the Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Arq Bras Cardiol. 2022;118(2):374-77. doi: 10.36660/abc.20220028. , 88.Agarwala A, Michos ED, Samad Z, Ballantyne CM, Virani SS. The Use of Sex-Specific Factors in the Assessment of Women’s Cardiovascular Risk. Circulation. 2020;141(7):592-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043429. , 4444.Marques-Santos C, Oliveira GMM. Are Women the Fragile Sex? Or are They the Singular Sex? Int. J. Cardiovasc.Sci 2021;34(4):344-6. doi: 10.36660/ijcs.20210171.

Figura 3.3
Algoritmo para avaliação do risco cardiovascular nas mulheres e recomendação do uso de estatinas. 53 angio-TC: angiotomografia coronariana; CAC: escore de cálcio coronariano; DAC: doença arterial coronariana; DM: diabetes mellitus; DRC: doença renal crônica; ERG: Escore de Risco Global; ITB: índice tornozelo-braquial; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada.

Quadro 3.2
Fatores de risco para doença cardiovascular mais prevalentes nas mulheres, além dos fatores de risco semelhantes em homens e mulheres, com evidências. 11,43,45,53,55–58,65–67

A estimativa do risco de eventos cardiovasculares na mulher para prevenção primária é limitada. A diretriz do ACC/AHA identifica situações particulares em mulheres aparentemente saudáveis com FPR, nas quais a decisão sobre a utilização de estatina de média potência para risco baixo ou intermediário deve ser compartilhada entre cardiologista, gineco-obstetra e paciente. Não há evidência claramente estabelecida sobre o uso de estatinas e será necessário considerar a avaliação do CAC em mulheres selecionadas. Se o CAC for zero, a estatina não deve ser iniciada, exceto na presença de: DM, história familiar de DAC prematura ou tabagismo. O CAC entre 1 e 99 favorece o uso de estatinas, especialmente em mulheres > 55 anos. Se o CAC > 100 ou acima do percentil 75 para idade e sexo, deve-se orientar a introdução de estatinas ( Figura 3.3 ). 5151.Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;140(11):596-646. doi: 10.1161/CIR.0000000000000678.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000...
, 5252.Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):3168-209. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.002.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.0...

A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose - 2017 5353.Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune A Neto, et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol. 2017;109(2 Supl 1):1-76. doi: 10.5935/abc.20170121. e a Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da SBC - 2019 2626.Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204.
https://doi.org/10.5935/abc.20190204...
recomendam o Escore de Risco Global, 5454.D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care: The Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(6):743-53. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699579. que estima o risco em 10 anos de infarto do miocárdio e AVC fatais ou não fatais, insuficiência cardíaca e insuficiência vascular periférica. A Figura 3.3 sugere algoritmo para a avaliação do risco cardiovascular nas mulheres e a recomendação do uso de estatinas.

Os distúrbios ansiosos-depressivos, sejam alterações de humor, comportamentos, afeição, acompanhados ou não de alterações somáticas ou déficit de cognição, são causas comuns de incapacidade em países desenvolvidos e são considerados FPR pela AHA/ACC e a Sociedade Europeia de Cardiologia. Mulheres são mais suscetíveis aos distúrbios ansiosos-depressivos, que aumentam duas vezes o risco de DIC. Alterações comportamentais, hormonais, genéticas e psicossociais se sobrepõem e, do ponto de vista fisiopatológico, promovem disfunção endotelial, aterotrombose, disfunção do sistema imunológico e da hemostasia a partir de alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema nervoso autônomo ( Figura 3.1 ). Ademais, os estrogênios estimulam os linfócitos T e B, propiciando uma maior resposta imune e inflamatória. Essas sobreposições justificam a relação entre a depressão e as DCV, principalmente a DIC. Nesse contexto, o exercício físico tem sido reconhecido como eficaz no tratamento da depressão, à semelhança da psicoterapia e dos inibidores da serotonina. Os exercícios aeróbicos parecem promover melhor benefício. 5555.Bucciarelli V, Caterino AL, Bianco F, Caputi CG, Salerni S, Sciomer S, Maffei S, Gallina S. Depression and cardiovascular disease: The deep blue sea of women’s heart. Trends Cardiovasc Med. 2020 Apr;30(3):170-176.

Em relação aos DSS, a diversidade de raça e etnicidade, nível de escolaridade, educação, racismo e discriminação, inacessibilidade aos sistemas assistenciais de saúde, ausência de suporte social, instabilidade econômica, orientação e violência sexual são fatores que conduzem às disparidades, atingem a mulher e geram desfechos negativos, que somados aos FRCV clássicos e específicos do sexo/gênero, promovem inflamação vascular e disfunção endotelial culminando em DCV ( Figura 3.1 ). 2626.Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204.
https://doi.org/10.5935/abc.20190204...
, 5959.Lindley KJ, Aggarwal NR, Briller JE, Davis MB, Douglass P, Epps KC, et al. Socioeconomic Determinants of Health and Cardiovascular Outcomes in Women: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2021;78(19):1919-29. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.011.

Estudo transversal para calcular o risco cardiovascular, utilizando dados laboratoriais de uma subamostra da PNS com 3.584 mulheres, encontrou 58,4% com baixo risco cardiovascular, 32,9% com risco médio e 8,7% com risco alto. O risco aumentou com a idade e foi elevado na população com baixa escolaridade. A proporção dos componentes do modelo de Framingham, por grupos de risco e sexo, mostra que, no risco elevado entre mulheres, os indicadores que mais contribuíram para o risco cardiovascular foram: pressão arterial sistólica, colesterol total, HDL, DM e tabagismo. 6464.Malta DC, Pinheiro PC, Teixeira RA, Machado IE, Santos FMD, Ribeiro ALP. Cardiovascular Risk Estimates in Ten Years in the Brazilian Population, a Population-Based Study. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):423-31. doi: 10.36660/abc.20190861.

Os Quadros 3.3 , 3.4 , 3.5 , 3.6 , 3.7 e 3.8 mostram as recomendações para o manejo de dislipidemia, diabetes, síndrome metabólica, tabagismo, sobrepeso e obesidade, hipertensão arterial e atividade física nas mulheres.

Quadro 3.3
Recomendações para o manejo da dislipidemia nas mulheres.
Quadro 3.4
Recomendações para o manejo de diabetes e síndrome metabólica nas mulheres.
Quadro 3.5
Recomendações para o manejo do tabagismo nas mulheres.
Quadro 3.6
Recomendações para o manejo de sobrepeso e obesidade nas mulheres
Quadro 3.7
Recomendações para o manejo da hipertensão arterial nas mulheres.
Quadro 3.8
Recomendações para o manejo da atividade física nas mulheres.

4. Doenças Cardiovasculares nas Mulheres

4.1. Doença Isquêmica do Coração

Com relação às mortes por DCV em mulheres, a DIC corresponde a 47% e o AVC, a 36%. 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...
As particularidades da DIC em relação a fisiopatologia, apresentação clínica, diagnóstico, tratamento e prevenção estão condensadas na Tabela 4.1 .

Tabela 4.1
Características gerais da doença isquêmica do coração.

Atualmente o termo DIC é muito mais adequado para se referir às diversas afecções coronarianas geradoras de isquemia, antes referidas como DAC. A DIC reúne DAC, INOCA, MINOCA, DEAC, DMV, VPC e embolia/trombose coronariana.

4.1.1. Doença Arterial Coronariana

A DAC é a principal causa de infarto na mulher. As diferenças relacionadas a sexo e gênero são especialmente pronunciadas e as peculiaridades estão apresentadas na Tabela 4.1 .

4.1.2. Isquemia na Ausência de Obstrução Arterial Coronariana

A INOCA é mais comum em mulheres do que em homens, com prevalência especialmente alta entre as mulheres com idade de 45-65 anos. Não é uma condição benigna, estando associada a aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos. 6969.Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas AHEM, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J. 2020;41(37):3504-20. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503. As estratégias de abordagem da INOCA não são bem definidas, principalmente porque não há evidências suficientes sobre o tratamento da disfunção microvascular associada a ela. 7070.Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, Guerrero M, Kunadian V, et al. The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission: Reducing the Global Burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-438. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X.

4.1.3. Infarto do Miocárdio na Ausência de Obstrução Arterial Coronariana

O MINOCA está relacionado a vários mecanismos fisiopatológicos que acometem coronárias, conforme descrito na Tabela 4.1 . Sua prevalência é de 5-10%, considerando-se todos os IAM, sendo que cerca de dois terços dos pacientes apresentam IAMSSST. 6969.Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas AHEM, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J. 2020;41(37):3504-20. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503.

É mais comum em mulheres mais jovens do que em homens (10,5% vs 3,4%; p<0,0001). Os FRCV podem estar presentes, porém são menos prevalentes do que em pacientes com DAC. 6969.Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas AHEM, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J. 2020;41(37):3504-20. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503.

O diagnóstico de MINOCA é transitório e requer confirmação das várias causas. Primeiramente, deve-se excluir IAM por obstrução de coronária epicárdica. Posteriormente, é de grande importância buscar a causa subjacente, pois a falha na identificação da causa básica pode resultar em tratamento e informações inadequados. 7070.Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, Guerrero M, Kunadian V, et al. The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission: Reducing the Global Burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-438. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X.

4.1.4. Dissecção Espontânea de Artéria Coronária

A DEAC é causa rara de infarto do miocárdio, representando 1-4% de todas as SCA. Corresponde à ruptura espontânea da íntima ou dos vasa vasorum na parede arterial, resultando no acúmulo de hematoma intramural na falsa luz, que pode comprimir a luz verdadeira, causando isquemia ou infarto do miocárdio.

A DEAC é cada vez mais reconhecida como causa importante de infarto do miocárdio em mulheres com menos de 50 anos. Segundo alguns estudos, 25-35% dos casos de DEAC ocorrem em mulheres antes dos 50 anos e 25% em mulheres com mais de 60 anos. É a causa mais comum de infarto do miocárdio associado a gravidez (até 43% dos infartos do miocárdios na gravidez), ocorrendo principalmente no terceiro trimestre ou no pós-parto. O risco de eventos recorrentes é substancial. 7070.Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, Guerrero M, Kunadian V, et al. The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission: Reducing the Global Burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-438. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X.

4.1.5. Doença Microvascular

A sua fisiopatologia resulta do remodelamento estrutural com consequente redução da condutância ou de distúrbios vasomotores afetando as arteríolas, ou de ambos. A confirmação diagnóstica de DMV deve preencher os seguintes critérios: presença de sintomas (angina e/ou dispneia de esforço); ausência de doença obstrutiva; evidência objetiva de isquemia e de alteração da função microvascular (defeitos reversíveis, anormalidades nos testes funcionais invasivos – IRM > 25). 6969.Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas AHEM, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J. 2020;41(37):3504-20. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503.

A DMV associa-se a marcadores pró-inflamatórios em mulheres com INOCA, havendo, portanto, maior risco em doenças como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide. Após a menopausa, essas doenças são mais frequentes nas mulheres, o que pode contribuir para as diferenças sexuais da DMV. 6969.Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas AHEM, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J. 2020;41(37):3504-20. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503.

4.1.6. Vasoespasmo Coronariano

O VPC é definido por vasoconstrição difusa ou focal reversível coronariana, sendo comum entre pacientes com DIC e presente nos mecanismos de INOCA, MINOCA e DMV, independentemente das variações raciais, genéticas e geográficas. É mais prevalente em mulheres de 40-70 anos. 6969.Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas AHEM, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J. 2020;41(37):3504-20. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503.

O teste provocativo com acetilcolina intracoronariana continua a ser a ferramenta de diagnóstico fundamental para o VPC, sendo que as mulheres têm maior resposta a menores doses. Esse teste permite reproduzir o VPC e avaliar a reatividade aos nitratos.

4.1.7. Trombose/Embolia Coronariana

A embolia de artéria coronária é uma causa subdiagnosticada de SCA, sendo dividida em três tipos: direta, paradoxal (trombo oriundo de trombose venosa profunda que transpõe o forame oval) e iatrogênica. Nessa última, a intervenção coronariana percutânea é a causa mais comum de embolia e o risco é aumentado com técnicas de rotação, valvoplastia e anticoagulação inadequada do procedimento.

4.2. Insuficiência Cardíaca

Estudos epidemiológicos revelam incidência de IC similar em homens e mulheres. No entanto, alterações hormonais especialmente após a menopausa são responsáveis por características peculiares da IC em mulheres, o que contribui para a maior prevalência de ICFEp (FE > 50%) em relação a ICFEr (FE < 40%). 99.Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367. , 7474.Tibrewala A, Yancy CW. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in Women. Heart Fail Clin. 2019;15(1):9-18. doi: 10.1016/j.hfc.2018.08.002. , 7575.Dewan P, Rørth R, Raparelli V, Campbell RT, Shen L, Jhund PS, et al. Sex-Related Differences in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circ Heart Fail. 2019;12(12):e006539. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006539. A Figura 4.1 mostra os mecanismos fisiopatológicos relacionados à IC na mulher decorrentes do ciclo hormonal. 1010.Eisenberg E, Di Palo KE, Piña IL. Sex differences in heart failure. Clin Cardiol. 2018; 41:211–216. https://doi.org/10.1002/clc.22917
https://doi.org/10.1002/clc.22917...

Figura 4.1
Mecanismos fisiopatológicos relacionados à insuficiência cardíaca na mulher. VE: ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca.

Existem diferenças relacionadas ao sexo não só em relação à epidemiologia da IC, mas também quanto à apresentação clínica, aos desfechos e ao tratamento da IC ( Figura 4.2 ). 7474.Tibrewala A, Yancy CW. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in Women. Heart Fail Clin. 2019;15(1):9-18. doi: 10.1016/j.hfc.2018.08.002. , 7575.Dewan P, Rørth R, Raparelli V, Campbell RT, Shen L, Jhund PS, et al. Sex-Related Differences in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circ Heart Fail. 2019;12(12):e006539. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006539. Essas diferenças são ainda mais evidentes quando os diferentes fenótipos da IC são analisados isoladamente: ICFEr (FE ≤ 40%) e ICFEp (FE ≥ 50%). 99.Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367.

Figura 4.2
Fatores de risco, características, prognóstico e medidas para prevenir ICFEr e ICFEp em mulheres. CV: cardiovascular; FR: fator de risco; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IC: insuficiência cardíaca; ICFEp: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

Duas condições clínicas que podem cursar com IC na mulher merecem destaque: Takotsubo, que se refere a disfunção ventricular esquerda aguda reversível, em que 90% dos pacientes são mulheres, especialmente pós-menopausa, 1010.Eisenberg E, Di Palo KE, Piña IL. Sex differences in heart failure. Clin Cardiol. 2018; 41:211–216. https://doi.org/10.1002/clc.22917
https://doi.org/10.1002/clc.22917...
e a cardiomiopatia periparto, definida como disfunção ventricular esquerda no final da gravidez ou nos primeiros meses pós-parto, sem outra causa evidente. 7676.Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539. doi: 10.5935/abc.20180190.
https://doi.org/10.5935/abc.20180190...
A Tabela 4.2 descreve as principais características dessas patologias.

Tabela 4.2
Características da síndrome de Takotsubo e cardiomiopatia periparto.

Dados de registros de IC aguda demonstram que mulheres e homens são igualmente afetados (cerca de 50%), não havendo evidências de diferença de mortalidade entre homens e mulheres ( Tabela 4.3 ), 7777.Habal MV, Axsom K, Farr M. Advanced Therapies for Advanced Heart Failure in Women. Heart Fail Clin. 2019;15(1):97-107. doi: 10.1016/j.hfc.2018.08.010. embora mulheres tenham perfil de maior risco (maior idade e maior número de comorbidades). No entanto, em estudos clínicos/registros de choque cardiogênico/suporte circulatório mecânico, as mulheres estão sub-representadas.

Tabela 4.3
Diferenças nas características e nos desfechos entre homens e mulheres com insuficiência cardíaca descompensada e/ou choque cardiogênico.

A melhor forma de prevenir a progressão para IC avançada é a adequada instituição do tratamento da IC. Porém, quando não suficiente, o tratamento padrão-ouro é o TC para ambos os sexos. A sobrevida média em longo prazo é significativamente maior no sexo feminino e a presença de mismatch de sexo (doador feminino/receptor masculino) tem pior prognóstico. 7070.Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, Guerrero M, Kunadian V, et al. The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission: Reducing the Global Burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-438. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X. Quanto ao uso de dispositivos de assistência ventricular de longa permanência, os resultados têm sido cada vez melhores. Entre as suas indicações estão pacientes com contraindicação para o TC, como hipersensibilização, o que é frequente em multíparas. Mulheres tendem a maior risco de AVC e disfunção de ventrículo direito e são sub-representadas na maioria dos registros. 7777.Habal MV, Axsom K, Farr M. Advanced Therapies for Advanced Heart Failure in Women. Heart Fail Clin. 2019;15(1):97-107. doi: 10.1016/j.hfc.2018.08.010.

4.2.1. Tratamento Farmacológico e Não Farmacológico da ICFEr e ICFEp

Considerando que a cardiomiopatia isquêmica é a etiologia mais frequente da ICFEr em mulheres, instituir medidas que previnam DAC, como controle de dislipidemia e hipertensão, cessação de tabagismo e estímulo à atividade física, é fundamental ( Figura 4.2 ). O tratamento farmacológico da ICFEr com inibidores da enzima de conversão de angiotensina II, betabloqueadores, antagonistas mineralocorticoides, INRA e inibidores de SGLT2 tem demonstrado impacto inequívoco em redução de morte geral ou mortalidade cardiovascular e hospitalização por IC. 99.Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367. Tais benefícios ocorreram de forma semelhante em homens e mulheres e, portanto, a instituição do tratamento farmacológico previne morte súbita e progressão da doença para IC avançada que requer terapias específicas. No entanto, as mulheres estão sub-representadas na grande maioria dos estudos de ICFEr (20-30%) e, portanto, estudos envolvendo maior número de mulheres com ICFEr seriam muito relevantes ( Tabela 4.4 ). 1010.Eisenberg E, Di Palo KE, Piña IL. Sex differences in heart failure. Clin Cardiol. 2018; 41:211–216. https://doi.org/10.1002/clc.22917
https://doi.org/10.1002/clc.22917...

Tabela 4.4
Diferenças nos desfechos entre homens e mulheres em estudos de ICFEr.

Na ICFEp, a fisiopatologia está diretamente ligada a obesidade, resistência a insulina aumentada e síndrome metabólica. Assim, medidas como redução de peso e estímulo à atividade física são essenciais para a prevenção de ICFEp, especialmente em mulheres ( Figura 4.2 ). Quanto ao tratamento farmacológico, as evidências não são tão robustas e, até recentemente, não havia terapia medicamentosa recomendada. 99.Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367. Estudos randomizados revelam efeito neutro dos principais fármacos para IC. 7777.Habal MV, Axsom K, Farr M. Advanced Therapies for Advanced Heart Failure in Women. Heart Fail Clin. 2019;15(1):97-107. doi: 10.1016/j.hfc.2018.08.010. Subanálises de dois deles, um envolvendo espironolactona (TOPCAT) e outro INRA (PARAGON-HF), sugerem resposta diferente à terapêutica de acordo com o sexo. Além disso, os inibidores SGLT2 demonstraram benefícios na ICFEp com resultado similar em homens e mulheres ( Tabela 4.5 ). 1010.Eisenberg E, Di Palo KE, Piña IL. Sex differences in heart failure. Clin Cardiol. 2018; 41:211–216. https://doi.org/10.1002/clc.22917
https://doi.org/10.1002/clc.22917...
Dessa forma, as evidências atuais apontam para benefício de inibidores SGLT2 em ambos os sexos e potencial benefício com espironolactona e sacubitril-valsartana em mulheres. 7676.Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539. doi: 10.5935/abc.20180190.
https://doi.org/10.5935/abc.20180190...
Estudos prospectivos para avaliar diferenças entre os sexos também são necessários.

Tabela 4.5
Diferenças nos desfechos entre homens e mulheres em estudos de ICFEp.

De maneira geral, tanto na IC crônica quanto na IC aguda, ensaios clínicos voltados especialmente para mulheres são escassos e as evidências são provenientes de subanálise de grandes estudos em que as mulheres estão sub-representadas. No entanto, a identificação de potenciais fatores de risco para o desenvolvimento de IC em mulheres e a instituição de medidas para controlá-los, ou até revertê-los, podem ter impacto prognóstico. Registros prospectivos multicêntricos poderiam trazer evidências mais precisas na população feminina.

4.3. Arritmias

Existem algumas diferenças eletrofisiológicas entre os sexos em relação à ocorrência, aos sintomas clínicos e ao prognóstico das arritmias, podendo afetar tanto a despolarização quanto a repolarização. As mulheres têm mais taquicardia sinusal e taquicardia por reentrada nodal, enquanto arritmias ventriculares são menos comuns. Na síndrome do QT longo tipo 2, é conhecido um maior risco de morte súbita entre as mulheres e um maior risco de pró-arritmia, seja por drogas cardiovasculares seja por drogas não cardiovasculares. A gravidez aumenta o risco de taquicardias supraventriculares e diminui a ocorrência de torsades de pointes, que tem seu risco aumentado na síndrome de QT longo durante o puerpério. 7070.Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, Guerrero M, Kunadian V, et al. The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission: Reducing the Global Burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-438. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X.

4.3.1. Taquicardia Ventricular e Morte Súbita Cardíaca

A MSC é um importante problema de saúde pública, com ampla incidência global. Nos Estados Unidos, em 2016, ocorreram 366.494 casos, sendo 178.823 (48,8%) em mulheres. A DIC é a causa mais comum de MSC; no entanto, nas mulheres, a MSC ocorre mais por causas não isquêmicas. As mulheres têm menos taquicardia/fibrilação ventricular documentada (19,4% mulheres vs homens 26,7%, p<0,001), o que reduz a probabilidade de sobrevivência se comparadas aos homens, que são reanimados e tratados com desfibrilador. 7070.Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, Guerrero M, Kunadian V, et al. The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission: Reducing the Global Burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-438. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X.

O CDI é a terapia de escolha na profilaxia primária ou secundária de MSC. No entanto, as mulheres são sub-representadas nos estudos clínicos (inclusão de mulheres varia entre 16% e 29%) e as análises de subgrupos baseadas no sexo são limitadas. 7878.Curtis LH, Al-Khatib SM, Shea AM, Hammill BG, Hernandez AF, Schulman KA. Sex Differences in the Use of Implantable Cardioverter-defibrillators for Primary and Secondary Prevention of Sudden Cardiac Death. JAMA. 2007;298(13):1517-24. doi: 10.1001/jama.298.13.1517. Um registro de 236.084 beneficiários do Medicare de 1991 a 2015 evidenciou que homens receberam mais CDI que mulheres, em prevenção tanto primária (3,2 vezes mais) quanto secundária (2,4 vezes mais). Ademais, mulheres têm maior risco de complicações relacionadas ao procedimento de implante do CDI (7,2% vs 4,8%, p<0,001), particularmente pneumotórax com necessidade de intervenção, tamponamento cardíaco e complicações mecânicas do dispositivo que requeiram revisão. 1313.Russo AM, Daugherty SL, Masoudi FA, Wang Y, Curtis J, Lampert R. Gender and Outcomes After Primary Prevention Implantable Cardioverter-defibrillator Implantation: Findings from the National Cardiovascular Data Registry (NCDR). Am Heart J. 2015;170(2):330-8. doi: 10.1016/j.ahj.2015.02.025.

4.3.2. Fibrilação Atrial

Estima-se que 29,4 milhões de mulheres tenham FA em todo o mundo. Embora a incidência seja maior entre os homens, as mais idosas têm mais FA, visto que a expectativa de vida é maior nas mulheres. 11.Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea.
http:// ghdx.hea...
As mulheres com FA são mais sintomáticas e relatam pior qualidade de vida em relação aos homens ( Figura 4.3 ), 7979.Braganca EO, Luna Filho BL, Maria VH, Levy D, Paola AA. Validating a New Quality of Life Questionnaire for Atrial Fibrillation Patients. Int J Cardiol. 2010;143(3):391-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2009.03.087. além de apresentarem preditores peculiares para FA. Um estudo com 34.221 mulheres observou que HAS foi um preditor de risco, sendo a obesidade outro marcador de risco importante e as mudanças dinâmicas no peso também deletérias. Mulheres que praticam atividade física vigorosa têm redução de incidência de FA em 28%. Entre as saudáveis de meia-idade, foi demonstrada uma incidência aumentada de FA nas que consumiam dois ou mais drinques por dia, sendo o consumo excessivo de álcool um preditor de FA entre elas. Um estudo prospectivo de larga escala demonstrou que a multiparidade associou-se a maior risco. Outro estudo prospectivo avaliou 30.034 mulheres na menopausa, demonstrando que não houve aumento do risco além daquele associado à idade, enquanto a monoterapia com estrogênio associou-se a aumento do risco da arritmia. 8080.Women’s Healthy Study. Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School. Boston: Harvard Medical School; c2022 [cited 2022 Jul 08]. Available from: https://whs.bwh.harvard.edu/ .
https://whs.bwh.harvard.edu/...

Figura 4.3
Diferença de sintomas entre mulheres e homens com fibrilação atrial. 72

As mulheres têm mais FA paroxística, maior pontuação de CHA 2 DS 2 -VASc, são menos submetidas a cardioversão e a ablação de flutter e FA, são mais submetidas a ablação do nó atrioventricular e implante de marca-passo, têm mais AVC e tromboembolismo e são mais hospitalizadas por todas as causas. 1414.Piccini JP, Simon DN, Steinberg BA, Thomas L, Allen LA, Fonarow GC, et al. Differences in Clinical and Functional Outcomes of Atrial Fibrillation in Women and Men: Two-Year Results From the ORBIT-AF Registry. JAMA Cardiol. 2016;1(3):282-91. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0529.

Poucos estudos sobre o controle de frequência cardíaca e de ritmo foram avaliados em relação a diferenças entre os sexos. As mulheres são menos submetidas a ablação por cateter com isolamento das veias pulmonares e, em geral, os resultados são piores, seja por indicação mais tardia, por mais comorbidades ou por maior presença de fibrose atrial e focos extra veias pulmonares. 1515.Volgman AS, Benjamin EJ, Curtis AB, Fang MC, Lindley KJ, Naccarelli GV, et al. Women and Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021;32(10):2793-807. doi: 10.1111/jce.14838. Um estudo com 2.789 pacientes com FA de início recente com grande representatividade de mulheres (46%) mostrou que o controle precoce do ritmo foi associado a menor risco de eventos adversos cardiovasculares, sem afetar o tempo de internação. 8181.Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, Brandes A, Eckardt L, Elvan A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020;383(14):1305-16. doi: 10.1056/NEJMoa2019422.

As mulheres com FA têm maior risco de AVC, sendo esse mais severo e ainda mais extenso quando em idade acima de 65 anos. 1515.Volgman AS, Benjamin EJ, Curtis AB, Fang MC, Lindley KJ, Naccarelli GV, et al. Women and Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021;32(10):2793-807. doi: 10.1111/jce.14838. , 7070.Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, Guerrero M, Kunadian V, et al. The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission: Reducing the Global Burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-438. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X. Os estudos com DOACs (dabigatrana, apixabana, rivaroxabana e edoxabana) demonstraram menor risco de sangramento maior em mulheres, porém maior risco de AVC/embolia sistêmica com o uso de varfarina, apesar de esses estudos avaliarem apenas 35% a 40% de mulheres. 1515.Volgman AS, Benjamin EJ, Curtis AB, Fang MC, Lindley KJ, Naccarelli GV, et al. Women and Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021;32(10):2793-807. doi: 10.1111/jce.14838. Houve redução de mortalidade por todas as causas e redução significativa do risco de hemorragia intracraniana com uso de DOACs em mulheres, comparados à varfarina. Em estudos que avaliaram a oclusão do apêndice atrial esquerdo como opção à anticoagulação na prevenção do AVC em FA, as mulheres foram sub-representadas e o desfecho primário de eficácia composto por AVC, embolia sistêmica e morte cardiovascular não variou entre os sexos. 1515.Volgman AS, Benjamin EJ, Curtis AB, Fang MC, Lindley KJ, Naccarelli GV, et al. Women and Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021;32(10):2793-807. doi: 10.1111/jce.14838. , 7070.Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, Guerrero M, Kunadian V, et al. The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission: Reducing the Global Burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-438. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X. As mulheres com FA têm maior risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas, além de mais eventos cardíacos, maior risco de AVC e IC. 1515.Volgman AS, Benjamin EJ, Curtis AB, Fang MC, Lindley KJ, Naccarelli GV, et al. Women and Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021;32(10):2793-807. doi: 10.1111/jce.14838. As principais diferenças de sintomas entre os sexos na FA são sumarizadas na Quadro 4.1 .

Quadro 4.1
Resumo das diferenças entre os sexos nos portadores de fibrilação atrial. 15

4.4. Doença Cardiovascular e Câncer

As DCV e o câncer são as principais causas de morte no mundo, compartilhando FR, tais como idade, obesidade, tabagismo, história familiar e dieta.

Os cânceres mais comuns em mulheres são os de mama, pulmão e colorretal, responsáveis por 50% dos novos diagnósticos, dos quais o da mama representa 30%. 8282.Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021;71(1):7-33. doi: 10.3322/caac.21654.

Avanços no diagnóstico precoce e no tratamento do câncer propiciaram importante redução na mortalidade, principalmente pela percepção de efeitos adversos cardiovasculares, tanto agudos quanto crônicos, decorrentes do tratamento oncológico. Esses efeitos afetam a qualidade e a expectativa de vida das sobreviventes, que necessitam de acompanhamento por toda a sua existência.

Entre as diferentes formas de tratamento, tanto a quimioterapia quanto a radioterapia e outras terapias podem levar a cardiotoxicidade por diferentes mecanismos, sendo o risco diretamente relacionado à detecção de doença cardíaca de base, de fatores de risco cardiovascular e tratamento prévio oncológico cardiotóxico.

Apesar de até o momento não existir nenhum escore de risco validado, sugerem-se dois fortes preditores de risco, a idade e a FEVE previamente ao tratamento. 8383.Serrano C, Cortés J, Mattos-Arruda L, Bellet M, Gómez P, Saura C, et al. Trastuzumab-related Cardiotoxicity in the Elderly: A Role for Cardiovascular Risk Factors. Ann Oncol. 2019;30(7):1178. doi: 10.1093/annonc/mdy534.

O diagnóstico da cardiotoxicidade pode ser realizado pela confirmação de alteração cardiovascular nova durante ou mesmo anos após o tratamento, seja de natureza clínica e/ou alteração em biomarcadores e/ou imagem cardiovascular, sendo o diagnóstico feito por exclusão após pesquisa de outras etiologias.

Segundo a Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia, disfunção ventricular relacionada à terapia do câncer é definida como uma redução ≥ 10% na FEVE para um valor abaixo do limite inferior da normalidade (FEVE < 50%), devendo ser repetida a imagem cardiovascular em 2 a 3 semanas. 8484.Greenlee H, Iribarren C, Rana JS, Cheng R, Nguyen-Huynh M, Rillamas-Sun E, et al. Risk of Cardiovascular Disease in Women With and Without Breast Cancer: The Pathways Heart Study. J Clin Oncol. 2022;40(15):1647-58. doi: 10.1200/JCO.21.01736.

A disfunção ventricular pode ocorrer durante a evolução do tratamento bem como anos após o seu fim, motivo pelo qual a vigilância a longo prazo é importante, principalmente naqueles que desenvolvem cardiotoxicidade durante o tratamento ou são de alto risco.

O ecocardiograma é o método de escolha para detecção de disfunção miocárdica antes, durante e após o tratamento do câncer. O ecocardiograma tridimensional tem uma melhor acurácia na avaliação da função ventricular. Em sua ausência, o bidimensional Simpson é recomendado para avaliação dos volumes e da FEVE. O SLG é uma ferramenta que prediz com alta sensibilidade a redução posterior da FEVE. Redução ≥ 15% no SLG em relação ao basal é considerada anormal, sendo um marcador precoce de disfunção ventricular. A ressonância nuclear magnética é o padrão-ouro para avaliação da função cardíaca, sendo indicada em casos com limitação da ecocardiografia. 8484.Greenlee H, Iribarren C, Rana JS, Cheng R, Nguyen-Huynh M, Rillamas-Sun E, et al. Risk of Cardiovascular Disease in Women With and Without Breast Cancer: The Pathways Heart Study. J Clin Oncol. 2022;40(15):1647-58. doi: 10.1200/JCO.21.01736.

É fundamental detectar anormalidades cardíacas subclínicas que possam influenciar as decisões clínicas quanto à escolha do tratamento, indicação de cardioproteção ou aumento da vigilância (por exemplo, disfunção ventricular assintomática).

A antraciclina é o QT mais comumente utilizado no tratamento do câncer de mama, porém tem efeito cardiotóxico por necrose de cardiomiócitos histologicamente comprovada, levando a lesões irreversíveis. A associação entre doses cumulativas de antraciclina e risco de IC é exponencial, com incidência de 5% de IC com a dose cumulativa de 400 mg/m 22.Brant LCC, Nascimento BR, Veloso GA, Gomes CS, Polanczyk C, Oliveira GMM, et al. Burden of Cardiovascular Diseases Attributable to Risk Factors in Brazil: Data from the “Global Burden of Disease 2019” Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55(suppl 1):e0263. doi: 10.1590/0037-8682-0263-2021. e incidência de 48% com a dose cumulativa de 700 mg/m 22.Brant LCC, Nascimento BR, Veloso GA, Gomes CS, Polanczyk C, Oliveira GMM, et al. Burden of Cardiovascular Diseases Attributable to Risk Factors in Brazil: Data from the “Global Burden of Disease 2019” Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55(suppl 1):e0263. doi: 10.1590/0037-8682-0263-2021. . 8585.Hajjar LA, Costa IBSDSD, Lopes MACQ, Hoff PMG, Diz MDPE, Fonseca SMR, et al. Brazilian Cardio-oncology Guideline - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(5):1006-43. doi: 10.36660/abc.20201006.

Outro QT usado no tratamento do câncer de mama, o trastuzumabe, pode causar cardiotoxicidade, porém não se associa a necrose de cardiomiócitos, sendo as lesões causadas parcial e totalmente reversíveis após a interrupção do tratamento.

Fluoropirimidina, droga usada no tratamento do câncer colorretal, pode levar a vasoespasmo e consequente isquemia miocárdica, com ou sem alterações eletrocardiográficas. Os sintomas podem aparecer a qualquer momento durante o tratamento, porém injeção em bolus pode ser menos cardiotóxica, uma vez que o vasoespasmo pode estar relacionado a metabólitos acumulados mais do que ao efeito do pico das doses. 8686.Omland T, Heck SL, Gulati G. The Role of Cardioprotection in Cancer Therapy Cardiotoxicity: JACC: CardioOncology State-of-the-Art Review. JACC CardioOncol. 2022;4(1):19-37. doi: 10.1016/j.jaccao.2022.01.101.

Caso os pacientes desenvolvam IC e FEVE < 40% durante o tratamento, o QT deve ser suspenso temporariamente, conforme discussão entre o cardiologista e o oncologista, e a terapia para IC deve ser iniciada de acordo com as diretrizes e consensos.

A prevenção da cardiotoxicidade deve ser realizada em todas as pacientes que serão submetidas ao tratamento do câncer. Medidas gerais, como o controle adequado dos fatores de risco, intervenções farmacológicas cardioprotetoras específicas, assim como estratégias de vigilância baseadas em imagens e biomarcadores têm efeito benéfico geral, mas os resultados são heterogêneos, não havendo consenso sobre as recomendações para farmacoterapia cardioprotetora ( Figura 4.4 ). 8585.Hajjar LA, Costa IBSDSD, Lopes MACQ, Hoff PMG, Diz MDPE, Fonseca SMR, et al. Brazilian Cardio-oncology Guideline - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(5):1006-43. doi: 10.36660/abc.20201006.

Figura 4.4
Medidas para a prevenção de cardiotoxicidade nas mulheres.

Apesar de as recomendações serem controversas, drogas cardioprotetoras têm sido testadas, como dexrazoxano, um quelante de ferro com comprovada ação cardioprotetora, e outras drogas com efeito bloqueador da resposta neuro-hormonal e consequente ação anti-remodelamento cardíaco, como os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueadores e estatinas. 8686.Omland T, Heck SL, Gulati G. The Role of Cardioprotection in Cancer Therapy Cardiotoxicity: JACC: CardioOncology State-of-the-Art Review. JACC CardioOncol. 2022;4(1):19-37. doi: 10.1016/j.jaccao.2022.01.101. Considerar o uso do dexrazoxano em pacientes com câncer de mama metastático com dose cumulativa elevada de antraciclina (doxorrubicina acima de 250 mg/m 2 ). 8686.Omland T, Heck SL, Gulati G. The Role of Cardioprotection in Cancer Therapy Cardiotoxicity: JACC: CardioOncology State-of-the-Art Review. JACC CardioOncol. 2022;4(1):19-37. doi: 10.1016/j.jaccao.2022.01.101.

O exercício aeróbico é considerado como estratégia não farmacológica promissora para prevenir e/ou tratar cardiotoxicidade induzida por quimioterapia. Se houver redução da FEVE que atenda à definição de cardiotoxicidade, o tratamento da IC baseado em diretrizes deve ser considerado.

A Figura 4.5 resume os principais aspectos relacionados à cardiotoxicidade.

Figura 4.5
Sumário dos principais aspectos referentes à cardiotoxicidade. 2D: bidimensional; 3D: tridimensional; DM: diabetes mellitus; FE: fração de ejeção; FRCV: fatores de risco cardiovasculares; HAS: hipertensão arterial sistêmica; QT: quimioterápico; RNM: ressonância nuclear magnética.

Os Quadros 4.2 , 4.3 e 4.4 demonstram as recomendações para o manejo da doença isquêmica coronariana, insuficiência cardíaca e arritmia nas mulheres.

Quadro 4.2
Recomendações para o manejo da doença isquêmica do coração nas mulheres.
Quadro 4.3
Recomendações para o manejo da insuficiência cardíaca nas mulheres.
Quadro 4.4
Recomendações para o manejo das arritmias nas mulheres.

4.5. Acidente Vascular Cerebral

As mulheres enfrentam uma carga desproporcional de mortalidade e incapacidade por AVC. 8787.Rexrode KM, Madsen TE, Yu AYX, Carcel C, Lichtman JH, Miller EC. The Impact of Sex and Gender on Stroke. Circ Res. 2022;130(4):512-28. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.121.319915. Múltiplos FR específicos têm sido observados, como gravidez, PE, DG, uso de contraceptivos orais e de hormônios na pós-menopausa, além das variações hormonais. 8888.Petrea RE, Beiser AS, Seshadri S, Kelly-Hayes M, Kase CS, Wolf PA. Gender Differences in Stroke Incidence and Poststroke Disability in theFramingham Heart Study. Stroke. 2009; 40:1032–7. doi: 10.1161/strokeaha.108.542894. Os FR para AVC mais fortes ou prevalentes nas mulheres que merecem consideração são: FA, enxaqueca com aura, DM, HAS, depressão e estresse psicossocial. Apesar da maior proporção de AVC ao longo da vida, não há diretrizes específicas de triagem e de tratamento para redução do risco de AVC nas mulheres. 6868.Bushnell C, McCullough LD, Awad IA, Chireau MV, Fedder WN, Furie KL, et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Women: A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(5):1545-88. doi: 10.1161/01.str.0000442009.06663.48.

É importante reforçar a conscientização e a educação sistemática nas faixas etárias mais jovens, incluindo mulheres na idade reprodutiva, alertando sobre a progressiva incidência de AVC com a idade e sua associação com complicações obstétricas, como HG, parto prematuro e DG, além de contracepção hormonal. O risco é progressivamente maior quando associado a FR clássicos, como obesidade, dislipidemias, HAS e DM, que incidem ao longo da vida, inclusive em idades mais jovens. 8787.Rexrode KM, Madsen TE, Yu AYX, Carcel C, Lichtman JH, Miller EC. The Impact of Sex and Gender on Stroke. Circ Res. 2022;130(4):512-28. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.121.319915.

Embora as mulheres representem mais da metade da ocorrência de AVC na população geral, sua inclusão em ensaios clínicos de tratamento para AVC tem sido menor, o que requer uma melhor representação feminina nesses estudos. 8989.Strong B, Pudar J, Thrift AG, Howard VJ, Hussain M, Carcel C, et al. Sex Disparities in Enrollment in Recent Randomized Clinical Trials of Acute Stroke: A Meta-analysis. JAMA Neurol. 2021;78(6):666-77. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.0873. , 9090.Carcel C, Reeves M. Under-Enrollment of Women in Stroke Clinical Trials: What Are the Causes and What Should Be Done About It? Stroke. 2021;52(2):452-7. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.033227.

4.6. Doença Arterial Periférica

A DAP é uma condição prevalente que confere morbidade e mortalidade substanciais, sendo pouco diagnosticada e pouco tratada na população geral. 9191.Pabon M, Cheng S, Altin SE, Sethi SS, Nelson MD, Moreau KL, et al. Sex Differences in Peripheral Artery Disease. Circ Res. 2022;130(4):496-511. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.121.320702. Sua frequência em mulheres é igual ou maior do que em homens. 9292.Pouncey AL, Woodward M. Sex-Specific Differences in Cardiovascular Risk, Risk Factors and Risk Management in the Peripheral Arterial Disease Population. Diagnostics (Basel). 2022;12(4):808. doi: 10.3390/diagnostics12040808. Diferenças na fisiopatologia e FR podem contribuir para a apresentação tardia e muitas vezes atípica da DAP em mulheres ( Figura 4.6 ).

Figura 4.6
Diferenças na apresentação da doença arterial periférica em mulheres. 7 DAP: doença arterial periférica; DCV: doença cardiovascular; DIC: doença isquêmica do coração; DRC: doença renal crônica; FR: fatores de risco; HAS: hipertensão arterial sistêmica.

A inadvertência no atendimento da DAP prejudica os resultados em todos os pacientes, mas esses desafios são maiores nas mulheres, que têm dor mais intensa, pior qualidade de vida e maior risco de DCV e seus eventos concomitantes do que os homens. 9393.Hirsch AT, Allison MA, Gomes AS, Corriere MA, Duval S, Ershow AG, et al. A Call to Action: Women and Peripheral Artery Disease: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(11):1449-72. doi: 10.1161/CIR.0b013e31824c39ba. Além disso, há dados demonstrando o menor uso da terapêutica baseada em evidências em mulheres em comparação a homens. 9797.Higgins JP, Higgins JA. Epidemiology of Peripheral Arterial Disease in Women. J Epidemiol. 2003;13(1):1-14. doi: 10.2188/jea.13.1.

Embora o reconhecimento e o controle dos FR tradicionais sejam importantes para ambos os sexos, parecem ter um efeito diferencial e menor significância geral para mulheres com DAP do que para homens. 9898.de Jong M, Vos RC, de Ritter R, van der Kallen CJ, Sep SJ, Woodward M, et al. Sex Differences in Cardiovascular Risk Management for People with Diabetes in Primary Care: A Cross-sectional Study. BJGP Open. 2019;3(2):bjgpopen19X101645. doi: 10.3399/bjgpopen19X101645. , 9999.O’Hare AM, Glidden DV, Fox CS, Hsu CY. High Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Persons with Renal Insufficiency: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2000. Circulation. 2004;109(3):320-3. doi: 10.1161/01.CIR.0000114519.75433.DD. Como o tratamento dos FR tradicionais confere proteção para ambos os sexos, esforços devem ser feitos para assegurar os cuidados ideais para todos. 100100.Paine NJ, Bacon SL, Pelletier R, Arsenault A, Diodati JG, Lavoie KL. Do Women With Anxiety or Depression Have Higher Rates of Myocardial Ischemia During Exercise Testing Than Men? Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9(2 Suppl 1):S53-61. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.115.002491. O reconhecimento de FR específicos do sexo (ex. gravidez) ou de fatores predominantemente femininos (ex. depressão) pode permitir uma adequada estratificação de risco e a adoção de medidas de prevenção precoces. 101101.Huxley RR, Woodward M. Cigarette Smoking as a Risk Factor for coronary Heart Disease in Women Compared with Men: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Lancet. 2011;378(9799):1297-305. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60781-2. , 102102.Kramer CK, Campbell S, Retnakaran R. Gestational Diabetes and the Risk of Cardiovascular Disease in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetologia. 2019;62(6):905-14. doi: 10.1007/s00125-019-4840-2.

4.7. Demência

Apesar de não se saber claramente quais os impactos da privação estrogênica da menopausa sobre a função cognitiva da mulher, dados da literatura mostram que as mulheres parecem ter maior risco de desenvolver demência e alterações de memória relacionadas à idade do que os homens e pouco se sabe sobre essas diferenças em idades mais precoces. 1616.Greendale GA, Karlamangla AS, Maki PM. The Menopause Transition and Cognition. JAMA. 2020;323(15):1495-6. doi: 10.1001/jama.2020.1757. Estudos mostram que mulheres na perimenopausa respondem melhor a tarefas relacionadas à memória, o que se atenua anos após a menopausa. 1616.Greendale GA, Karlamangla AS, Maki PM. The Menopause Transition and Cognition. JAMA. 2020;323(15):1495-6. doi: 10.1001/jama.2020.1757. , 103103.Rentz DM, Weiss BK, Jacobs EG, Cherkerzian S, Klibanski A, Remington A, et al. Sex Differences in Episodic Memory in Early Midlife: Impact of Reproductive Aging. Menopause. 2017;24(4):400-8. doi: 10.1097/GME.0000000000000771.

Há evidências epidemiológicas e biológicas de que a concentração sérica de estrogênio e, consequentemente, a atividade ovariana têm relação com a melhor performance em relação à memória e à cognição. 1616.Greendale GA, Karlamangla AS, Maki PM. The Menopause Transition and Cognition. JAMA. 2020;323(15):1495-6. doi: 10.1001/jama.2020.1757. , 103103.Rentz DM, Weiss BK, Jacobs EG, Cherkerzian S, Klibanski A, Remington A, et al. Sex Differences in Episodic Memory in Early Midlife: Impact of Reproductive Aging. Menopause. 2017;24(4):400-8. doi: 10.1097/GME.0000000000000771. Sintomas como mente embotada, esquecimento e dificuldade de achar palavras são comuns nas mulheres na perimenopausa. 1616.Greendale GA, Karlamangla AS, Maki PM. The Menopause Transition and Cognition. JAMA. 2020;323(15):1495-6. doi: 10.1001/jama.2020.1757. Além disso, como observado no estudo SWAN, a redução da função cognitiva nas mulheres parece não ter relação com ansiedade e depressão, fatores sabidamente aumentados nessa fase da vida feminina. 6565.Janssen I, Powell LH, Crawford S, Lasley B, Sutton-Tyrrell K. Menopause and the Metabolic Syndrome: The Study of Women’s Health Across the Nation. Arch Intern Med. 2008;168(14):1568-75. doi: 10.1001/archinte.168.14.1568.

A DA, uma das causas de demência na população geral, tem como uma de suas principais características patológicas o depósito excessivo de placas de amiloide no sistema nervoso central. Dados de literatura sugerem que o estrogênio possa ter importante papel na prevenção do depósito de amiloide, além de atuar na função cognitiva. 104104.Jaffe AB, Toran-Allerand CD, Greengard P, Gandy SE. Estrogen Regulates Metabolism of Alzheimer Amyloid Beta Precursor Protein. J Biol Chem. 1994;269(18):13065-8. Investigadores têm sugerido que a concentração reduzida de hormônios esteroides sexuais após a menopausa possa ser responsável pela maior prevalência e maior gravidade da DA em mulheres. 105105.Li R, Singh M. Sex Differences in Cognitive Impairment and Alzheimer’s Disease. Front Neuroendocrinol. 2014;35(3):385-403. doi: 10.1016/j.yfrne.2014.01.002. Muitos estudos têm sido realizados para definir se a THM seria uma medida eficaz na prevenção desses distúrbios neurológicos. 105105.Li R, Singh M. Sex Differences in Cognitive Impairment and Alzheimer’s Disease. Front Neuroendocrinol. 2014;35(3):385-403. doi: 10.1016/j.yfrne.2014.01.002. , 106106.Lethaby A, Hogervorst E, Richards M, Yesufu A, Yaffe K. Hormone Replacement Therapy for Cognitive Function in Postmenopausal Women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2008(1):CD003122. doi: 10.1002/14651858.CD003122.pub2.

Apesar das evidências epidemiológicas conflitantes em relação ao uso de THM como medida preventiva na disfunção cognitiva e na redução da DA na menopausa, uma meta-análise de ensaios clínicos mostrou a ausência desses benefícios. Mulheres com mais de 65 anos sem demência que usaram estrogênio isolado ou associado a progesterona não tiveram evidências consistentes em relação a benefícios, nem mesmo as mais jovens (menopausa precoce e perimenopausa). 106106.Lethaby A, Hogervorst E, Richards M, Yesufu A, Yaffe K. Hormone Replacement Therapy for Cognitive Function in Postmenopausal Women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2008(1):CD003122. doi: 10.1002/14651858.CD003122.pub2.

Assim, sugerimos que a THM não deva ser prescrita para preservação da função cognitiva em mulheres mais velhas na pós-menopausa. Também faltam fortes evidências de benefícios cognitivos para mulheres que usam THM em idades mais jovens (por exemplo, perto da menopausa). Portanto, a THM também não deve ser prescrita para preservação da função cognitiva em mulheres mais jovens. Mesmo resultados do estudo WHI não mostraram que o início precoce da THM seria necessário para obter benefícios cognitivos posteriores nas mulheres, nem mesmo prevenir DIC (“hipótese da janela crítica”). 107107.Rapp SR, Espeland MA, Shumaker SA, Henderson VW, Brunner RL, Manson JE, et al. Effect of Estrogen Plus Progestin on Global Cognitive Function in Postmenopausal Women: The Women’s Health Initiative Memory Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2003;289(20):2663-72. doi: 10.1001/jama.289.20.2663.

Um estudo de coorte mostrou as principais causas de alterações cognitivas e demência em homens e mulheres mais jovens (menos de 55 anos): DA (34%), demência vascular (18%), demência frontoparietal (12%), demência relacionada a alcoolismo (10%), além de outras, como doença de Parkinson e esclerose múltipla. 108108.Harvey RJ, Skelton-Robinson M, Rossor MN. The Prevalence and Causes of Dementia in People Under the Age of 65 Years. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(9):1206-9. doi: 10.1136/jnnp.74.9.1206. Na DA, 10% dos casos se relacionaram a mutação genética e a prevalência de demência dobrou a cada 5 anos após os 35 anos de idade.

Existem FR vasculares relacionados a demência precoce como AVC, ataque isquêmico transitório, doença renal, DCV, HAS, alcoolismo crônico e intoxicação por drogas. 109109.Cations M, Withall A, Low LF, Draper B. What is the Role of Modifiable Environmental and Lifestyle Risk Factors in Young Onset Dementia? Eur J Epidemiol. 2016;31(2):107-24. doi: 10.1007/s10654-015-0103-9.

4.8. Doenças Valvares

A doença reumática é a principal causa de doença valvar adquirida em crianças e adultos jovens com idade inferior a 40 anos nos países emergentes. 110110.Bartko PE, Clavel MA, Annabi MS, Dahou A, Ristl R, Goliasch G, et al. Sex-Related Differences in Low-Gradient, Low-Ejection Fraction Aortic Stenosis: Results From the Multicenter TOPAS Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(1):203-5. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.11.003.

4.8.1. Estenose Aórtica

Em mulheres jovens, a etiologia da estenose aórtica isolada, na sua totalidade, é congênita e a lesão estrutural é frequentemente a valva bicúspide. 1717.Simard L, Côté N, Dagenais F, Mathieu P, Couture C, Trahan S, et al. Sex-Related Discordance Between Aortic Valve Calcification and Hemodynamic Severity of Aortic Stenosis: Is Valvular Fibrosis the Explanation? Circ Res. 2017;120(4):681-91. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309306. A estenose aórtica isolada de etiologia reumática é rara, geralmente concomitante a outras lesões valvares, como insuficiência aórtica ou lesões mitrais. Com o envelhecimento, a calcificação degenerativa valvar é o principal mecanismo da doença. Quando comparadas aos homens, considerando o mesmo grau de calcificação valvar, as mulheres apresentam tendência à maior gravidade da estenose aórtica em razão da fibrose do aparelho valvar, que é mais pronunciada do que a calcificação.

Mulheres portadoras de estenose aórtica de baixo gradiente e baixa fração de ejeção não valorizam os sintomas e apresentam-se em estágios mais avançados da doença, com pior capacidade funcional, quadro de síncope mais frequente e remodelamento mais excêntrico do ventrículo esquerdo. Essas manifestações podem justificar sua maior mortalidade em comparação aos homens ( Figura 4.7 ). 1717.Simard L, Côté N, Dagenais F, Mathieu P, Couture C, Trahan S, et al. Sex-Related Discordance Between Aortic Valve Calcification and Hemodynamic Severity of Aortic Stenosis: Is Valvular Fibrosis the Explanation? Circ Res. 2017;120(4):681-91. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309306.

Figura 4.7
Diferenças na evolução clínica relacionadas ao sexo na estenose aórtica de baixo gradiente e baixa fração de ejeção. Adaptado de Bartko et al. 110

Mulheres encaminhadas para substituição cirúrgica valvar aórtica apresentam dispneia de esforço mais acentuada, escores de fragilidade mais elevados e grau de obstrução valvar mais grave para o mesmo padrão anatômico de área valvar e gradiente médio de pressão transvalvar aórtico dos homens. 1818.Onorati F, D’Errigo P, Barbanti M, Rosato S, Covello RD, Maraschini A, et al. Different Impact of Sex on Baseline Characteristics and Major Periprocedural Outcomes of Transcatheter and Surgical Aortic Valve Interventions: Results of the Multicenter Italian OBSERVANT Registry. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(5):1529-39. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.05.039. A menor superfície corpórea das mulheres acarreta intervenções cirúrgicas tecnicamente mais minuciosas, razão da pior sobrevida pós-operatória.

Nas substituições valvares aórticas transcateter, mulheres são mais idosas, apresentam melhor função ventricular esquerda e menor prevalência de DAC, mas têm morbidades associadas como DM e FA. Características anatômicas do sexo feminino, tais como menor distância entre os óstios coronarianos e o anel valvar e maior prevalência de calcificação valvar e da aorta, são responsáveis pela maior incidência de obstrução coronária durante o procedimento. O menor diâmetro dos vasos periféricos também causa maiores complicações vasculares e sangramento. 111111.Palta S, Pai AM, Gill KS, Pai RG. New Insights into the Progression of Aortic Stenosis: Implications for Secondary Prevention. Circulation. 2000;101(21):2497-502. doi: 10.1161/01.cir.101.21.2497.

Atualmente não há terapêutica para prevenção da progressão da estenose aórtica. 88.Agarwala A, Michos ED, Samad Z, Ballantyne CM, Virani SS. The Use of Sex-Specific Factors in the Assessment of Women’s Cardiovascular Risk. Circulation. 2020;141(7):592-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043429. Contudo, ensaios clínicos têm formulado estratégias para retardar o processo de progressão da doença, como os inibidores da DPP-4, 1818.Onorati F, D’Errigo P, Barbanti M, Rosato S, Covello RD, Maraschini A, et al. Different Impact of Sex on Baseline Characteristics and Major Periprocedural Outcomes of Transcatheter and Surgical Aortic Valve Interventions: Results of the Multicenter Italian OBSERVANT Registry. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(5):1529-39. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.05.039. testados em idosos e diabéticos, mas sem estudos referenciados para mulheres. A falta de controle de tabagismo, dislipidemia, níveis séricos de creatinina e cálcio plasmático parece propiciar uma redução absoluta e porcentual da área valvar aórtica anual. 111111.Palta S, Pai AM, Gill KS, Pai RG. New Insights into the Progression of Aortic Stenosis: Implications for Secondary Prevention. Circulation. 2000;101(21):2497-502. doi: 10.1161/01.cir.101.21.2497. , 112112.Avierinos JF, Inamo J, Grigioni F, Gersh B, Shub C, Enriquez-Sarano M. Sex Differences in Morphology and Outcomes of Mitral Valve Prolapse. Ann Intern Med. 2008;149(11):787-95. doi: 10.7326/0003-4819-149-11-200812020-00003.

4.8.2. Doença Valvar Mitral

A insuficiência mitral tem história natural dependente da etiologia e o acompanhamento clínico exige medidas preventivas fundamentadas na estratificação do grau anatômico da doença. A avaliação periódica exige atenção quanto ao desenvolvimento ou não de alterações anatômicas e/ou funcionais secundárias à doença valvar e ao surgimento de fatores complicadores, uma vez que a insuficiência mitral tem evolução muitas vezes insidiosa. A insuficiência mitral decorrente do prolapso valvar é prevalente entre as mulheres e suas características anatômicas peculiares mostram predomínio de válvulas mixomatosas com prolapso anterior e de folhetos bilaterais, além de espessamento extenso dos folhetos, que são menos flácidos que nos homens. 113113.Seeburger J, Eifert S, Pfannmüller B, Garbade J, Vollroth M, Misfeld M, et al. Gender Differences in Mitral Valve Surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61(1):42-6. doi: 10.1055/s-0032-1331583.

As mulheres apresentam menores volumes de regurgitação e dimensões atriais quando indexadas à superfície corporal; por conseguinte, muitas não alcançam critérios cirúrgicos baseados no aumento das cavidades ventriculares na insuficiência mitral, 113113.Seeburger J, Eifert S, Pfannmüller B, Garbade J, Vollroth M, Misfeld M, et al. Gender Differences in Mitral Valve Surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61(1):42-6. doi: 10.1055/s-0032-1331583. o que pode resultar em piores resultados após a cirurgia. 114114.Zühlke L, Engel ME, Karthikeyan G, Rangarajan S, Mackie P, Cupido B, et al. Characteristics, Complications, and Gaps in Evidence-based Interventions in Rheumatic Heart Disease: The Global Rheumatic Heart Disease Registry (the REMEDY study). Eur Heart J. 2015;36(18):1115-22. doi: 10.1093/eurheartj/ehu449. Contudo, esses dados são controversos porque se fundamentam em estudos retrospectivos e com uma coorte muito limitada ( Figura 4.8 ).

Figura 4.8
Evolução comparativa após cirurgia minimamente invasiva da valva mitral. Adaptado de Seeburger et al. 113

No Brasil, a estenose mitral reumática é a principal causa de valvopatia adquirida em mulheres jovens; contudo, a calcificação do aparelho valvar mitral pode surgir com o progredir da idade. Em países industrializados, a erradicação da doença reumática cedeu espaço para as causas degenerativas, 115115.Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047. em que predominam a calcificação com envolvimento da base dos folhetos e a ausência de fusão comissural, características estruturais que restringem a intervenção percutânea. Por essas razões, a substituição cirúrgica da valva mitral tem sido o tratamento preferível à comissurotomia percutânea/cirúrgica, exceto na presença de associação com morbidades que aumentem o risco operatório.

4.8.3. Doença Reumática

A prevenção primária da febre reumática aguda envolve o diagnóstico imediato e o tratamento antibiótico da infecção por estreptococos do grupo A com penicilina benzatina e outras alternativas. 116116.Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, Guilherme L, Karthikeyan G, Mayosi BM, et al. Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Nat Rev Dis Primers. 2016; 2:15084. doi: 10.1038/nrdp.2015.84. Para ambos os sexos, medidas higiênicas são fundamentais para evitar a disseminação da doença e devem ser reforçadas. Pacientes com história de febre reumática aguda apresentam alto risco de recorrência e acometimento cardíaco com qualquer infecção subsequente por estreptococos do grupo A. Nas pacientes com risco de recorrência, a profilaxia antibiótica secundária deve ser a longo prazo em ambos os sexos, conforme preconizado pelas diretrizes atuais.

Dentre as medidas preventivas em doença valvar nas mulheres, merece destaque a profilaxia da endocardite infecciosa na ocasião do parto. Embora controversa, o Posicionamento sobre Cardiopatia e Gravidez da Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda essa profilaxia em situações de presumível alto risco, indicando antibióticos específicos para o aparelho geniturinário, como ampicilina e gentamicina ou vancomicina, quando houver alergia à penicilina ( Figura 4.9 ). 1111.Avila WS, Alexandre ERG, Castro ML, Lucena AJG, Marques-Santos C, Freire CMV, et al. Brazilian Cardiology Society Statement for Management of Pregnancy and Family Planning in Women with Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):849-942. doi: 10.36660/abc.20200406.

Figura 4.9
Orientações para a profilaxia de endocardite infecciosa na gravidez. EI: endocardite infecciosa.

4.9. Diabetes Mellitus, Pré-eclâmpsia e Doenças Hipertensivas na Gravidez

4.9.1. Diabetes Mellitus

A DM manifesta-se na gravidez como DM tipo 1, DM tipo 2 ou DG, estando associada a complicações materno-fetais, como PE, prematuridade e morte perinatal. A conduta para DM na gravidez deve ser individualizada de acordo com a presença dos fatores determinantes de prognóstico da gravidez, como nível glicêmico, tempo da doença, presença de comorbidades, lesões em órgãos-alvo, polidrâmnio, macrossomia fetal e outras malformações fetais. 1919.Brasil. Ministério da Saúde. Cuidados Obstétricos em Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2021.

A prevenção dessas complicações envolve mudança de estilo de vida, destacando-se controle do peso e dieta adequada antes e durante a gravidez. Uma meta-análise com 44 estudos avaliou a influência da atividade física e nutrição para o controle do peso corporal em 7.278 gestantes, mostrando redução média de 1,42 kg no ganho de peso e do risco de PE (RR 0,74, IC 0,60 - 0,92), sem comprometimento fetal. 117117.Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, Glinkowski S, Roseboom T, Tomlinson JW, et al. Effects of Interventions in Pregnancy on Maternal Weight and Obstetric Outcomes: Meta-analysis of Randomised Evidence. BMJ. 2012;344:e2088. doi: 10.1136/bmj.e2088.

A prática regular de exercício físico melhora a capacidade funcional, reduz o risco de depressão, previne ganho de peso excessivo e auxilia no controle dos distúrbios metabólicos e cardiovasculares, destacando-se PE e outras formas de HAS e de DM desenvolvidas na gravidez. Quando a atividade física é moderada ou alta, há redução do risco de DG em torno de 50% e da ocorrência de PE em 22% e 35%, respectivamente. O risco é ainda menor se a atividade física for iniciada antes e mantida desde o início da gravidez. Estudos mostram que 5 a 6 horas/semana de exercícios reduzem em 40% o risco de PE. Portanto, mulheres sem contraindicações obstétricas ou cardiovasculares devem ser fisicamente ativas durante toda a gravidez. Recomenda-se realizar 150 minutos de exercícios moderados, distribuídos em pelo menos três dias da semana, variando entre aeróbico, de resistência, alongamento e ioga. 118118.Campos MDSB, Buglia S, Colombo CSSS, Buchler RDD, Brito ASX, Mizzaci CC, et al. Position Statement on Exercise During Pregnancy and the Post-Partum Period - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;117(1):160-80. doi: 10.36660/abc.20210408.

4.9.2. Doenças Hipertensivas na Gravidez

As doenças hipertensivas na gravidez, que abrangem diferentes formas de HAS, estão entre as principais causas de complicações e mortalidade materna e perinatal em todo o mundo, sendo consideradas um marcador indiscutível de DCV no futuro. 119119.Garovic VD, Dechend R, Easterling T, Karumanchi SA, Baird SM, Magee LA, et al. Hypertension in Pregnancy: Diagnosis, Blood Pressure Goals, and Pharmacotherapy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2022;79(2):21-41. doi: 10.1161/HYP.0000000000000208.

Várias estratégias têm sido propostas para a prevenção da PE. Contudo, nenhuma é inequivocamente eficaz. Intervenções nutricionais, como vitaminas C e E, óleo de peixe, suplementação de alho, vitamina D, ácido fólico ou restrição de sódio, 120120.ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019;133(1):1. doi: 10.1097/AOG.0000000000003018.
https://doi.org/10.1097/AOG.000000000000...
não têm eficácia suficientemente comprovada. A reposição de cálcio é uma das poucas estratégias que mostraram benefício nas pacientes de alto risco de HAS ou PE, principalmente nas que consomem quantidade insuficiente de cálcio em sua dieta diária. Uma revisão sistemática de 13 estudos incluindo 15.730 pacientes com baixa ingesta diária de cálcio (< 600 mg/dia) mostrou que a reposição igual ou maior que 1,0 g/dia reduziu o risco relativo em 35% de HAS e em 55% de PE, sendo que doses mais elevadas (≥ 1g) tiveram maior benefício nesses desfechos. 121121.Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Torloni MR. Calcium Supplementation During Pregnancy for Preventing Hypertensive Disorders and Related Problems. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD001059. doi: 10.1002/14651858.CD001059.pub5.

O uso do AAS entre 12 e 16 semanas de gravidez nas doses entre 75 mg e 150 mg diárias é considerado moderadamente eficaz em reduzir o risco de PE em pacientes de alto risco ( Figura 4.10 ). 1111.Avila WS, Alexandre ERG, Castro ML, Lucena AJG, Marques-Santos C, Freire CMV, et al. Brazilian Cardiology Society Statement for Management of Pregnancy and Family Planning in Women with Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):849-942. doi: 10.36660/abc.20200406.

Figura 4.10
Recomendações para uso de ácido acetilsalicílico na profilaxia de pré-eclâmpsia. Adaptado do Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia 2020. 11 AAS: ácido acetilsalicílico; DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica; HF: história familiar; IMC: índice de massa corpórea; PE: pré-eclâmpsia; PIG: pequeno para idade gestacional; RN: recém-nascido; SAAF: síndrome do anticorpo antifosfolípide.

O estudo ASPRE ( Performance of Screening for Preterm Pre-Eclampsia), utilizando um modelo de predição de PE (ultrassom Doppler no primeiro trimestre, medidas da pressão arterial média e marcadores inflamatórios), mostrou redução do risco relativo de 62% de PE com 150 mg de AAS à noite, com início entre a 11ª e a 13ª semana gestacional e término na 36ª semana gestacional. 122122.Rolnik DL, Wright D, Poon LCY, Syngelaki A, O’Gorman N, Matallana CP, et al. ASPRE Trial: Performance of Screening for Preterm Pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;50(4):492-5. doi: 10.1002/uog.18816. Recente revisão corroborou redução do risco relativo de proteinúria na PE em 18% e do número necessário para tratar para 61, com baixo risco fetal, neonatal e de sangramento no pós-parto. 123123.Duley L, Meher S, Hunter KE, Seidler AL, Askie LM. Antiplatelet Agents for Preventing Pre-eclampsia and its Complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(10):CD004659. doi: 10.1002/14651858.CD004659.pub3.

Em relação à HG como fator de risco para DCV no futuro, uma análise sistemática 2020.Lo CCW, Lo ACQ, Leow SH, Fisher G, Corker B, Batho O, et al. Future Cardiovascular Disease Risk for Women With Gestational Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2020;9(13):e013991. doi: 10.1161/JAHA.119.013991. de estudos mostrou que HG em primigestas foi associada a maior risco de DCV (RR, 1,45; IC 95%, 1,17-1,80) e DIC (RR, 1,46; IC 95%, 1,23-1,73), o que não ocorreu para AVC (RR, 1,26; IC 95%, 0,96-1,65) ou eventos tromboembólicos (RR, 0,88; IC 95%, 0,73–1,07). Mulheres com uma ou mais gestações com HG apresentaram maior risco de DCV (RR, 1,81; IC 95%, 1,42-2,31), DIC (RR, 1,83; IC 95%, 1,33-2,51) e insuficiência cardíaca (RR, 1,77; IC 95%, 1,47-2,13), mas não de AVC (RR, 1,50; IC 95%, 0,75-2,99). Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar a correlação entre HG e DCV subsequente.

4.10. Gravidez na Adolescência

Dentre os problemas de saúde na adolescência (indivíduos entre 10 anos e 20 anos incompletos), a gravidez representa 400 mil casos por ano e as crianças nascidas de mães adolescentes representaram 18% dos nascidos vivos no Brasil em 2015, com predominância demográfica na região nordeste. 124124.Brasil. Ministério da Saúde. Gravidez na Adolescência tem Queda de 17% no Brasil, 2017. Brasília: Ministério da Saúde; c2022 [cited 2018 Dec 05]. Available from: http://portalms.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/28317-gravidezna-adolescencia-tem-queda-de-17-no-brasil .
http://portalms.saude.gov.br/noticias/ag...
Entre os fatores que contribuem para o aumento da gravidez na adolescência, destacam-se: início precoce da atividade sexual, uso inadequado dos contraceptivos, dificuldades de acesso a programas de planejamento familiar e sobretudo desinformação sobre direitos sexuais e reprodutivos ( Figura 4.11 ). 125125.Azevedo AEBI, Eisenstein E, Bermudez BEBV, Oliveira HF, Goldberg TBL, Fernandes EC, et al. Prevenção da Gravidez na Adolescência Guia Prático de Atualização do Departamento Científico da Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria no 11: janeiro 2019. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2019.

Figura 4.11
Fatores marcantes da gravidez na adolescência. 125

De acordo com a OMS, a gravidez na adolescência aumenta complicações maternas, fetais e neonatais, além de agravar problemas socioeconômicos previamente existentes e influenciar o futuro de gerações. 126126.Kohler PK, Manhart LE, Lafferty WE. Abstinence-only and Comprehensive Sex Education and the Initiation of Sexual Activity and Teen Pregnancy. J Adolesc Health. 2008;42(4):344-51. doi: 10.1016/j.jadohealth.2007.08.026. Os fatores que contribuem para as complicações maternas da gravidez na adolescência estão demonstrados na Figura 4.12 . 125125.Azevedo AEBI, Eisenstein E, Bermudez BEBV, Oliveira HF, Goldberg TBL, Fernandes EC, et al. Prevenção da Gravidez na Adolescência Guia Prático de Atualização do Departamento Científico da Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria no 11: janeiro 2019. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2019.

Figura 4.12
Fatores que contribuem para as complicações maternas da gravidez na adolescência. 125

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, a abstinência sexual isoladamente não é uma estratégia para reduzir as taxas de gravidez na adolescência e estudos têm demonstrado que a abstinência não contribui para retardar o início da vida sexual nem reduzir o número de parceiros entre adolescentes. Segundo os estudos, adolescentes que receberam apenas educação sexual para abstinência não apresentaram efeito significativo na redução de gravidez (OR 0,7; IC 95%, 0,38-1,45; p = 0,38) em comparação àquelas que receberam educação sexual mais abrangente, que foi mais eficaz (OR 0,4; IC 95%, 0,22-0,69; p = 0,001). 2121.Castro DMF, Katz R. Espaço Livre de Orientação em Saúde e Sexualidade, ELOSS e programa de orientação em sexualidade e prevenção de DST/ AIDS. Adolesc. Saúde 2015:12(supl 1):23-31.

O Guia Prático sobre Prevenção da Gravidez na Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria considera que um dos mais importantes fatores de prevenção seja a educação sobre sexualidade e saúde reprodutiva apoiada em evidências científicas e em programas de promoção à saúde. 125125.Azevedo AEBI, Eisenstein E, Bermudez BEBV, Oliveira HF, Goldberg TBL, Fernandes EC, et al. Prevenção da Gravidez na Adolescência Guia Prático de Atualização do Departamento Científico da Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria no 11: janeiro 2019. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2019. A instrução deve ser direcionada a aspectos biológicos, respeito recíproco, atividades sexuais com responsabilidade, além de uso de métodos contraceptivos seguros e eficazes na prevenção da gravidez e proteção contra infecções sexualmente transmissíveis. 127127.Borges AL, Fujimori E, Kuschnir MC, Chofakian CB, Moraes AJ, Azevedo GD, et al. ERICA: Sexual Initiation and Contraception in Brazilian Adolescents. Rev Saude Publica. 2016;50 (Suppl 1):15s. doi: 10.1590/S01518-8787.2016050006686.

A prescrição da contracepção para adolescentes é trabalhosa, pois requer tempo para construir um relacionamento de confiança. Entretanto, provedores pediátricos são os que mais merecem a confiança de adolescentes e familiares, sendo muitas vezes o único vínculo para o aconselhamento reprodutivo. 128128.Azevedo AEBI, Eisenstein E, Bermudez BEBV, Oliveira HF, Goldberg TBL, Fernandes EC, et al. Guia Prático de Atualização: Anticoncepção na Adolescência. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2018. Estratégias para maior comprometimento e sucesso no aconselhamento reprodutivo são destacadas no Quadro 4.5 .

Quadro 4.5
Estratégias para a prevenção da gravidez na adolescência. 125

Diretrizes atuais e melhores práticas para o fornecimento de contracepção incluem os Critérios de Elegibilidade Médica (MEC) 132132.Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, Berry-Bibee E, Horton LG, Zapata LB, et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016;65(3):1-103. doi: 10.15585/mmwr. rr6503a1.
https://doi.org/10.15585/mmwr. rr6503a1...
e as Recomendações de Práticas Selecionadas disponíveis na OMS e no Centro de Controle das Doenças dos Estados Unidos. 129129.Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, Zapata LB, Horton LG, Jamieson DJ, et al. US Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016, CDC Recommendations and Reports. 2016;65(4):1-66. A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia reforça o documento MEC-OMS em sua última versão, que aponta que somente a idade não é razão para atrasar o uso de qualquer método reversível e que questões sociais e comportamentais devem ser consideradas de modo individualizado. 131131.Szymusiak J, Polak C, Dewar S, Urbach A, Fox M, Gonzaga AM, et al. An Innovative Patient Safety Curriculum for Pediatric Residents. Pediatrics. (2018);141 (1):93. Doi: 10.1542/peds.141.1MA1.93.
https://doi.org/10.1542/peds.141.1MA1.93...

Os contraceptivos podem ser divididos em hormonais e não hormonais (métodos comportamentais, mecânicos e de barreira) e apresentam falha variável, podendo sua eficácia ser calculada pelo índice de Pearl, que considera o número de gestações/100mulheres/ano ( Figura 4.13 ). 128128.Azevedo AEBI, Eisenstein E, Bermudez BEBV, Oliveira HF, Goldberg TBL, Fernandes EC, et al. Guia Prático de Atualização: Anticoncepção na Adolescência. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2018. , 132132.Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, Berry-Bibee E, Horton LG, Zapata LB, et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016;65(3):1-103. doi: 10.15585/mmwr. rr6503a1.
https://doi.org/10.15585/mmwr. rr6503a1...

Figura 4.13
Métodos de contracepção e índice de Pearl (gestações/100 mulheres/ano).

Os Quadros 4.6 , 4.7 e 4.8 demonstram as recomendações para o manejo de cardiotoxicidade, AVC, DAP, demência e outras doenças e situações específicas nas mulheres.

Quadro 4.6
Recomendações para o manejo de cardiotoxicidade nas mulheres.
Quadro 4.7
Recomendações para o manejo de AVC, DAP e demência nas mulheres.
Quadro 4.8
Recomendações para o manejo de situações específicas da gravidez.

5. Peculiaridades dos Métodos Propedêuticos nas Mulheres

Na prática clínica, utilizamos escores de risco e características dos sintomas para estimar a probabilidade de RCV e identificar quem se beneficiaria de exames. A maioria dos modelos de predição superestima o risco, sendo os exames de imagem geralmente utilizados quando a probabilidade pré-teste é intermediária. Baseado no teorema de Bayes, a proporção de testes falso-positivos diminui quanto mais prevalente é a doença na população estudada, enquanto a de falso-negativos se reduz quanto menos prevalente é a doença na população. Nas mulheres, as lesões obstrutivas são menos comuns e a fisiopatologia da DIC tem suas peculiaridades, como acometimento de microcirculação, vasos menos calibrosos e maior reatividade vascular com consequente vasoespasmo. Assim, a sensibilidade e a especificidade dos testes nas mulheres podem ser diferentes daquelas nos homens. Este capítulo tem por objetivo apontar diferenças de interpretação, acurácia e indicação, quando houver, dos métodos de auxílio diagnóstico da DIC na mulher.

5.1. Eletrocardiograma

O ECG apresenta influências do sexo, relacionadas principalmente à magnitude dos sinais elétricos. A amplitude do QRS é menor nas mulheres, sobretudo nas derivações precordiais, como a onda S de V2 e R de V5, interferindo na acurácia do diagnóstico de HVE. As justificativas seriam: menor massa do ventrículo esquerdo e presença de mamas volumosas. O critério de Cornell para avaliação de HVE (soma da amplitude da onda R em aVL com onda S de V3) melhora a precisão ao considerar o sexo, sendo anormal > 28 mm em homens e > 20 mm em mulheres.

A amplitude do ponto J e da onda T é menor em mulheres. Em contrapartida, o intervalo QT corrigido é maior nelas, sendo anormal quando > 470 ms em mulheres e > 450 ms em homens. 133133.Macfarlane PW. The Influence of Age and Sex on the Electrocardiogram. Adv Exp Med Biol. 2018; 1065:93-106. doi: 10.1007/978-3-319-77932-4_6.

5.2. Teste Ergométrico

O TE é seguro e fisiológico, indicado na investigação de isquemia miocárdica, de arritmias induzidas por esforço e dos preditores de prognóstico da DIC. Nas mulheres, os níveis menores de hemoglobina, o tamanho menor das coronárias, o aumento inapropriado de catecolaminas ao esforço e o estrogênio, por similaridades com a molécula do digital, podem provocar depressão do segmento ST falso-positiva.

Devido à alta prevalência de DAC não obstrutiva, lesões uniarteriais e doença microvascular, a acurácia varia com a probabilidade pré-teste da DIC. Segundo as diretrizes de ACC/AHA, o TE deve ser escolhido para avaliação de DIC em mulheres com probabilidade pré-teste intermediária, ECG normal e naquelas capazes de atingir o exercício máximo. O TE tem valor preditivo negativo similar em mulheres e homens (78% e 81%, respectivamente), sendo seu valor preditivo positivo em torno de 47%. A baixa amplitude eletrocardiográfica e o menor desempenho ao exercício prejudicam a avaliação da DIC em mulheres. 2525.Mieres JH, Gulati M, Merz NB, Berman DS, Gerber TC, Hayes SN, et al. Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women with Suspected Ischemic Heart Disease: a Consensus Statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130(4):350-79. doi: 10.1161/CIR.0000000000000061. , 134134.Campos MSB, Buglia S, Miola, APB, Colombo CSSS. As particularidades da investigação da doença arterial coronariana pelo teste exercício na mulher. Revista DERC 2019; 25(2):50-3.

5.3. Ultrassonografia de Carótidas

A medida da EMI e a detecção de placa aterosclerótica são ferramentas auxiliares na avaliação do RCV. A EMI parece refletir a presença de FRCV e é diferente em homens e mulheres. A placa ateromatosa carotídea reflete a carga aterosclerótica, parece ser um preditor de RCV mais forte do que a EMI e não tem diferença entre os sexos. A medida da EMI para reclassificação de risco pode ser utilizada em alguns grupos específicos, nos quais a classificação por critérios habituais é difícil ou incompleta (hipercolesterolemia familiar, portadoras de doenças autoimunes, uso de medicações que induzem a elevação do colesterol) ou em mulheres com pelo menos dois FRCV. Essa medida foi estudada e publicada pelo projeto ELSA (Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto), demonstrando não só diferença entre os sexos, mas entre etnias e, como sabido, entre faixas etárias de uma população genuinamente brasileira. Assim, podemos estratificar o risco em situações específicas com dados de nossa população. 135135.Santos IS, Bittencourt MS, Oliveira IR, Souza AG, Meireles DP, Rundek T, et al. Carotid Intima-media Thickness Value Distributions in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Atherosclerosis. 2014;237(1):227-35. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2014.09.004.

A presença de placa ateromatosa é recomendada pelas diretrizes brasileiras e internacionais como fator agravante em pacientes de risco intermediário, situação em que muitas mulheres se enquadram. 136136.Freire CMV, Alcântara ML, Santos SN, Amaral SI, Veloso O, Porto CLL, et al. Recomendação para a Quantificação pelo Ultrassom da Doença Aterosclerótica das Artérias Carótidas e Vertebrais: Grupo de Trabalho do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – DIC - SBC. Arq Bras Cardiol. 2015;28(esp):1- 64. doi: 10.5935/2318-8219.20150018.

5.4. Ecocardiografia

A ecocardiografia é a ferramenta mais utilizada na investigação diagnóstica e prognóstica CV em homens e mulheres, sem diferenças específicas do método entre os sexos. Além de diagnosticar alterações da contratilidade regional, identifica outras causas de dor torácica, como valvopatias, miocardiopatias, aortopatias e pericardiopatias. 137137.Edvardsen T, Asch FM, Davidson B, Delgado V, DeMaria A, Dilsizian V, et al. Non-Invasive Imaging in Coronary Syndromes: Recommendations of The European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography, in Collaboration with The American Society of Nuclear Cardiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2022;16(4):362-83. doi: 10.1016/j.jcct.2022.05.006.

A ecocardiografia de estresse é uma técnica atrativa, principalmente para mulheres jovens ou com risco de câncer de mama, pela ausência de exposição à radiação. Não existem muitos estudos avaliando diferenças no desempenho da ecocardiografia de estresse entre os sexos. Entretanto, fornece especificidade e precisão significativamente maiores do que o TE isolado, sem diferenças significativas entre homens e mulheres. A ecocardiografia de estresse com dobutamina versus TE para a detecção de DIC foi mais acurada em estenose de coronária >50% em mulheres com dor torácica, com sensibilidade de 70,4% vs 53,7% e especificidade de 94,6% vs 73,6%. A maior acurácia foi mantida após a exclusão de pacientes que não conseguiram atingir mais de 85% da frequência cardíaca prevista para a idade antes da indução de isquemia. A AHA recomenda a adição de imagens ao exercício na avaliação de mulheres de risco intermediário que têm um ECG basal anormal. 2525.Mieres JH, Gulati M, Merz NB, Berman DS, Gerber TC, Hayes SN, et al. Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women with Suspected Ischemic Heart Disease: a Consensus Statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130(4):350-79. doi: 10.1161/CIR.0000000000000061. , 138138.Kim MN, Kim SA, Kim YH, Hong SJ, Park SM, Shin MS, Kim MA, Hong KS, Shin GJ, Shim WJ. Head to Head Comparison of Stress Echocardiography with Exercise Electrocardiography for the Detection of Coronary Artery Stenosis in Women. J Cardiovasc Ultrasound. 2016 Jun;24(2):135-43. doi: 10.4250/jcu.2016.24.2.135.

5.5. Cintilografia Miocárdica

A acurácia da cintilografia miocárdica de estresse na mulher é semelhante à da ecocardiografia de estresse, porém é menor se comparada à dos homens, possivelmente pelo menor diâmetro das câmaras cardíacas, levando a baixa resolução de imagens em gama-câmaras convencionais. Outro desafio é a atenuação causada pela mama, podendo levar a resultados falso-positivos. 2525.Mieres JH, Gulati M, Merz NB, Berman DS, Gerber TC, Hayes SN, et al. Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women with Suspected Ischemic Heart Disease: a Consensus Statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130(4):350-79. doi: 10.1161/CIR.0000000000000061. Em meta-análise realizada comparando TE, cintilografia miocárdica de estresse e ecocardiografia de estresse, a sensibilidade e a especificidade de cada método foram 61% e 70%, 78% e 64%, e 86% e 79%, respectivamente, e foram similares às dos homens, exceto para o TE, que foi inferior nas mulheres. 139139.Kwok Y, Kim C, Grady D, Segal M, Redberg R. Meta-analysis of Exercise Testing to Detect Coronary Artery Disease in Women. Am J Cardiol. 1999;83(5):660-6. doi: 10.1016/s0002-9149(98)00963-1.

O estudo WOMEN comparou a eficácia do TE com ou sem cintilografia miocárdica em mulheres sintomáticas com risco baixo/intermediário para DAC e capacidade para o exercício. Os autores mostraram que, apenas naquelas com risco pré-teste intermediário/alto, houve uma melhora na acurácia diagnóstica quando se combinou o TE com cintilografia miocárdica, sendo a acurácia maior para DAC obstrutiva: a cintilografia miocárdica de estresse apresentou sensibilidade de 78% (95% IC, 72%-83%) e o TE mostrou sensibilidade de 61% (95% IC, 54%-68%). A cintilografia miocárdica de estresse negativa mostrou excelente valor prognóstico em mulheres, com 99% de sobrevida sem eventos, incluindo idosas e diferentes etnias, sendo similar à dos homens. Portanto, a avaliação de probabilidade pré-teste para DAC é importante na decisão de qual método utilizar. 140140.Shaw LJ, Mieres JH, Hendel RH, Boden WE, Gulati M, Veledar E, et al. Comparative Effectiveness of Exercise Electrocardiography with or without Myocardial Perfusion Single Photon Emission Computed Tomography in Women with Suspected Coronary Artery Disease: Results from the What Is the Optimal Method for Ischemia Evaluation in Women (WOMEN) Trial. Circulation. 2011;124(11):1239-49. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.029660. , 141141.Metz LD, Beattie M, Hom R, Redberg RF, Grady D, Fleischmann KE. The Prognostic Value of Normal Exercise Myocardial Perfusion Imaging and Exercise Echocardiography: A Meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2007;49(2):227-37. doi: 10.1016/j.jacc.2006.08.048.

A exposição à radiação pela cintilografia em mulheres parece ser pouco nociva e, apesar do tema ser controverso, deve-se evitá-la nas jovens, sendo preferível a ecocardiografia de estresse.

5.6. Escore de Cálcio e Angiotomografia de Coronárias

Os escores populacionais preditores de RCV apresentam menor acurácia nas mulheres, em especial nas mais jovens. Atualmente, o CAC apresenta dose de radiação semelhante à mamografia (< 1 mSv) e tem igual acurácia em homens e mulheres para estratificação de risco e predição de eventos. Mulheres com CAC maior que zero apresentam risco de eventos maior do que homens. De forma semelhante, a calcificação arterial mamária, visualizada através da mamografia, guarda correlação com a presença de aterosclerose coronária. Se presente, deve indicar avaliação cardiológica.

O CAC tem valor prognóstico em mulheres assintomáticas com risco intermediário. É relatado que um CAC positivo em mulheres assintomáticas de risco intermediário está associado a uma taxa de eventos significativamente maior, incluindo morte, infarto agudo do miocárdio, cirurgia de RVM e intervenção coronária percutânea (3,3% naquelas com qualquer CAC versus 1,0% naquelas com CAC=0, após 37 meses de acompanhamento). 2727.Kondos GT, Hoff JA, Sevrukov A, Daviglus ML, Garside DB, Devries SS, et al. Electron-beam Tomography Coronary Artery Calcium and Cardiac Events: A 37-month Follow-up of 5635 Initially Asymptomatic Low- to Intermediate-risk Adults. Circulation. 2003;107(20):2571-6. doi: 10.1161/01.CIR.0000068341.61180.55.

A Angio-TC é um teste anatômico não invasivo de DIC que fornece informações quanto à gravidade das obstruções, carga de placa e risco dessas placas se instabilizarem. Considerando as características da DIC em mulheres, a Angio-TC se torna um método capaz de evidenciar o padrão não obstrutivo mais prevalente, informação não avaliada pelos métodos funcionais. De fato, quando comparada a esses últimos, a Angio-TC gerou maior probabilidade de cateterismo com DAC obstrutiva, além de melhor correlação com eventos futuros. No contexto de dor torácica aguda, pelas características atípicas dessa queixa em mulheres no pronto-atendimento, a Angio-TC gerou maior impacto na redução do tempo de permanência hospitalar nas mulheres em relação aos homens. 142142.Nussbaum SS, Henry S, Yong CM, Daugherty SL, Mehran R, Poppas A. Sex-Specific Considerations in the Presentation, Diagnosis, and Management of Ischemic Heart Disease: JACC Focus Seminar 2/7. J Am Coll Cardiol. 2022;79(14):1398-406. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.065. , 143143.Truong QA, Rinehart S, Abbara S, Achenbach S, Berman DS, Bullock-Palmer R, et al. Coronary Computed Tomographic Imaging in Women: An Expert Consensus Statement from the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2018;12(6):451-66. doi: 10.1016/j.jcct.2018.10.019.

5.7. Ressonância Magnética Cardíaca

A RMC é um método de alta acurácia na propedêutica de doenças cardiovasculares, sem necessidade de radiação. Isso a torna uma excelente opção em mulheres, especialmente naquelas em idade fértil, grávidas e em tratamento de câncer de mama. Em relação ao rastreamento de cardiotoxicidade, é sabido que cerca de 25% das pacientes com fração de ejeção ventricular < 50% na RNM não apresenta alterações ao ecocardiograma quando em propedêutica para cardiotoxicidade. 144144.Ordovas KG, Baldassarre LA, Bucciarelli-Ducci C, Carr J, Fernandes JL, Ferreira VM, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Women with Cardiovascular Disease: Position Statement from the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR). J Cardiovasc Magn Reson. 2021;23(1):52. doi: 10.1186/s12968-021-00746-z.

Na avaliação funcional da DIC, é conhecido o impacto das mamas e da menor massa miocárdica em estudos de imagem em mulheres. Tal limitação não se aplica à RMC, que demonstrou semelhante grau de acurácia em homens e mulheres. Considerando as características do padrão de DIC na população feminina, ou seja, a disparidade entre sintomas e achados anatômicos, a RMC tornou-se excelente opção para avaliação de alterações da perfusão miocárdica pela sua alta resolução espacial e pela sua igual performance, independentemente do sexo. Além disso, a RMC é capaz de evidenciar alterações perfusionais e/ou miocárdicas capazes de estender de forma mais abrangente o diagnóstico diferencial da dor torácica (ex: infartos por tromboembolismo ou dissecção coronariana) e ser particularmente útil na abordagem desse sintoma em mulheres. 142142.Nussbaum SS, Henry S, Yong CM, Daugherty SL, Mehran R, Poppas A. Sex-Specific Considerations in the Presentation, Diagnosis, and Management of Ischemic Heart Disease: JACC Focus Seminar 2/7. J Am Coll Cardiol. 2022;79(14):1398-406. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.065. , 144144.Ordovas KG, Baldassarre LA, Bucciarelli-Ducci C, Carr J, Fernandes JL, Ferreira VM, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Women with Cardiovascular Disease: Position Statement from the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR). J Cardiovasc Magn Reson. 2021;23(1):52. doi: 10.1186/s12968-021-00746-z.

5.8. Coronariografia

Há evidências de que o número de coronariografias realizadas em mulheres é menor do que em homens. Porém, quando se faz estratificação de risco para as mulheres, a indicação de coronariografia é semelhante à dos homens. 144144.Ordovas KG, Baldassarre LA, Bucciarelli-Ducci C, Carr J, Fernandes JL, Ferreira VM, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Women with Cardiovascular Disease: Position Statement from the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR). J Cardiovasc Magn Reson. 2021;23(1):52. doi: 10.1186/s12968-021-00746-z. O estudo CURE mostra que a indicação de coronariografia, angioplastia e RVM foi inferior para mulheres (48% x 61%). 145145.Schecter AD, Goldschmidt-Clermont PJ, McKee G, Hoffeld D, Myers M, Velez R, et al. Influence of Gender, Race, and Education on Patient Preferences and Receipt of Cardiac Catheterizations Among Coronary Care Unit Patients. Am J Cardiol. 1996;78(9):996-1001. doi: 10.1016/s0002-9149(96)00523-1. O status socioeconômico coloca a mulher de baixa renda em maior vulnerabilidade para acesso, o que poderia acarretar maior mortalidade a curto prazo após quadro de SCA. 146146.Oliveira JC, Barros MPS, Barreto IDC, Silva Filho RC, Andrade VA, Oliveira AM, et al. Access to Reperfusion Therapy and Mortality in Women with ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: VICTIM Register. Arq Bras Cardiol. 2021;116(4):695-703. doi: 10.36660/abc.20190468.

Estudo transversal com dados do Registro VICTIM avaliou pacientes com diagnóstico de IMCSST oriundos de quatro hospitais (um público e três privados) com disponibilidade para realizar angioplastia primária. Foram incluídos 878 pacientes com IMCSST, 33,4% de mulheres. As mulheres apresentaram menores taxas de fibrinólise (2,3% no total, 1,7% nas mulheres e 2,6% nos homens) e de angioplastia primária (44% nas mulheres e 54,5% nos homens), resultando em maior mortalidade hospitalar (16,1% versus 6,7%). 146146.Oliveira JC, Barros MPS, Barreto IDC, Silva Filho RC, Andrade VA, Oliveira AM, et al. Access to Reperfusion Therapy and Mortality in Women with ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: VICTIM Register. Arq Bras Cardiol. 2021;116(4):695-703. doi: 10.36660/abc.20190468.

Coronárias normais na coronariografia são mais comuns entre mulheres, inclusive na SCA, podendo representar doença microvascular, vasoespasmo ou trombólise espontânea. 2828.Anand SS, Xie CC, Mehta S, Franzosi MG, Joyner C, Chrolavicius S, et al. Differences in the Management and Prognosis of Women and Men who Suffer from Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2005 Nov 15;46(10):1845-51. doi: 10.1016/j.jacc.2005.05.091.

O risco de complicações vasculares do procedimento pode ser maior entre as mulheres com artérias femorais mais finas, mesmo com compressão manual ou uso de plug com colágeno. As mulheres apresentam ainda maior tendência para desenvolver lesão renal aguda pós-contraste, por terem menor número de glomérulos, além de maior tendência a anemia. 2828.Anand SS, Xie CC, Mehta S, Franzosi MG, Joyner C, Chrolavicius S, et al. Differences in the Management and Prognosis of Women and Men who Suffer from Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2005 Nov 15;46(10):1845-51. doi: 10.1016/j.jacc.2005.05.091.

As diferenças na abordagem diagnóstica dos métodos complementares usados para DIC entre os sexos, além de suas acurácias, vantagens e desvantagens nas mulheres são descritas no Quadro 5.1 .

Quadro 5.1
Métodos complementares diagnósticos: diferenças entre os sexos na interpretação, acurácia, vantagens e desvantagens quando empregados nas mulheres.

O Quadro 5.2 apresenta as recomendações e níveis de evidência dos métodos diagnósticos de DIC nas mulheres.

Quadro 5.2
Recomendações dos métodos diagnósticos de doença isquêmica do coração nas mulheres.

6. Representação de Mulheres nos Estudos Clínicos sobre Fatores de Risco e Doença Cardiovascular

Sexo e gênero associam-se a riscos ambientais e ocupacionais, a comportamentos de risco, a cuidados em saúde e à percepção desses cuidados pelos seres humanos, influenciando a prevalência das doenças e o resultado do seu tratamento de forma diferente em homens e mulheres. 147147.Heidari S, Babor TF, De Castro P, Tort S, Curno M. Sex and Gender Equity in Research: Rationale for the SAGER Guidelines and Recommended Use. Res Integr Peer Rev. 2016; 1:2. doi: 10.1186/s41073-016-0007-6. , 148148.Harris DJ, Douglas PS. Enrollment of Women in Cardiovascular Clinical Trials Funded by the National Heart, Lung, and Blood Institute. N Engl J Med. 2000;343(7):475-80. doi: 10.1056/NEJM200008173430706. Como a farmacocinética e a farmacodinâmica dos medicamentos diferem entre os sexos, ocorrem diferenças no perfil de eventos adversos, bem como no resultado dos tratamentos entre homens e mulheres. 148148.Harris DJ, Douglas PS. Enrollment of Women in Cardiovascular Clinical Trials Funded by the National Heart, Lung, and Blood Institute. N Engl J Med. 2000;343(7):475-80. doi: 10.1056/NEJM200008173430706. Esse conhecimento determina a necessidade de que os estudos clínicos sobre diagnóstico e tratamento mantenham em suas amostras a representatividade de homens e mulheres observada na população humana e proporcional à prevalência da doença objeto do estudo.

Entretanto, a análise de estudos clínicos realizados nas últimas décadas no campo da DCV e dos seus fatores de risco demonstra que, apesar de alguns avanços, mulheres ainda são sub-representadas nesses estudos. 3434.Jin X, Chandramouli C, Allocco B, Gong E, Lam CSP, Yan LL. Women’s Participation in Cardiovascular Clinical Trials From 2010 to 2017. Circulation. 2020;141(7):540-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043594. , 6767.Cho L, Davis M, Elgendy I, Epps K, Lindley KJ, Mehta PK, et al. Summary of Updated Recommendations for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(20):2602-18. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.060. , 149149.Melloni C, Berger JS, Wang TY, Gunes F, Stebbins A, Pieper KS et al. Representation of women in randomized clinical trials of cardiovascular disease prevention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3: 135-142.

Em 121 estudos clínicos financiados pelo National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) entre 1965 e 1998, excluídos os estudos realizados com apenas um dos sexos, mulheres representaram em média 38% da amostra, não havendo mudanças significativas nesse perfil ao longo do tempo. 6767.Cho L, Davis M, Elgendy I, Epps K, Lindley KJ, Mehta PK, et al. Summary of Updated Recommendations for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(20):2602-18. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.060. A análise demonstrou que a representação das mulheres nos estudos de DAC e de HAS foi proporcional à prevalência dessas doenças no sexo feminino; entretanto, nos estudos de IC e de arritmias, a representação das mulheres foi abaixo da prevalência dessas doenças no sexo feminino. 8787.Rexrode KM, Madsen TE, Yu AYX, Carcel C, Lichtman JH, Miller EC. The Impact of Sex and Gender on Stroke. Circ Res. 2022;130(4):512-28. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.121.319915.

A revisão sistemática de 135 estudos clínicos utilizados para apoiar as recomendações da atualização da diretriz de prevenção cardiovascular em mulheres da American Heart Association de 2007 (Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update) demonstrou que a representação de mulheres nos estudos publicados entre 1970 e 2006 aumentou ao longo do tempo (18% em 1970 e 34% em 2006), sendo maior na prevenção primária do que na secundária (43% versus 27%) e nos estudos de HAS, DM e AVC, mas menor naqueles de IC, DAC e dislipidemia. 150150.Scott PE, Unger EF, Jenkins MR, Southworth MR, McDowell TY, Geller RJ et al. Participation of women in clinical trials supporting FDA approval of cardiovascular drugs. J Am Coll Cardiol. 2018; 71(18):1960-1969. Apesar desse aumento, os autores concluíram que ainda havia sub-representação das mulheres nos estudos clínicos de DCV e de seus fatores de risco e chamaram a atenção para o fato de que em apenas 31% dos estudos houve discussão dos resultados à luz das diferenças entre os sexos. 150150.Scott PE, Unger EF, Jenkins MR, Southworth MR, McDowell TY, Geller RJ et al. Participation of women in clinical trials supporting FDA approval of cardiovascular drugs. J Am Coll Cardiol. 2018; 71(18):1960-1969.

A análise da participação das mulheres e da segurança e eficácia relatadas por sexo em estudos clínicos de DCV que apoiou 36 aprovações de medicamentos de 2005 a 2015 pelo Food and Drug Administration dos EUA demonstrou que mulheres representaram em média 46% da amostra desses estudos. 3434.Jin X, Chandramouli C, Allocco B, Gong E, Lam CSP, Yan LL. Women’s Participation in Cardiovascular Clinical Trials From 2010 to 2017. Circulation. 2020;141(7):540-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043594. Os autores concluíram que houve representação adequada das mulheres nos estudos clínicos sobre HAS, FA e hipertensão pulmonar e sub-representação nos estudos sobre IC, DAC e SCA. Foram registradas diferenças mínimas entre os sexos nos perfis de eficácia e segurança dos medicamentos avaliados e aprovados. 3434.Jin X, Chandramouli C, Allocco B, Gong E, Lam CSP, Yan LL. Women’s Participation in Cardiovascular Clinical Trials From 2010 to 2017. Circulation. 2020;141(7):540-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043594.

A participação das mulheres em 740 estudos clínicos de DCV registrados no ClinicalTrials.gov (https://clinicaltrials.gov) entre 2010 e 2017 foi, em média, 38,2% do total de 862.652 adultos. As mulheres eram mais jovens (≤ 55 anos) e tinham participação em estudos de intervenção no estilo de vida e sobre HAS, FA e hipertensão pulmonar, apesar de esses estudos serem realizados com menor duração. Entretanto, em estudos sobre procedimentos de alta complexidade, DAC, SCA e IC, as mulheres foram menos representadas. 151151.Cho L, Vest AR, O’Donoghue ML, Ogunniyi MO, Sarma AA, Denby KJ et al. Increasing participation of women in cardiovascular trials: JACC Council perspectives. J Am Coll Cardiol. 2021; 78 (7): 737–751.

A análise desse cenário evidencia a existência de inúmeras barreiras a serem transpostas para que se obtenha equidade no cenário da representação dos sujeitos nos estudos clínicos, de forma a contemplar adequadamente as mulheres em geral, bem como as mulheres de populações minoritárias (étnicas e raciais). 152152.van Diemen J, Verdonk P, Chieffo A, Regar E, Mauri F, Kunadian V et al. The importance of achieving sex- and gender-based equity in clinical trials: a call to action. Eur Heart J. 2021; 42 (31): 2990-2994. , 153153.Walsh MN. Gender Diversity in Cardiovascular Clinical Trial Research Begins at the Top. J Am Coll Cardiol. 2022;79(9):929-32. doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.001. Essas barreiras parecem relacionadas às pacientes, aos médicos assistentes, à equipe de pesquisa, ao desenho do estudo e à sociedade 152152.van Diemen J, Verdonk P, Chieffo A, Regar E, Mauri F, Kunadian V et al. The importance of achieving sex- and gender-based equity in clinical trials: a call to action. Eur Heart J. 2021; 42 (31): 2990-2994. e estão apresentadas na Figura 6.1 .

Figura 6.1
Barreiras que contribuem para a baixa representação de mulheres em estudos clínicos sobre doenças cardiovasculares e seus fatores de risco. 152,153

Recomenda-se que: A) os jornais científicos solicitem dos autores de estudos clínicos cardiovasculares análise de diferenças sexo/gênero-específicas; B) ocorra integração da equidade em saúde no desenho dos estudos clínicos, utilizando uma estrutura como PROGRESS Plus ( P lace of residence; R ace; O ccupation; G ender; R eligion; E ducation; S ocioeconomic status; S ocial capital; Plus=others) ; C) mais mulheres passem a constituir os grupos de investigadores dos estudos clínicos; D) seja promovida a educação médica à luz das particularidades de sexo e gênero; E) ocorra facilitação do acesso da população aos centros que realizam pesquisa clínica. 152152.van Diemen J, Verdonk P, Chieffo A, Regar E, Mauri F, Kunadian V et al. The importance of achieving sex- and gender-based equity in clinical trials: a call to action. Eur Heart J. 2021; 42 (31): 2990-2994. , 153153.Walsh MN. Gender Diversity in Cardiovascular Clinical Trial Research Begins at the Top. J Am Coll Cardiol. 2022;79(9):929-32. doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.001.

7. Medidas de Prevenção Primária nas Mulheres

O cuidado da mulher na APS se faz através das Redes de Atenção à Saúde, seguindo as diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher do Ministério da Saúde. 154154.Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília: Ministério da Saúde; 2016. , 155155.Brasil. Secretaria de Políticas para as Mulheres. Monitoramento e Acompanhamento da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) e do Plano Nacional de Políticas para as Mulheres 2013-2015. Brasília: Secretaria de Políticas para as Mulheres; 2016. Através das Unidades Básicas de Saúde, são implementadas ações de saúde pública para a redução da morbimortalidade da mulher ao longo de seu ciclo de vida, extensivas à família e à comunidade em que está inserida. 154154.Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília: Ministério da Saúde; 2016. , 155155.Brasil. Secretaria de Políticas para as Mulheres. Monitoramento e Acompanhamento da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) e do Plano Nacional de Políticas para as Mulheres 2013-2015. Brasília: Secretaria de Políticas para as Mulheres; 2016.

O planejamento reprodutivo, conjunto de ações de regulação da fecundidade, e as práticas anticoncepcionais que são predominantemente assumidas pelas mulheres, incluindo lésbicas e bissexuais, cujo desejo ou direito à maternidade precisa ser garantido, devem ser acolhidos pelas equipes de APS, que precisam iniciar as medidas necessárias para sua implementação. 154154.Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília: Ministério da Saúde; 2016. , 155155.Brasil. Secretaria de Políticas para as Mulheres. Monitoramento e Acompanhamento da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) e do Plano Nacional de Políticas para as Mulheres 2013-2015. Brasília: Secretaria de Políticas para as Mulheres; 2016.

No pré-natal, as Equipes de Saúde da Família devem estratificar o risco materno-fetal, considerando a história reprodutiva anterior, as características individuais e as condições sociodemográficas desfavoráveis. A captação de mulheres em idade fértil (10-49 anos) é essencial para estratificar a gravidez com risco de complicações como: extremos de idade (menor que 15 anos e maior que 35 anos), baixo peso e sobrepeso ou obesidade, situação familiar insegura, não aceitação da gravidez (principalmente em adolescentes), baixa escolaridade, portadoras de cardiopatias, hipertensas crônicas e/ou história prévia de doença hipertensiva da gravidez e diabetes mellitus gestacional. No puerpério, deve-se dar especial atenção às condições psíquicas e sociais da mulher, proteção e apoio ao aleitamento materno, com amamentação exclusiva nos primeiros seis meses de vida da criança. 154154.Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília: Ministério da Saúde; 2016. , 155155.Brasil. Secretaria de Políticas para as Mulheres. Monitoramento e Acompanhamento da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) e do Plano Nacional de Políticas para as Mulheres 2013-2015. Brasília: Secretaria de Políticas para as Mulheres; 2016.

A transição da menopausa está associada com risco aumentado de DCV, atribuída principalmente a dislipidemia aterogênica, obesidade central e resistência à insulina, além de aumento do risco de hipertensão arterial. 156156.Anagnostis P, Theocharis P, Lallas K, Konstantis G, Mastrogiannis K, Bosdou JK, et al. Early Menopause is Associated with Increased Risk of Arterial Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Maturitas. 2020;135:74-9. doi: 10.1016/j.maturitas.2020.03.006. A THM deve ser individualizada, considerando os riscos pessoais e familiares para neoplasia ginecológica e a estratificação do risco cardiovascular. A THM deve ser acompanhada sistematicamente na APS. A reposição estrogênica pode reduzir os níveis séricos do colesterol total e LDL-c pelo aumento da síntese de receptores de LDL-c. Benefícios da THM foram observados quando introduzida antes dos 60 anos e em mulheres que cessaram a menstruação há menos de 10 anos (preferencialmente nos primeiros 5 anos), com malefícios fora da janela de oportunidade, aumentando o risco cardiovascular. 4949.El Khoudary SR, Aggarwal B, Beckie TM, Hodis HN, Johnson AE, Langer RD, et al. Menopause Transition and Cardiovascular Disease Risk: Implications for Timing of Early Prevention: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;142(25):506-32. doi: 10.1161/CIR.0000000000000912.

Em 2019, por meio do Programa Previne Brasil, os indicadores de saúde da mulher pactuados foram: gestantes cadastradas pelas APS, média de atendimentos de pré-natal, pré-natal iniciado no 1º trimestre, gestantes com vacina em dia, visitas domiciliares para gestantes, gravidez na adolescência, proporção de parto normal, óbitos maternos, exames citopatológicos do colo do útero, rastreamento com mamografia em mulheres de 50-69 anos, entre outros. Observa-se que nenhum indicador de saúde cardiovascular foi pactuado naquele programa. 157157.Villela EFM. Indicadores de saúde como ferramenta estratégica na APS. Saúde & Gestão. São Paul: Universidade de São Paulo; 2020. Para além disso, a OCDE divulgou recentemente um relatório sobre a APS no Brasil, onde não há menção a DCV em mulheres. Para essas, a OCDE apenas faz sugestões para abordagem das neoplasias de mama e ovário; no entanto, em termos porcentuais, as DCV causam duas vezes mais mortes do que todas as neoplasias no Brasil. 158158.Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico. Estudo da OCDE da Atenção Primária à Saúde no Brasil. Paris: OECD; 2021.

Faz-se necessária uma mudança de paradigma nas políticas públicas voltadas para a saúde integral das mulheres, especialmente quando se considera que as DCV são a principal causa de morte das mulheres na maior parte de seu ciclo de vida ( Figura 7.1 ).

Figura 7.1
Ações estratégicas na Atenção Primária para a saúde cardiovascular das mulheres. FRCV: fatores de risco cardiovascular.

Terapias não farmacológicas que incorporam modificação do estilo de vida (exercícios, perda de peso, cessação do tabagismo e dieta saudável) devem ser recomendadas como estratégia de primeira linha na APS. A eficácia dessas medidas está diretamente associada à melhor compreensão, sensibilização e motivação construídas durante o acompanhamento pela Equipe de Saúde da Família. A abordagem sobre o comportamento alimentar saudável, a prática de atividade física regular e a saúde mental deve ser individualizada. 2626.Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204.
https://doi.org/10.5935/abc.20190204...
Exemplos de ferramentas validadas para avaliação das pacientes, adicionadas à sua história clínica e ao exame físico, são o Guia Alimentar para a População Brasileira, as Diretrizes da Organização Mundial da Saúde para Atividade Física e Comportamento Sedentário, as Escalas de Estresse e Depressão e os Questionários de Espiritualidade. 2626.Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204.
https://doi.org/10.5935/abc.20190204...

De todas as intervenções possíveis na APS, a mais custo-efetiva é a cessação do tabagismo. Os efeitos nocivos do cigarro, comum e eletrônico, são maiores nas mulheres, especificamente pela perda do efeito protetor do estrogênio no endotélio dos vasos. 159159.Colditz GA, Bonita R, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Speizer FE, et al. Cigarette Smoking and Risk of Stroke in Middle-aged Women. N Engl J Med. 1988;318(15):937-41. doi: 10.1056/NEJM198804143181501.

No Brasil e no mundo, a violência contra as mulheres constitui um sério problema de saúde pública, por ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade femininas. Na APS, devem ser desenvolvidas ações que possam garantir os direitos sexuais na perspectiva da autonomia das mulheres sobre seu corpo. 160160.Brasil. Ministério da Saúde. Estratégia de Saúde Cardiovascular na Atenção Primária à Saúde: Instrutivo para Profissionais e Gestores. Brasília: Secretaria de Atenção Primária à Saúde; 2022.

Diante dos desafios para o controle das DCV no país e reconhecendo a APS como importante estratégia para as ações de promoção da saúde, de prevenção dos fatores de risco, de diagnóstico precoce e de cuidado às pessoas com DCV, sugere-se uma revisão crítica para aprimoramento das ações de saúde voltadas para as mulheres nas Equipes de Saúde da Família e na APS ( Figura 7.1 ). 160160.Brasil. Ministério da Saúde. Estratégia de Saúde Cardiovascular na Atenção Primária à Saúde: Instrutivo para Profissionais e Gestores. Brasília: Secretaria de Atenção Primária à Saúde; 2022.

8. Burnout, Qualidade de Vida e Espiritualidade nas Mulheres

8.1. Burnout

Burnout é uma síndrome psicológica resultante do estresse crônico no trabalho, caracterizada por exaustão emocional, sentimentos de cinismo/despersonalização e falta de eficácia profissional. 161161.von Känel R, Princip M, Holzgang SA, Fuchs WJ, van Nuffel M, Pazhenkottil AP, et al. Relationship between Job Burnout and Somatic Diseases: A Network Analysis. Sci Rep. 2020;10(1):18438. doi: 10.1038/s41598-020-75611-7. As dimensões de burnout foram significativamente associadas a um risco aumentado para doenças, independentemente de fatores sociodemográficos e sintomas depressivos. Em um estudo com 5.671 participantes [predominantemente médicos, idade média de 44,1 anos (variação, 18 anos a 70 anos), 62,4% mulheres], um aplicativo digital de saúde móvel foi usado para uma pesquisa online de burnout profissional medido com o Maslach Burnout Inventory General Survey . Por meio de análise de rede e regressão logística, o estudo mostrou a associação de alta exaustão emocional com hipertensão arterial e outras doenças crônicas após ajuste para idade, sexo, escolaridade e sintomas depressivos. 162162.Oliveira GMM, Lemke VG, Paiva MSMO, Mariano GZ, Silva ERGA, Silva SCTFD, et al. Women Physicians: Burnout during the COVID-19 Pandemic in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2022 Jul 11:S0066-782X2022005010204. doi: 10.36660/abc.20210938.

As condições de trabalho têm impacto conhecido na saúde dos trabalhadores e as mulheres, por estarem mais inseridas no mercado de trabalho e sobrecarregadas com a atividade laboral dupla, apresentam altas taxas de burnout . Trabalho realizado com médicas brasileiras, durante a pandemia pela COVID-19, demonstrou que 61,6% apresentaram sinais de burnout , com exaustão emocional, sentimentos negativos frequentes e insatisfação com a sua capacidade para o trabalho ( Figura 8.1 ). 162162.Oliveira GMM, Lemke VG, Paiva MSMO, Mariano GZ, Silva ERGA, Silva SCTFD, et al. Women Physicians: Burnout during the COVID-19 Pandemic in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2022 Jul 11:S0066-782X2022005010204. doi: 10.36660/abc.20210938.

Figura 8.1
Estudo realizado com médicas brasileiras durante a pandemia pela COVID-19. Achados ressaltaram a maior susceptibilidade das mulheres aos fatores psicossociais, com significativo impacto na qualidade de vida, que pode gerar burnout, minimizado pela espiritualidade, especialmente em tempos de pandemia de COVID-19. 162

Importante mencionar que as mulheres são mais expostas ao estresse e adversidades psicossociais do que os homens, além de serem mais vulneráveis aos efeitos dessas exposições. Depressão, fatores socioeconômicos desfavoráveis e transtorno de estresse pós-traumático são mais prevalentes em mulheres do que em homens e tendem a mostrar associações mais robustas com risco cardiometabólico nas mulheres. 6767.Cho L, Davis M, Elgendy I, Epps K, Lindley KJ, Mehta PK, et al. Summary of Updated Recommendations for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(20):2602-18. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.060.

8.2. Qualidade de Vida

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a QV é a “percepção de um indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. A QV está diretamente relacionada com a maior incidência de doenças crônicas, em particular as DCV. Os indicadores-padrão da QV incluem emprego, riqueza, meio ambiente, saúde física e mental, educação, recreação e lazer, socialização, crenças religiosas, segurança, proteção e liberdade. 163163.Kluthcovsky ACG, Kluthcovsky, FA. O WHOQOL-bref, um Instrumento para Avaliar Qualidade de vida: Uma Revisão Sistemática. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul. 2009;31,(3):1-12. doi: 10.1590/S0101-81082009000400007.

Estudo que avaliou a QV em médicas brasileiras reportou que elas consideraram ter boa QV (71,7%) e estar satisfeitas com sua saúde (55%), porém 64,8% não aproveitaram verdadeiramente a vida. Consideraram ainda satisfatórios os seguintes aspectos de suas vidas: sono, 62,9%; capacidade de realizar tarefas diárias, 54,7%; capacidade para o trabalho, 64,4%; relações pessoais, 57,7%; apoio de amigos, 61%; condições do lar, 84%; e acesso à saúde, 81,4%. Apenas 36,6% consideraram a sua vida sexual satisfatória e cerca de 94% tiveram, pelo menos ocasionalmente, sentimentos negativos ( Figura 8.1 ). 162162.Oliveira GMM, Lemke VG, Paiva MSMO, Mariano GZ, Silva ERGA, Silva SCTFD, et al. Women Physicians: Burnout during the COVID-19 Pandemic in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2022 Jul 11:S0066-782X2022005010204. doi: 10.36660/abc.20210938.

Estudo realizado com 1.387 mulheres de Uberaba, MG, avaliou a QV por meio do WHOQOL-Brief, segundo os quatro domínios. O estudo identificou que as mulheres com DCV tinham idade maior que 50 anos, baixa escolaridade e apresentavam valores mais baixos, estatisticamente significativos, para todos os quatro domínios, quando comparadas com mulheres sem doença ou com doença respiratória crônica. O domínio que obteve menor pontuação para todos os grupos foi o meio ambiente, que se relaciona com a condição socioeconômica por conter questões ligadas aos recursos financeiros, oportunidades de lazer, segurança, entre outros. Esses achados ressaltam a maior susceptibilidade das mulheres com DCV aos fatores psicossociais, com significativo impacto na QV. 164164.Frade MCM, Leite CF, Walsh IAP, Araújo GP, Castro SS. Perfil Sociodemográfico e Qualidade de Vida de Mulheres com Doenças Cardiovasculares e Respiratórias: Estudo de Base Populacional. Fisioter. Pesqui. 2021;28(2):2018-13. doi: 10.1590/1809-2950/200255.
https://doi.org/10.1590/1809-2950/200255...

8.3 Espiritualidade

“Espiritualidade é um conjunto de valores morais, mentais e emocionais que norteiam pensamentos, comportamentos e atitudes nas circunstâncias da vida de relacionamento intra- e interpessoal, com aspecto de ser motivado pela vontade, passível de observação e de mensuração”. Há de se diferenciar de religiosidade, já que “religião é um sistema organizado de crenças, práticas e símbolos destinados a facilitar a proximidade com o transcendente ou o Divino e a fomentar a compreensão do relacionamento e das responsabilidades de uma pessoa com os outros que vivem em comunidade”. 2626.Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204.
https://doi.org/10.5935/abc.20190204...

Além dos aspectos comportamentais, está demonstrada a relação benéfica entre espiritualidade, religiosidade, variáveis fisiológicas e fisiopatológicas de muitas entidades clínicas, incluindo-se as mulheres com DCV. 165165.Riklikiene O, Poskaite G, Vainoras A. Spiritual Needs, Prayer and Cardiac Function Changes in Healthy Young Women – The Interconnection of Spirituality with Human Physiology. J Complex. 2019;2(2):77-86. doi: 10.21595/chs.2019.21235. Anamnese espiritual vem sendo introduzida cada vez mais nos consultórios e hospitais, fazendo parte da história clínica, especialmente nas doenças graves, crônicas, progressivas, debilitantes e terminais. Existem ferramentas validadas para avaliação, baseadas em escalas de saúde (FICA, FAITH, SPIRIT e HOPE). 2626.Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204.
https://doi.org/10.5935/abc.20190204...
, 163163.Kluthcovsky ACG, Kluthcovsky, FA. O WHOQOL-bref, um Instrumento para Avaliar Qualidade de vida: Uma Revisão Sistemática. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul. 2009;31,(3):1-12. doi: 10.1590/S0101-81082009000400007.

164.Frade MCM, Leite CF, Walsh IAP, Araújo GP, Castro SS. Perfil Sociodemográfico e Qualidade de Vida de Mulheres com Doenças Cardiovasculares e Respiratórias: Estudo de Base Populacional. Fisioter. Pesqui. 2021;28(2):2018-13. doi: 10.1590/1809-2950/200255.
https://doi.org/10.1590/1809-2950/200255...

165.Riklikiene O, Poskaite G, Vainoras A. Spiritual Needs, Prayer and Cardiac Function Changes in Healthy Young Women – The Interconnection of Spirituality with Human Physiology. J Complex. 2019;2(2):77-86. doi: 10.21595/chs.2019.21235.

166.Fitchett G, Risk JL. Screening for Spiritual Struggle. J Pastoral Care Counsel. 2009 Spring-Summer;63(1-2):4-1-12.

167.Steinhauser KE, Voils CI, Clipp EC, Bosworth HB, Christakis NA, Tulsky JA. “Are you at Peace?”: One item to Probe Spiritual Concerns at the end of Life. Arch Intern Med. 2006;166(1):101-5. doi: 10.1001/archinte.166.1.101.

168.Mako C, Galek K, Poppito SR. Spiritual Pain Among Patients with Advanced Cancer in Palliative Care. J Palliat Med. 2006;9(5):1106-13. doi: 10.1089/jpm.2006.9.1106.

169.Berg G. The Relationship between Spiritual Distress, PTSD and Depression in Vietnam Combat Veterans. J Pastoral Care Counsel. 2011;65(1-2):6:1-11. doi: 10.1177/154230501106500106.

170.Wachholtz AB, Pargament KI. Is spirituality a critical ingredient of meditation? Comparing the effects of spiritual meditation, secular meditation, and relaxation on spiritual, psychological, cardiac, and pain outcomes. J Behav Med. 2005;28(4):369-84

171.Lucchetti G, Lucchetti AL, Vallada H. Measuring Spirituality and Religiosity in Clinical Research: A Systematic Review of Instruments Available in the Portuguese Language. Sao Paulo Med J. 2013;131(2):112-22. doi: 10.1590/s1516-31802013000100022.

172. Balboni TA, Fitchett G, Handzo GF, Johnson KS, Koenig HG, Pargament KI, et al. State of the Science of Spirituality and Palliative Care Research Part II: Screening, Assessment, and Interventions. J Pain Symptom Manage. 2017;54(3):441-53. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2017.07.029.
- 173173.Puchalski C, Romer AL. Taking a Spiritual History Allows Clinicians to Understand Patients More Fully. J Palliat Med. 2000;3(1):129-37. doi: 10.1089/jpm.2000.3.129.

Estudo com médicas brasileiras, utilizando um formulário com questões baseadas no instrumento de teste de campo de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde – módulo Espiritualidade, Religiosidade e Crenças Pessoais, relatou que as respondentes acreditavam que a espiritualidade lhes trazia conforto e segurança (73,2%) e força espiritual em tempos difíceis (70,6%), com boa conexão de corpo, mente e espírito (67,8%), embora apenas 53,4% relatassem paz interior e 50,7% relatassem serem otimistas. O estudo reportou ainda que 72,7% das participantes encontravam força na fé e 44,3% encontravam apoio em comunidades religiosas ou espirituais ( Figura 8.1 ). 162162.Oliveira GMM, Lemke VG, Paiva MSMO, Mariano GZ, Silva ERGA, Silva SCTFD, et al. Women Physicians: Burnout during the COVID-19 Pandemic in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2022 Jul 11:S0066-782X2022005010204. doi: 10.36660/abc.20210938.

Em conclusão, a saúde necessita ser entendida no contexto físico, social, psicoemocional e espiritual, respeitando-se a individualidade e a singularidade do sexo feminino. 4444.Marques-Santos C, Oliveira GMM. Are Women the Fragile Sex? Or are They the Singular Sex? Int. J. Cardiovasc.Sci 2021;34(4):344-6. doi: 10.36660/ijcs.20210171.

O Quadro 8.1 demonstra as recomendações para o manejo da espiritualidade e da saúde das mulheres.

Quadro 8.1
Recomendações para o manejo da espiritualidade e saúde das mulheres.

9. Implicações Cardiovasculares da COVID-19 na Gestação

As principais complicações descritas nas pacientes com COVID-19 são: injúria miocárdica, insuficiência cardíaca, tromboembolismo arterial e venoso, síndrome coronariana aguda, miocardite, síndrome de Takotsubo e arritmias cardíacas. 191191.Costa IBSDS, Bittar CS, Rizk SI, Araújo Filho AE, Santos KAQ, Machado TIV, et al. The Heart and COVID-19: What Cardiologists Need to Know. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):805-16. doi: 10.36660/abc.20200279. Essas complicações são mais frequentes nas idosas, com fatores de risco para doenças cardiovasculares e com comorbidades. 191191.Costa IBSDS, Bittar CS, Rizk SI, Araújo Filho AE, Santos KAQ, Machado TIV, et al. The Heart and COVID-19: What Cardiologists Need to Know. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):805-16. doi: 10.36660/abc.20200279. Grande preocupação ocorre com as grávidas ou puérperas, que também são mais susceptíveis às formas graves da COVID-19, com parto prematuro ou cesariano de emergência, elevando o risco de morte neonatal e materna ( Figura 9.1 ). 192192.Petrakis D, Margină D, Tsarouhas K, Tekos F, Stan M, Nikitovic D, et al. Obesity - A Risk Factor for Increased COVID-19 Prevalence, Severity and Lethality (Review). Mol Med Rep. 2020;22(1):9-19. doi: 10.3892/mmr.2020.11127.

Figura 9.1
Medidas de prevenção para a gestante com COVID-19. NT-proBNP: Fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B.

Durante a gravidez, a resposta imune predomina através das células T-helper 2 (Th2), que protegem o feto, mas tornam a mãe mais vulnerável a infecções virais, que são mais eficazmente combatidas pelas células Th1. 193193.Kwon JY, Romero R, Mor G. New Insights into the Relationship Between Viral Infection and Pregnancy Complications. Am J Reprod Immunol. 2014;71(5):387-90. doi: 10.1111/aji.12243. A transmissão vertical do SARS-CoV-2 pode ocorrer por via transplacentária e durante o parto e a amamentação. A capacidade de transmissão do SARS-CoV-2 pelo sangue ainda é incerta. 162162.Oliveira GMM, Lemke VG, Paiva MSMO, Mariano GZ, Silva ERGA, Silva SCTFD, et al. Women Physicians: Burnout during the COVID-19 Pandemic in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2022 Jul 11:S0066-782X2022005010204. doi: 10.36660/abc.20210938. As alterações fisiológicas da gravidez cursam com aumento do volume plasmático, do volume sistólico e do débito cardíaco na primeira metade da gravidez e um aumento gradual da frequência cardíaca, além de diminuição das resistências vasculares sistêmica e pulmonar. Além disso, a gravidez é um estado de hipercoagulabilidade associado com risco aumentado de tromboembolismo venoso e pulmonar. 194194.Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T, et al. Clinical Manifestations, Risk Factors, and Maternal and Perinatal Outcomes of Coronavirus Disease 2019 in Pregnancy: Living Systematic Review and Meta-analysis. BMJ. 2020;370:3320. doi: 10.1136/bmj.m3320.

O quadro clínico da COVID-19 apresenta algumas particularidades nas grávidas, como persistência de sintomas por tempo prolongado e menor frequência de febre e mialgia, em comparação às não grávidas. Os principais fatores de risco para infecção grave são: aumento da idade materna, índice de massa corporal elevado e comorbidades preexistentes, como hipertensão, pré-eclâmpsia e diabetes. 194194.Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T, et al. Clinical Manifestations, Risk Factors, and Maternal and Perinatal Outcomes of Coronavirus Disease 2019 in Pregnancy: Living Systematic Review and Meta-analysis. BMJ. 2020;370:3320. doi: 10.1136/bmj.m3320. A gravidez foi associada a infecção grave em 10%, admissão em unidade de terapia intensiva em 4%, ventilação mecânica em 3% e utilização de membrana extracorpórea em 0,2%. 194194.Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T, et al. Clinical Manifestations, Risk Factors, and Maternal and Perinatal Outcomes of Coronavirus Disease 2019 in Pregnancy: Living Systematic Review and Meta-analysis. BMJ. 2020;370:3320. doi: 10.1136/bmj.m3320. , 195195.DeBolt CA, Bianco A, Limaye MA, Silverstein J, Penfield CA, Roman AS, et al. Pregnant Women with Severe or Critical Coronavirus Disease 2019 have Increased Composite Morbidity Compared with Nonpregnant Matched Controls. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(5):510. doi: 10.1016/j.ajog.2020.11.022.

As complicações perinatais também foram mais prevalentes. Quando comparadas a grávidas sem infecção, as com COVID-19 tiveram maior risco de parto prematuro e natimorto. No geral, 33% dos recém-nascidos de mulheres com COVID-19 foram admitidos em unidade de terapia intensiva neonatal. 192192.Petrakis D, Margină D, Tsarouhas K, Tekos F, Stan M, Nikitovic D, et al. Obesity - A Risk Factor for Increased COVID-19 Prevalence, Severity and Lethality (Review). Mol Med Rep. 2020;22(1):9-19. doi: 10.3892/mmr.2020.11127. , 194194.Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T, et al. Clinical Manifestations, Risk Factors, and Maternal and Perinatal Outcomes of Coronavirus Disease 2019 in Pregnancy: Living Systematic Review and Meta-analysis. BMJ. 2020;370:3320. doi: 10.1136/bmj.m3320. Mesmo após ajuste para raça, comorbidades e idade, as gestantes foram mais propensas a evoluírem para óbito em comparação às mulheres não grávidas. 196196.Zambrano LD, Ellington S, Strid P, Galang RR, Oduyebo T, Tong VT, et al. Update: Characteristics of Symptomatic Women of Reproductive Age with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status - United States, January 22-October 3, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(44):1641-7. doi: 10.15585/mmwr.mm6944e3.

As complicações cardiovasculares graves na COVID-19 são a lesão miocárdica aguda, miocardite, arritmia, insuficiência cardíaca fulminante com choque cardiogênico e dissecções espontâneas das artérias coronárias e vertebrais, que apresentam mortalidade aumentada. 192192.Petrakis D, Margină D, Tsarouhas K, Tekos F, Stan M, Nikitovic D, et al. Obesity - A Risk Factor for Increased COVID-19 Prevalence, Severity and Lethality (Review). Mol Med Rep. 2020;22(1):9-19. doi: 10.3892/mmr.2020.11127.

Os potenciais contribuintes para lesão cardíaca aguda no cenário de COVID-19 incluem: 191191.Costa IBSDS, Bittar CS, Rizk SI, Araújo Filho AE, Santos KAQ, Machado TIV, et al. The Heart and COVID-19: What Cardiologists Need to Know. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):805-16. doi: 10.36660/abc.20200279. alterações agudas na demanda e oferta do miocárdio devido a taquicardia, hipotensão e hipoxemia, resultando em infarto do miocárdio tipo 2; 192192.Petrakis D, Margină D, Tsarouhas K, Tekos F, Stan M, Nikitovic D, et al. Obesity - A Risk Factor for Increased COVID-19 Prevalence, Severity and Lethality (Review). Mol Med Rep. 2020;22(1):9-19. doi: 10.3892/mmr.2020.11127. síndrome coronariana aguda por aterotrombose aguda em meio trombótico e inflamatório induzido por vírus; 193193.Kwon JY, Romero R, Mor G. New Insights into the Relationship Between Viral Infection and Pregnancy Complications. Am J Reprod Immunol. 2014;71(5):387-90. doi: 10.1111/aji.12243. disfunção microvascular devido a microtrombos difusos ou lesão vascular; 194194.Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T, et al. Clinical Manifestations, Risk Factors, and Maternal and Perinatal Outcomes of Coronavirus Disease 2019 in Pregnancy: Living Systematic Review and Meta-analysis. BMJ. 2020;370:3320. doi: 10.1136/bmj.m3320. cardiomiopatia relacionada ao estresse (síndrome de Takotsubo); 195195.DeBolt CA, Bianco A, Limaye MA, Silverstein J, Penfield CA, Roman AS, et al. Pregnant Women with Severe or Critical Coronavirus Disease 2019 have Increased Composite Morbidity Compared with Nonpregnant Matched Controls. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(5):510. doi: 10.1016/j.ajog.2020.11.022. lesão miocárdica não isquêmica devido a tempestade de citocinas hiperinflamatória; 196196.Zambrano LD, Ellington S, Strid P, Galang RR, Oduyebo T, Tong VT, et al. Update: Characteristics of Symptomatic Women of Reproductive Age with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status - United States, January 22-October 3, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(44):1641-7. doi: 10.15585/mmwr.mm6944e3. ou toxicidade viral direta de cardiomiócitos e miocardite. O tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca na gravidez tem particularidades que devem ser seguidas para evitar teratogenicidade. 193193.Kwon JY, Romero R, Mor G. New Insights into the Relationship Between Viral Infection and Pregnancy Complications. Am J Reprod Immunol. 2014;71(5):387-90. doi: 10.1111/aji.12243.

Nos casos de síndrome coronariana aguda com supra de ST, a coronariografia deve ser preferencialmente realizada, seguida de tratamento percutâneo. Em 15 pacientes grávidas com COVID-19 e injúria miocárdica, 13,3% apresentaram fibrilação atrial, 2 apresentaram taquicardia supraventricular e 2 evoluíram para torsades de pointes. 197197.Mercedes BR, Serwat A, Naffaa L, Ramirez N, Khalid F, Steward SB, et al. New-Onset Myocardial Injury in Pregnant Patients with Coronavirus Disease 2019: A Case Series of 15 Patients. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(4):387.. doi: 10.1016/j.ajog.2020.10.031. Recomenda-se cautela com o uso de medicações que possam prolongar o intervalo QT.

A COVID-19 pode tanto predispor à ocorrência de pré-eclâmpsia quanto agravar sua evolução. O vírus gera no organismo um estado fisiopatológico semelhante ao da pré-eclâmpsia, caracterizado por hiperinflamação sistêmica, lesão endotelial direta, trombogênese e desregulação imunológica, e afeta o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que eleva a incidência de pré-eclâmpsia nas pacientes infectadas. 198198.Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, Nair N, Mahajan S, Sehrawat TS, et al. Extrapulmonary Manifestations of COVID-19. Nat Med. 2020;26(7):1017-32. doi: 10.1038/s41591-020-0968-3.

A decisão sobre interrupção da gravidez deve basear-se nas diretrizes habituais, que levam em consideração a idade gestacional, as condições hemodinâmicas, o sofrimento fetal e o risco materno. A COVID-19 não complicada não deve ser indicação de interrupção de gravidez. O tipo de parto também deve seguir as recomendações obstétricas. 199199.Avila WS, Carvalho RC. COVID-19: A New Challenge in Pregnancy and Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 2020;115(1):1-4. doi: 10.36660/abc.20200511.

10. Perspectivas Futuras para a Melhoria do Cuidado Cardiovascular das Mulheres

Atendimento por uma equipe multidisciplinar é sempre desejável para ações preventivas e de tratamento no acompanhamento da mulher com DCV. Aumentar a conscientização passa pela criação de programas integrativos, envolvendo líderes e agentes comunitários, com novos centros especializados na saúde cardiovascular das mulheres. Importante informar especificamente sobre o autocuidado para a prevenção das DCV, o uso apropriado de contraceptivos orais, a realização do pré-natal, o acompanhamento a longo prazo dos FRCV e os aspectos psicossociais e socioeconômicos que envolvem as DCV no sexo feminino. 200200.Lucà F, Abrignani MG, Parrini I, Di Fusco SA, Giubilato S, Rao CM, et al. Update on Management of Cardiovascular Diseases in Women. J Clin Med. 2022;11(5):1176. doi: 10.3390/jcm11051176.

A prevenção primária na mulher deve se concentrar no tratamento eficaz dos fatores de risco tradicionais, como HAS, riscos dietéticos, dislipidemia, diabetes, obesidade e inatividade física. A ausência de escores de risco específicos para as mulheres sinaliza para a estratificação de risco de longo prazo, considerando o curso de vida e os fatores específicos para o sexo feminino, como a presença de depressão, e os fatores psicossociais. 200200.Lucà F, Abrignani MG, Parrini I, Di Fusco SA, Giubilato S, Rao CM, et al. Update on Management of Cardiovascular Diseases in Women. J Clin Med. 2022;11(5):1176. doi: 10.3390/jcm11051176. Devemos ressaltar que a frequência de ICFEp nas mulheres é maior do que nos homens; além disso, as mulheres apresentam mais ICFEp do que ICFEr, devendo o tratamento ser instituído com o diagnóstico clínico de IC, independentemente da fração de ejeção, devido à maior relevância do déficit cognitivo associado a IC no sexo feminino. 201201.Chandra A, Skali H, Claggett B, Solomon SD, Rossi JS, Russell SD, et al. Race- and Gender-Based Differences in Cardiac Structure and Function and Risk of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2022;79(4):355-68. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.024.

A HAS é o maior fator de risco atribuível para o desenvolvimento de desfechos cardiovasculares em ambos os sexos. O controle da PA é fundamental para a redução da incidência de ICFEp e de ICFEr. 202202.Muiesan ML, Paini A, Aggiusti C, Bertacchini F, Rosei CA, Salvetti M. Hypertension and Organ Damage in Women. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2018;25(3):245-52. doi: 10.1007/s40292-018-0265-0. , 203203.Daubert MA, Douglas PS. Primary Prevention of Heart Failure in Women. JACC Heart Fail. 2019;7(3):181-91. doi: 10.1016/j.jchf.2019.01.011. Entretanto, as mulheres apresentam menores taxas de controle que os homens, principalmente em faixas etárias mais avançadas. 204204.Di Giosia P, Giorgini P, Stamerra CA, Petrarca M, Ferri C, Sahebkar A. Gender Differences in Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Hypertension. Curr Atheroscler Rep. 2018;20(3):13. doi: 10.1007/s11883-018-0716-z. Estratégias que contemplem a medida da PA fora do consultório, tais como a auto-aferição da PA, a monitorização residencial e ambulatorial da

PA com o uso de equipamentos semiautomáticos, são desejáveis. Além disso, o monitoramento à distância por meio de plataformas digitais e aplicativos, com a monitorização contínua da PA sem cuffs e em sincronia com smartphones, representa o emprego da tecnologia e wearables de fácil acesso em favor dos resultados clínicos e provavelmente auxiliarão no melhor controle da PA. 205205.Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Brazilian Guidelines of Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):516-658. doi: 10.36660/abc.20201238. , 206206.McManus RJ, Mant J, Haque MS, Bray EP, Bryan S, Greenfield SM, et al. Effect of Self-monitoring and Medication Self-titration on Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients at High Risk of Cardiovascular Disease: The TASMIN-SR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014;312(8):799-808. doi: 10.1001/jama.2014.10057.

Devido às evoluções médica, cirúrgica e tecnológica nas últimas décadas, mais de 90% dos indivíduos com CC que nascem atualmente sobrevivem até a idade adulta. A atenção especial às mulheres com CC requer estratégias de planejamento para atender às necessidades dessa população. 1111.Avila WS, Alexandre ERG, Castro ML, Lucena AJG, Marques-Santos C, Freire CMV, et al. Brazilian Cardiology Society Statement for Management of Pregnancy and Family Planning in Women with Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):849-942. doi: 10.36660/abc.20200406. Recomenda-se, portanto, a criação de centros especializados em CC com equipes multidisciplinares que incluam médicos, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais para o aconselhamento à contracepção ou para o planejamento de uma gravidez. Os riscos para a paciente adulta com CC, tratada ou não na infância, especialmente no que diz respeito à anticoncepção e gravidez, devem sempre ser considerados na medida em que 3% a 10% dos filhos desse grupo de mães podem apresentar lesões cardíacas congênitas. 207207.van Hagen IM, Roos-Hesselink JW. Pregnancy in Congenital Heart Disease: Risk Prediction and Counselling. Heart. 2020;106(23):1853-61. doi: 10.1136/heartjnl-2019-314702. Nas mulheres cardiopatas em idade fértil, a abordagem tem que ser realizada por uma equipe multidisciplinar, um “time de cardio-obstetrícia”, para aconselhamento pré-concepcional, definir planejamento da gravidez, parto e puerpério, incluindo atendimento especializado cardiológico, e planejamento familiar após o parto. 208208.Sharma G, Lindley K, Grodzinsky A. Cardio-Obstetrics: Developing a Niche in Maternal Cardiovascular Health. J Am Coll Cardiol. 2020;75(11):1355-9. doi: 10.1016/j.jacc.2020.02.019.

A prevenção e o tratamento de DCV em mulheres necessitam de sistemas de saúde robustos apoiados por profissionais com conhecimento das especificidades das DCV em mulheres, além de esforços coordenados com parcerias produtivas entre a sociedade política, médicos, pesquisadores e a comunidade. 7070.Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, Guerrero M, Kunadian V, et al. The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission: Reducing the Global Burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-438. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X.

A Carta das Mulheres, publicada em 2019, sugere a criação de grupo permanente para a promoção e implementação de políticas voltadas para a saúde cardiovascular das mulheres. Esse grupo deverá exercer um papel de liderança nas políticas brasileiras para a saúde, fornecendo aos gestores uma visão geral da relevância das DCV no sexo feminino, para que se possam traçar ações estratégicas para reduzir a prevalência de fatores de risco, melhorar o diagnóstico e a abordagem terapêutica, diminuindo assim a mortalidade e a morbidade das DCV ( Figura 10.1 ). 44.Oliveira GMM, Negri FEFO, Clausell NO, Moreira MDCV, Souza OF, Macedo AVS, et al. Brazilian Society of Cardiology - The Women’s Letter. Arq Bras Cardiol. 2019;112(6):713-4. doi: 10.5935/abc.20190111.

Figura 10.1
Perspectivas futuras para a abordagem das doenças cardiovasculares nas mulheres de acordo com a Carta das Mulheres. 4 CV: cardiovascular; DCNT: doenças crônicas não transmissíveis; DCV: doença cardiovascular

Referências

  • 1
    Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results. Global Health Data Exchange website [Internet]. Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME); 2019 [cited 2022 Jan 6]. Available from: http:// ghdx.hea
    » http:// ghdx.hea
  • 2
    Brant LCC, Nascimento BR, Veloso GA, Gomes CS, Polanczyk C, Oliveira GMM, et al. Burden of Cardiovascular Diseases Attributable to Risk Factors in Brazil: Data from the “Global Burden of Disease 2019” Study. Rev Soc Bras Med Trop. 2022;55(suppl 1):e0263. doi: 10.1590/0037-8682-0263-2021.
  • 3
    Kassebaum N, Kyu HH, Zoeckler L, Olsen HE, Thomas K, Pinho C, et al. Child and Adolescent Health From 1990 to 2015: Findings From the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors 2015 Study. JAMA Pediatr. 2017 Jun 1;171(6):573-592. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0250.
    » https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2017.0250
  • 4
    Oliveira GMM, Negri FEFO, Clausell NO, Moreira MDCV, Souza OF, Macedo AVS, et al. Brazilian Society of Cardiology - The Women’s Letter. Arq Bras Cardiol. 2019;112(6):713-4. doi: 10.5935/abc.20190111.
  • 5
    Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2021. Arq Bras Cardiol. 2022;118(1):115-373. doi: 10.36660/abc.20211012.
  • 6
    Salim TR, Andrade TM, Klein CH, Oliveira GMM. Inequalities in Mortality Rates from Malformations of Circulatory System Between Brazilian Macroregions in Individuals Younger Than 20 Years. Arq Bras Cardiol. 2020;115(6):1164-73. doi: 10.36660/abc.20190351.
  • 7
    Oliveira GMM, Wenger NK. Special Considerations in the Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Arq Bras Cardiol. 2022;118(2):374-77. doi: 10.36660/abc.20220028.
  • 8
    Agarwala A, Michos ED, Samad Z, Ballantyne CM, Virani SS. The Use of Sex-Specific Factors in the Assessment of Women’s Cardiovascular Risk. Circulation. 2020;141(7):592-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043429.
  • 9
    Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367.
  • 10
    Eisenberg E, Di Palo KE, Piña IL. Sex differences in heart failure. Clin Cardiol. 2018; 41:211–216. https://doi.org/10.1002/clc.22917
    » https://doi.org/10.1002/clc.22917
  • 11
    Avila WS, Alexandre ERG, Castro ML, Lucena AJG, Marques-Santos C, Freire CMV, et al. Brazilian Cardiology Society Statement for Management of Pregnancy and Family Planning in Women with Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):849-942. doi: 10.36660/abc.20200406.
  • 12
    Davis MB, Arendt K, Bello NA, Brown H, Briller J, Epps K, et al. Team-Based Care of Women With Cardiovascular Disease From Pre-Conception Through Pregnancy and Postpartum: JACC Focus Seminar 1/5. J Am Coll Cardiol. 2021;77(14):1763-77. doi: 10.1016/j.jacc.2021.02.033.
  • 13
    Russo AM, Daugherty SL, Masoudi FA, Wang Y, Curtis J, Lampert R. Gender and Outcomes After Primary Prevention Implantable Cardioverter-defibrillator Implantation: Findings from the National Cardiovascular Data Registry (NCDR). Am Heart J. 2015;170(2):330-8. doi: 10.1016/j.ahj.2015.02.025.
  • 14
    Piccini JP, Simon DN, Steinberg BA, Thomas L, Allen LA, Fonarow GC, et al. Differences in Clinical and Functional Outcomes of Atrial Fibrillation in Women and Men: Two-Year Results From the ORBIT-AF Registry. JAMA Cardiol. 2016;1(3):282-91. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0529.
  • 15
    Volgman AS, Benjamin EJ, Curtis AB, Fang MC, Lindley KJ, Naccarelli GV, et al. Women and Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021;32(10):2793-807. doi: 10.1111/jce.14838.
  • 16
    Greendale GA, Karlamangla AS, Maki PM. The Menopause Transition and Cognition. JAMA. 2020;323(15):1495-6. doi: 10.1001/jama.2020.1757.
  • 17
    Simard L, Côté N, Dagenais F, Mathieu P, Couture C, Trahan S, et al. Sex-Related Discordance Between Aortic Valve Calcification and Hemodynamic Severity of Aortic Stenosis: Is Valvular Fibrosis the Explanation? Circ Res. 2017;120(4):681-91. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309306.
  • 18
    Onorati F, D’Errigo P, Barbanti M, Rosato S, Covello RD, Maraschini A, et al. Different Impact of Sex on Baseline Characteristics and Major Periprocedural Outcomes of Transcatheter and Surgical Aortic Valve Interventions: Results of the Multicenter Italian OBSERVANT Registry. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(5):1529-39. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.05.039.
  • 19
    Brasil. Ministério da Saúde. Cuidados Obstétricos em Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2021.
  • 20
    Lo CCW, Lo ACQ, Leow SH, Fisher G, Corker B, Batho O, et al. Future Cardiovascular Disease Risk for Women With Gestational Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2020;9(13):e013991. doi: 10.1161/JAHA.119.013991.
  • 21
    Castro DMF, Katz R. Espaço Livre de Orientação em Saúde e Sexualidade, ELOSS e programa de orientação em sexualidade e prevenção de DST/ AIDS. Adolesc. Saúde 2015:12(supl 1):23-31.
  • 22
    Vale FBC, Mendes GDV. Peculiaridades da Gravidez e Pré Natal na Adolescência. In Ginecologia e Obstetrícia na Infância e Adolescência. Rio de Janeiro: Medbook; 2018.
  • 23
    Malhotra A, Dhutia H, Gati S, Yeo TJ, Dores H, Bastiaenen R, et al. Anterior T-Wave Inversion in Young White Athletes and Nonathletes: Prevalence and Significance. J Am Coll Cardiol. 2017;69(1):1-9. doi: 10.1016/j.jacc.2016.10.044.
  • 24
    Bun SS, Taghji P, Errahmouni A, Laţcu DG, Al Amoura A, Enache B, et al. Electrocardiographic Modifications Induced by Breast Implants. Clin Cardiol. 2019;42(5):542-5. doi: 10.1002/clc.23174.
  • 25
    Mieres JH, Gulati M, Merz NB, Berman DS, Gerber TC, Hayes SN, et al. Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women with Suspected Ischemic Heart Disease: a Consensus Statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130(4):350-79. doi: 10.1161/CIR.0000000000000061.
  • 26
    Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204.
    » https://doi.org/10.5935/abc.20190204
  • 27
    Kondos GT, Hoff JA, Sevrukov A, Daviglus ML, Garside DB, Devries SS, et al. Electron-beam Tomography Coronary Artery Calcium and Cardiac Events: A 37-month Follow-up of 5635 Initially Asymptomatic Low- to Intermediate-risk Adults. Circulation. 2003;107(20):2571-6. doi: 10.1161/01.CIR.0000068341.61180.55.
  • 28
    Anand SS, Xie CC, Mehta S, Franzosi MG, Joyner C, Chrolavicius S, et al. Differences in the Management and Prognosis of Women and Men who Suffer from Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2005 Nov 15;46(10):1845-51. doi: 10.1016/j.jacc.2005.05.091.
  • 29
    Salvagioni DAJ, Melanda FN, Mesas AE, González AD, Gabani FL, Andrade SM. Physical, Psychological and Occupational Consequences of Job burnout: A Systematic Review of Prospective Studies. PLoS One. 2017;12(10):e0185781. doi: 10.1371/journal.pone.0185781.
  • 30
    Hudak ML. Consequences of the SARS-CoV-2 Pandemic in the Perinatal Period. Curr Opin Pediatr. 2021 Apr 1;33(2):181-7. doi: 10.1097/MOP.0000000000001004.
  • 31
    Di Mascio D, Khalil A, Saccone G, Rizzo G, Buca D, Liberati M, et al. Outcome of Coronavirus Spectrum Infections (SARS, MERS, COVID-19) During Pregnancy: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(2):100107. doi: 10.1016/j.ajogmf.2020.100107.
  • 32
    D’Souza R, Malhamé I, Teshler L, Acharya G, Hunt BJ, McLintock C. A Critical Review of the Pathophysiology of Thrombotic Complications and Clinical Practice Recommendations for Thromboprophylaxis in Pregnant Patients with COVID-19. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99(9):1110-20. doi: 10.1111/aogs.13962.
  • 33
    Arora S, Stouffer GA, Kucharska-Newton AM, Qamar A, Vaduganathan M, Pandey A, et al. Twenty Year Trends and Sex Differences in Young Adults Hospitalized With Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2019;139(8):1047-56. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037137.
  • 34
    Jin X, Chandramouli C, Allocco B, Gong E, Lam CSP, Yan LL. Women’s Participation in Cardiovascular Clinical Trials From 2010 to 2017. Circulation. 2020;141(7):540-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043594.
  • 35
    Santos SC, Villela PB, Oliveira GMM. Mortality Due to Heart Failure and Socioeconomic Development in Brazil between 1980 and 2018. Arq Bras Cardiol. 2021;117(5):944-51. doi: 10.36660/abc.20200902.
  • 36
    Brasil. Ministério da Saúde. Datasus: Informações de Saúde, Morbidade e Informações Epidemiológicas. c2022 [cited 2022 Apr]. Available from: htp:// www.datasus.gov.br .
    » www.datasus.gov.br
  • 37
    Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde: 2019: Informações Sobre Domicílios, Acesso e Utilização dos Serviços de Saúde – Brasil, Grandes Regiões e Unidades da Federação. Brasília: IBGE; 2020.
  • 38
    Carpena MX, Costa FDS, Martins-Silva T, Xavier MO, Mola CL. Why Brazilian Women Suffer More from Depression and Suicidal Ideation: A Mediation Analysis of the Role of Violence. Braz J Psychiatry. 2020;42(5):469-74. doi: 10.1590/1516-4446-2019-0572.
  • 39
    Cecatti JG, Costa ML, Haddad SM, Parpinelli MA, Souza JP, Sousa MH, et al. Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity: A Powerful National Collaboration Generating Data on Maternal Health Outcomes and Care. BJOG. 2016;123(6):946-53. doi: 10.1111/1471-0528.13614.
  • 40
    Salim TR, Soares GP, Klein CH, Oliveira GM. Mortality from Circulatory System Diseases and Malformations in Children in the State of Rio de Janeiro. Arq Bras Cardiol. 2016;106(6):464-73. doi: 10.5935/abc.20160069.
  • 41
    Salim TR, Andrade TM, Klein CH, Oliveira GMM. HDI, Technological and Human Resources in the Diagnosis and Treatment of Malformations of the Circulatory System in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2021;117(1):63-71. doi: 10.36660/abc.20200179.
  • 42
    Henriksson H, Henriksson P, Tynelius P, Ekstedt M, Berglind D, Labayen I, et al. Cardiorespiratory Fitness, Muscular Strength, and Obesity in Adolescence and Later Chronic Disability Due to Cardiovascular Disease: A Cohort Study of 1 Million Men. Eur Heart J. 2020;41(15):1503-10. doi: 10.1093/eurheartj/ehz774.
  • 43
    Garcia M, Mulvagh SL, Merz CN, Buring JE, Manson JE. Cardiovascular Disease in Women: Clinical Perspectives. Circ Res. 2016;118(8):1273-93. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.307547.
  • 44
    Marques-Santos C, Oliveira GMM. Are Women the Fragile Sex? Or are They the Singular Sex? Int. J. Cardiovasc.Sci 2021;34(4):344-6. doi: 10.36660/ijcs.20210171.
  • 45
    Aggarwal NR, Patel HN, Mehta LS, Sanghani RM, Lundberg GP, Lewis SJ, et al. Sex Differences in Ischemic Heart Disease: Advances, Obstacles, and Next Steps. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018;11(2):e004437. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.117.004437.
  • 46
    Søndergaard MM, Hlatky MA, Stefanick ML, Vittinghoff E, Nah G, Allison M, et al. Association of Adverse Pregnancy Outcomes With Risk of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Postmenopausal Women. JAMA Cardiol. 2020;5(12):1390-8. doi: 10.1001/jamacardio.2020.4097.
  • 47
    Parikh NI, Gonzalez JM, Anderson CAM, Judd SE, Rexrode KM, Hlatky MA, et al. Adverse Pregnancy Outcomes and Cardiovascular Disease Risk: Unique Opportunities for Cardiovascular Disease Prevention in Women: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143(18):902-16. doi: 10.1161/CIR.0000000000000961.
  • 48
    O’Kelly AC, Michos ED, Shufelt CL, Vermunt JV, Minissian MB, Quesada O, et al. Pregnancy and Reproductive Risk Factors for Cardiovascular Disease in Women. Circ Res. 2022;130(4):652-72. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.121.319895.
  • 49
    El Khoudary SR, Aggarwal B, Beckie TM, Hodis HN, Johnson AE, Langer RD, et al. Menopause Transition and Cardiovascular Disease Risk: Implications for Timing of Early Prevention: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;142(25):506-32. doi: 10.1161/CIR.0000000000000912.
  • 50
    Bertoluci MC, Moreira RO, Faludi A, Izar MC, Schaan BD, Valerio CM, et al. Brazilian Guidelines on Prevention of Cardiovascular Disease in Patients with Diabetes: A Position Statement from the Brazilian Diabetes Society (SBD), the Brazilian Cardiology Society (SBC) and the Brazilian Endocrinology and Metabolism Society (SBEM). Diabetol Metab Syndr. 2017; 9:53. doi: 10.1186/s13098-017-0251-z.
  • 51
    Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;140(11):596-646. doi: 10.1161/CIR.0000000000000678.
    » https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000678
  • 52
    Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):3168-209. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.002.
    » https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.002
  • 53
    Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune A Neto, et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol. 2017;109(2 Supl 1):1-76. doi: 10.5935/abc.20170121.
  • 54
    D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care: The Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(6):743-53. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699579.
  • 55
    Bucciarelli V, Caterino AL, Bianco F, Caputi CG, Salerni S, Sciomer S, Maffei S, Gallina S. Depression and cardiovascular disease: The deep blue sea of women’s heart. Trends Cardiovasc Med. 2020 Apr;30(3):170-176.
  • 56
    Vaccarino V, Badimon L, Bremner JD, Cenko E, Cubedo J, Dorobantu M, et al. Depression and Coronary Heart Disease: 2018 position Paper of the ESC Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation. Eur Heart J. 2020;41(17):1687-96. doi: 10.1093/eurheartj/ehy913.
  • 57
    Levine GN, Cohen BE, Commodore-Mensah Y, Fleury J, Huffman JC, Khalid U, et al. Psychological Health, Well-Being, and the Mind-Heart-Body Connection: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143(10):763-83. doi: 10.1161/CIR.0000000000000947.
  • 58
    van der Meer RE, Maas AH. The Role of Mental Stress in Ischaemia with No Obstructive Coronary Artery Disease and Coronary Vasomotor Disorders. Eur Cardiol. 2021;16:e37. doi: 10.15420/ecr.2021.20.
  • 59
    Lindley KJ, Aggarwal NR, Briller JE, Davis MB, Douglass P, Epps KC, et al. Socioeconomic Determinants of Health and Cardiovascular Outcomes in Women: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2021;78(19):1919-29. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.011.
  • 60
    Izar MCO, Fonseca FAH, Faludi AA, et al. Manejo do Risco Cardiovascular: Dislipidemia. São Paulo: Diretriz SBD; 2022.
  • 61
    Li H, Sun R, Chen Q, Guo Q, Wang J, Lu L, et al. Association between HDL-C Levels and Menopause: A Meta-analysis. Hormones (Athens). 2021;20(1):49-59. doi: 10.1007/s42000-020-00216-8.
  • 62
    Manrique-Acevedo C, Chinnakotla B, Padilla J, Martinez-Lemus LA, Gozal D. Obesity and Cardiovascular Disease in Women. Int J Obes (Lond). 2020;44(6):1210-26. doi: 10.1038/s41366-020-0548-0.
  • 63
    Nascimento BR, Brant LCC, Naback ADN, Veloso GA, Polanczyk CA, Ribeiro ALP, et al. Carga de Doenças Cardiovasculares Atribuível aos Fatores de Risco nos Países de Língua Portuguesa: Dados do Estudo “Global Burden of Disease 2019”. Arq. Bras. Cardiol. 2022;118(6):1028-1048. doi: 10.36660/abc.20210680.
  • 64
    Malta DC, Pinheiro PC, Teixeira RA, Machado IE, Santos FMD, Ribeiro ALP. Cardiovascular Risk Estimates in Ten Years in the Brazilian Population, a Population-Based Study. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):423-31. doi: 10.36660/abc.20190861.
  • 65
    Janssen I, Powell LH, Crawford S, Lasley B, Sutton-Tyrrell K. Menopause and the Metabolic Syndrome: The Study of Women’s Health Across the Nation. Arch Intern Med. 2008;168(14):1568-75. doi: 10.1001/archinte.168.14.1568.
  • 66
    Smith DD, Costantine MM. The Role of Statins in the Prevention of Preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(2S):1171-81. doi: 10.1016/j.ajog.2020.08.040.
  • 67
    Cho L, Davis M, Elgendy I, Epps K, Lindley KJ, Mehta PK, et al. Summary of Updated Recommendations for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(20):2602-18. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.060.
  • 68
    Bushnell C, McCullough LD, Awad IA, Chireau MV, Fedder WN, Furie KL, et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Women: A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(5):1545-88. doi: 10.1161/01.str.0000442009.06663.48.
  • 69
    Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas AHEM, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J. 2020;41(37):3504-20. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503.
  • 70
    Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, Guerrero M, Kunadian V, et al. The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission: Reducing the Global Burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-438. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X.
  • 71
    Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, Agewall S, Brilakis ES, Brown TM, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019;139(18):891-908. doi: 10.1161/CIR.0000000000000670.
  • 72
    Matta A, Bouisset F, Lhermusier T, Campelo-Parada F, Elbaz M, Carrié D, et al. Coronary Artery Spasm: New Insights. J Interv Cardiol. 2020;2020:5894586. doi: 10.1155/2020/5894586.
  • 73
    Bastante T, Rivero F, Cuesta J, Benedicto A, Restrepo J, Alfonso F. Nonatherosclerotic Causes of Acute Coronary Syndrome: Recognition and Management. Curr Cardiol Rep. 2014;16(11):543. doi: 10.1007/s11886-014-0543-y.
  • 74
    Tibrewala A, Yancy CW. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in Women. Heart Fail Clin. 2019;15(1):9-18. doi: 10.1016/j.hfc.2018.08.002.
  • 75
    Dewan P, Rørth R, Raparelli V, Campbell RT, Shen L, Jhund PS, et al. Sex-Related Differences in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circ Heart Fail. 2019;12(12):e006539. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006539.
  • 76
    Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539. doi: 10.5935/abc.20180190.
    » https://doi.org/10.5935/abc.20180190
  • 77
    Habal MV, Axsom K, Farr M. Advanced Therapies for Advanced Heart Failure in Women. Heart Fail Clin. 2019;15(1):97-107. doi: 10.1016/j.hfc.2018.08.010.
  • 78
    Curtis LH, Al-Khatib SM, Shea AM, Hammill BG, Hernandez AF, Schulman KA. Sex Differences in the Use of Implantable Cardioverter-defibrillators for Primary and Secondary Prevention of Sudden Cardiac Death. JAMA. 2007;298(13):1517-24. doi: 10.1001/jama.298.13.1517.
  • 79
    Braganca EO, Luna Filho BL, Maria VH, Levy D, Paola AA. Validating a New Quality of Life Questionnaire for Atrial Fibrillation Patients. Int J Cardiol. 2010;143(3):391-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2009.03.087.
  • 80
    Women’s Healthy Study. Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School. Boston: Harvard Medical School; c2022 [cited 2022 Jul 08]. Available from: https://whs.bwh.harvard.edu/ .
    » https://whs.bwh.harvard.edu/
  • 81
    Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, Brandes A, Eckardt L, Elvan A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020;383(14):1305-16. doi: 10.1056/NEJMoa2019422.
  • 82
    Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021;71(1):7-33. doi: 10.3322/caac.21654.
  • 83
    Serrano C, Cortés J, Mattos-Arruda L, Bellet M, Gómez P, Saura C, et al. Trastuzumab-related Cardiotoxicity in the Elderly: A Role for Cardiovascular Risk Factors. Ann Oncol. 2019;30(7):1178. doi: 10.1093/annonc/mdy534.
  • 84
    Greenlee H, Iribarren C, Rana JS, Cheng R, Nguyen-Huynh M, Rillamas-Sun E, et al. Risk of Cardiovascular Disease in Women With and Without Breast Cancer: The Pathways Heart Study. J Clin Oncol. 2022;40(15):1647-58. doi: 10.1200/JCO.21.01736.
  • 85
    Hajjar LA, Costa IBSDSD, Lopes MACQ, Hoff PMG, Diz MDPE, Fonseca SMR, et al. Brazilian Cardio-oncology Guideline - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(5):1006-43. doi: 10.36660/abc.20201006.
  • 86
    Omland T, Heck SL, Gulati G. The Role of Cardioprotection in Cancer Therapy Cardiotoxicity: JACC: CardioOncology State-of-the-Art Review. JACC CardioOncol. 2022;4(1):19-37. doi: 10.1016/j.jaccao.2022.01.101.
  • 87
    Rexrode KM, Madsen TE, Yu AYX, Carcel C, Lichtman JH, Miller EC. The Impact of Sex and Gender on Stroke. Circ Res. 2022;130(4):512-28. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.121.319915.
  • 88
    Petrea RE, Beiser AS, Seshadri S, Kelly-Hayes M, Kase CS, Wolf PA. Gender Differences in Stroke Incidence and Poststroke Disability in theFramingham Heart Study. Stroke. 2009; 40:1032–7. doi: 10.1161/strokeaha.108.542894.
  • 89
    Strong B, Pudar J, Thrift AG, Howard VJ, Hussain M, Carcel C, et al. Sex Disparities in Enrollment in Recent Randomized Clinical Trials of Acute Stroke: A Meta-analysis. JAMA Neurol. 2021;78(6):666-77. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.0873.
  • 90
    Carcel C, Reeves M. Under-Enrollment of Women in Stroke Clinical Trials: What Are the Causes and What Should Be Done About It? Stroke. 2021;52(2):452-7. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.033227.
  • 91
    Pabon M, Cheng S, Altin SE, Sethi SS, Nelson MD, Moreau KL, et al. Sex Differences in Peripheral Artery Disease. Circ Res. 2022;130(4):496-511. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.121.320702.
  • 92
    Pouncey AL, Woodward M. Sex-Specific Differences in Cardiovascular Risk, Risk Factors and Risk Management in the Peripheral Arterial Disease Population. Diagnostics (Basel). 2022;12(4):808. doi: 10.3390/diagnostics12040808.
  • 93
    Hirsch AT, Allison MA, Gomes AS, Corriere MA, Duval S, Ershow AG, et al. A Call to Action: Women and Peripheral Artery Disease: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(11):1449-72. doi: 10.1161/CIR.0b013e31824c39ba.
  • 94
    Cherr GS, Zimmerman PM, Wang J, Dosluoglu HH. Patients with Depression are at Increased Risk for Secondary Cardiovascular Events After Lower Extremity Revascularization. J Gen Intern Med. 2008;23(5):629-34. doi: 10.1007/s11606-008-0560-x.
  • 95
    McDermott MM, Greenland P, Liu K, Criqui MH, Guralnik JM, Celic L, et al. Sex Differences in Peripheral Arterial Disease: Leg Symptoms and Physical Functioning. J Am Geriatr Soc. 2003;51(2):222-8. doi: 10.1046/j.1532-5415.2003.51061.x.
  • 96
    Collins TC, Suarez-Almazor M, Bush RL, Petersen NJ. Gender and Peripheral Arterial Disease. J Am Board Fam Med. 2006;19(2):132-40. doi: 10.3122/jabfm.19.2.132.
  • 97
    Higgins JP, Higgins JA. Epidemiology of Peripheral Arterial Disease in Women. J Epidemiol. 2003;13(1):1-14. doi: 10.2188/jea.13.1.
  • 98
    de Jong M, Vos RC, de Ritter R, van der Kallen CJ, Sep SJ, Woodward M, et al. Sex Differences in Cardiovascular Risk Management for People with Diabetes in Primary Care: A Cross-sectional Study. BJGP Open. 2019;3(2):bjgpopen19X101645. doi: 10.3399/bjgpopen19X101645.
  • 99
    O’Hare AM, Glidden DV, Fox CS, Hsu CY. High Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Persons with Renal Insufficiency: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2000. Circulation. 2004;109(3):320-3. doi: 10.1161/01.CIR.0000114519.75433.DD.
  • 100
    Paine NJ, Bacon SL, Pelletier R, Arsenault A, Diodati JG, Lavoie KL. Do Women With Anxiety or Depression Have Higher Rates of Myocardial Ischemia During Exercise Testing Than Men? Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9(2 Suppl 1):S53-61. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.115.002491.
  • 101
    Huxley RR, Woodward M. Cigarette Smoking as a Risk Factor for coronary Heart Disease in Women Compared with Men: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Lancet. 2011;378(9799):1297-305. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60781-2.
  • 102
    Kramer CK, Campbell S, Retnakaran R. Gestational Diabetes and the Risk of Cardiovascular Disease in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetologia. 2019;62(6):905-14. doi: 10.1007/s00125-019-4840-2.
  • 103
    Rentz DM, Weiss BK, Jacobs EG, Cherkerzian S, Klibanski A, Remington A, et al. Sex Differences in Episodic Memory in Early Midlife: Impact of Reproductive Aging. Menopause. 2017;24(4):400-8. doi: 10.1097/GME.0000000000000771.
  • 104
    Jaffe AB, Toran-Allerand CD, Greengard P, Gandy SE. Estrogen Regulates Metabolism of Alzheimer Amyloid Beta Precursor Protein. J Biol Chem. 1994;269(18):13065-8.
  • 105
    Li R, Singh M. Sex Differences in Cognitive Impairment and Alzheimer’s Disease. Front Neuroendocrinol. 2014;35(3):385-403. doi: 10.1016/j.yfrne.2014.01.002.
  • 106
    Lethaby A, Hogervorst E, Richards M, Yesufu A, Yaffe K. Hormone Replacement Therapy for Cognitive Function in Postmenopausal Women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2008(1):CD003122. doi: 10.1002/14651858.CD003122.pub2.
  • 107
    Rapp SR, Espeland MA, Shumaker SA, Henderson VW, Brunner RL, Manson JE, et al. Effect of Estrogen Plus Progestin on Global Cognitive Function in Postmenopausal Women: The Women’s Health Initiative Memory Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2003;289(20):2663-72. doi: 10.1001/jama.289.20.2663.
  • 108
    Harvey RJ, Skelton-Robinson M, Rossor MN. The Prevalence and Causes of Dementia in People Under the Age of 65 Years. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(9):1206-9. doi: 10.1136/jnnp.74.9.1206.
  • 109
    Cations M, Withall A, Low LF, Draper B. What is the Role of Modifiable Environmental and Lifestyle Risk Factors in Young Onset Dementia? Eur J Epidemiol. 2016;31(2):107-24. doi: 10.1007/s10654-015-0103-9.
  • 110
    Bartko PE, Clavel MA, Annabi MS, Dahou A, Ristl R, Goliasch G, et al. Sex-Related Differences in Low-Gradient, Low-Ejection Fraction Aortic Stenosis: Results From the Multicenter TOPAS Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(1):203-5. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.11.003.
  • 111
    Palta S, Pai AM, Gill KS, Pai RG. New Insights into the Progression of Aortic Stenosis: Implications for Secondary Prevention. Circulation. 2000;101(21):2497-502. doi: 10.1161/01.cir.101.21.2497.
  • 112
    Avierinos JF, Inamo J, Grigioni F, Gersh B, Shub C, Enriquez-Sarano M. Sex Differences in Morphology and Outcomes of Mitral Valve Prolapse. Ann Intern Med. 2008;149(11):787-95. doi: 10.7326/0003-4819-149-11-200812020-00003.
  • 113
    Seeburger J, Eifert S, Pfannmüller B, Garbade J, Vollroth M, Misfeld M, et al. Gender Differences in Mitral Valve Surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61(1):42-6. doi: 10.1055/s-0032-1331583.
  • 114
    Zühlke L, Engel ME, Karthikeyan G, Rangarajan S, Mackie P, Cupido B, et al. Characteristics, Complications, and Gaps in Evidence-based Interventions in Rheumatic Heart Disease: The Global Rheumatic Heart Disease Registry (the REMEDY study). Eur Heart J. 2015;36(18):1115-22. doi: 10.1093/eurheartj/ehu449.
  • 115
    Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.
  • 116
    Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, Guilherme L, Karthikeyan G, Mayosi BM, et al. Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Nat Rev Dis Primers. 2016; 2:15084. doi: 10.1038/nrdp.2015.84.
  • 117
    Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, Glinkowski S, Roseboom T, Tomlinson JW, et al. Effects of Interventions in Pregnancy on Maternal Weight and Obstetric Outcomes: Meta-analysis of Randomised Evidence. BMJ. 2012;344:e2088. doi: 10.1136/bmj.e2088.
  • 118
    Campos MDSB, Buglia S, Colombo CSSS, Buchler RDD, Brito ASX, Mizzaci CC, et al. Position Statement on Exercise During Pregnancy and the Post-Partum Period - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;117(1):160-80. doi: 10.36660/abc.20210408.
  • 119
    Garovic VD, Dechend R, Easterling T, Karumanchi SA, Baird SM, Magee LA, et al. Hypertension in Pregnancy: Diagnosis, Blood Pressure Goals, and Pharmacotherapy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2022;79(2):21-41. doi: 10.1161/HYP.0000000000000208.
  • 120
    ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019;133(1):1. doi: 10.1097/AOG.0000000000003018.
    » https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003018
  • 121
    Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Torloni MR. Calcium Supplementation During Pregnancy for Preventing Hypertensive Disorders and Related Problems. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD001059. doi: 10.1002/14651858.CD001059.pub5.
  • 122
    Rolnik DL, Wright D, Poon LCY, Syngelaki A, O’Gorman N, Matallana CP, et al. ASPRE Trial: Performance of Screening for Preterm Pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;50(4):492-5. doi: 10.1002/uog.18816.
  • 123
    Duley L, Meher S, Hunter KE, Seidler AL, Askie LM. Antiplatelet Agents for Preventing Pre-eclampsia and its Complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(10):CD004659. doi: 10.1002/14651858.CD004659.pub3.
  • 124
    Brasil. Ministério da Saúde. Gravidez na Adolescência tem Queda de 17% no Brasil, 2017. Brasília: Ministério da Saúde; c2022 [cited 2018 Dec 05]. Available from: http://portalms.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/28317-gravidezna-adolescencia-tem-queda-de-17-no-brasil .
    » http://portalms.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/28317-gravidezna-adolescencia-tem-queda-de-17-no-brasil
  • 125
    Azevedo AEBI, Eisenstein E, Bermudez BEBV, Oliveira HF, Goldberg TBL, Fernandes EC, et al. Prevenção da Gravidez na Adolescência Guia Prático de Atualização do Departamento Científico da Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria no 11: janeiro 2019. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2019.
  • 126
    Kohler PK, Manhart LE, Lafferty WE. Abstinence-only and Comprehensive Sex Education and the Initiation of Sexual Activity and Teen Pregnancy. J Adolesc Health. 2008;42(4):344-51. doi: 10.1016/j.jadohealth.2007.08.026.
  • 127
    Borges AL, Fujimori E, Kuschnir MC, Chofakian CB, Moraes AJ, Azevedo GD, et al. ERICA: Sexual Initiation and Contraception in Brazilian Adolescents. Rev Saude Publica. 2016;50 (Suppl 1):15s. doi: 10.1590/S01518-8787.2016050006686.
  • 128
    Azevedo AEBI, Eisenstein E, Bermudez BEBV, Oliveira HF, Goldberg TBL, Fernandes EC, et al. Guia Prático de Atualização: Anticoncepção na Adolescência. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2018.
  • 129
    Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, Zapata LB, Horton LG, Jamieson DJ, et al. US Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016, CDC Recommendations and Reports. 2016;65(4):1-66.
  • 130
    Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Manual de Ginecologia Infanto Juvenil. São Paulo: FEBRASGO; 2015.
  • 131
    Szymusiak J, Polak C, Dewar S, Urbach A, Fox M, Gonzaga AM, et al. An Innovative Patient Safety Curriculum for Pediatric Residents. Pediatrics. (2018);141 (1):93. Doi: 10.1542/peds.141.1MA1.93.
    » https://doi.org/10.1542/peds.141.1MA1.93
  • 132
    Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, Berry-Bibee E, Horton LG, Zapata LB, et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016;65(3):1-103. doi: 10.15585/mmwr. rr6503a1.
    » https://doi.org/10.15585/mmwr. rr6503a1
  • 133
    Macfarlane PW. The Influence of Age and Sex on the Electrocardiogram. Adv Exp Med Biol. 2018; 1065:93-106. doi: 10.1007/978-3-319-77932-4_6.
  • 134
    Campos MSB, Buglia S, Miola, APB, Colombo CSSS. As particularidades da investigação da doença arterial coronariana pelo teste exercício na mulher. Revista DERC 2019; 25(2):50-3.
  • 135
    Santos IS, Bittencourt MS, Oliveira IR, Souza AG, Meireles DP, Rundek T, et al. Carotid Intima-media Thickness Value Distributions in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Atherosclerosis. 2014;237(1):227-35. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2014.09.004.
  • 136
    Freire CMV, Alcântara ML, Santos SN, Amaral SI, Veloso O, Porto CLL, et al. Recomendação para a Quantificação pelo Ultrassom da Doença Aterosclerótica das Artérias Carótidas e Vertebrais: Grupo de Trabalho do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – DIC - SBC. Arq Bras Cardiol. 2015;28(esp):1- 64. doi: 10.5935/2318-8219.20150018.
  • 137
    Edvardsen T, Asch FM, Davidson B, Delgado V, DeMaria A, Dilsizian V, et al. Non-Invasive Imaging in Coronary Syndromes: Recommendations of The European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography, in Collaboration with The American Society of Nuclear Cardiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2022;16(4):362-83. doi: 10.1016/j.jcct.2022.05.006.
  • 138
    Kim MN, Kim SA, Kim YH, Hong SJ, Park SM, Shin MS, Kim MA, Hong KS, Shin GJ, Shim WJ. Head to Head Comparison of Stress Echocardiography with Exercise Electrocardiography for the Detection of Coronary Artery Stenosis in Women. J Cardiovasc Ultrasound. 2016 Jun;24(2):135-43. doi: 10.4250/jcu.2016.24.2.135.
  • 139
    Kwok Y, Kim C, Grady D, Segal M, Redberg R. Meta-analysis of Exercise Testing to Detect Coronary Artery Disease in Women. Am J Cardiol. 1999;83(5):660-6. doi: 10.1016/s0002-9149(98)00963-1.
  • 140
    Shaw LJ, Mieres JH, Hendel RH, Boden WE, Gulati M, Veledar E, et al. Comparative Effectiveness of Exercise Electrocardiography with or without Myocardial Perfusion Single Photon Emission Computed Tomography in Women with Suspected Coronary Artery Disease: Results from the What Is the Optimal Method for Ischemia Evaluation in Women (WOMEN) Trial. Circulation. 2011;124(11):1239-49. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.029660.
  • 141
    Metz LD, Beattie M, Hom R, Redberg RF, Grady D, Fleischmann KE. The Prognostic Value of Normal Exercise Myocardial Perfusion Imaging and Exercise Echocardiography: A Meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2007;49(2):227-37. doi: 10.1016/j.jacc.2006.08.048.
  • 142
    Nussbaum SS, Henry S, Yong CM, Daugherty SL, Mehran R, Poppas A. Sex-Specific Considerations in the Presentation, Diagnosis, and Management of Ischemic Heart Disease: JACC Focus Seminar 2/7. J Am Coll Cardiol. 2022;79(14):1398-406. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.065.
  • 143
    Truong QA, Rinehart S, Abbara S, Achenbach S, Berman DS, Bullock-Palmer R, et al. Coronary Computed Tomographic Imaging in Women: An Expert Consensus Statement from the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2018;12(6):451-66. doi: 10.1016/j.jcct.2018.10.019.
  • 144
    Ordovas KG, Baldassarre LA, Bucciarelli-Ducci C, Carr J, Fernandes JL, Ferreira VM, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Women with Cardiovascular Disease: Position Statement from the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR). J Cardiovasc Magn Reson. 2021;23(1):52. doi: 10.1186/s12968-021-00746-z.
  • 145
    Schecter AD, Goldschmidt-Clermont PJ, McKee G, Hoffeld D, Myers M, Velez R, et al. Influence of Gender, Race, and Education on Patient Preferences and Receipt of Cardiac Catheterizations Among Coronary Care Unit Patients. Am J Cardiol. 1996;78(9):996-1001. doi: 10.1016/s0002-9149(96)00523-1.
  • 146
    Oliveira JC, Barros MPS, Barreto IDC, Silva Filho RC, Andrade VA, Oliveira AM, et al. Access to Reperfusion Therapy and Mortality in Women with ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: VICTIM Register. Arq Bras Cardiol. 2021;116(4):695-703. doi: 10.36660/abc.20190468.
  • 147
    Heidari S, Babor TF, De Castro P, Tort S, Curno M. Sex and Gender Equity in Research: Rationale for the SAGER Guidelines and Recommended Use. Res Integr Peer Rev. 2016; 1:2. doi: 10.1186/s41073-016-0007-6.
  • 148
    Harris DJ, Douglas PS. Enrollment of Women in Cardiovascular Clinical Trials Funded by the National Heart, Lung, and Blood Institute. N Engl J Med. 2000;343(7):475-80. doi: 10.1056/NEJM200008173430706.
  • 149
    Melloni C, Berger JS, Wang TY, Gunes F, Stebbins A, Pieper KS et al. Representation of women in randomized clinical trials of cardiovascular disease prevention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3: 135-142.
  • 150
    Scott PE, Unger EF, Jenkins MR, Southworth MR, McDowell TY, Geller RJ et al. Participation of women in clinical trials supporting FDA approval of cardiovascular drugs. J Am Coll Cardiol. 2018; 71(18):1960-1969.
  • 151
    Cho L, Vest AR, O’Donoghue ML, Ogunniyi MO, Sarma AA, Denby KJ et al. Increasing participation of women in cardiovascular trials: JACC Council perspectives. J Am Coll Cardiol. 2021; 78 (7): 737–751.
  • 152
    van Diemen J, Verdonk P, Chieffo A, Regar E, Mauri F, Kunadian V et al. The importance of achieving sex- and gender-based equity in clinical trials: a call to action. Eur Heart J. 2021; 42 (31): 2990-2994.
  • 153
    Walsh MN. Gender Diversity in Cardiovascular Clinical Trial Research Begins at the Top. J Am Coll Cardiol. 2022;79(9):929-32. doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.001.
  • 154
    Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília: Ministério da Saúde; 2016.
  • 155
    Brasil. Secretaria de Políticas para as Mulheres. Monitoramento e Acompanhamento da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) e do Plano Nacional de Políticas para as Mulheres 2013-2015. Brasília: Secretaria de Políticas para as Mulheres; 2016.
  • 156
    Anagnostis P, Theocharis P, Lallas K, Konstantis G, Mastrogiannis K, Bosdou JK, et al. Early Menopause is Associated with Increased Risk of Arterial Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Maturitas. 2020;135:74-9. doi: 10.1016/j.maturitas.2020.03.006.
  • 157
    Villela EFM. Indicadores de saúde como ferramenta estratégica na APS. Saúde & Gestão. São Paul: Universidade de São Paulo; 2020.
  • 158
    Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico. Estudo da OCDE da Atenção Primária à Saúde no Brasil. Paris: OECD; 2021.
  • 159
    Colditz GA, Bonita R, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Speizer FE, et al. Cigarette Smoking and Risk of Stroke in Middle-aged Women. N Engl J Med. 1988;318(15):937-41. doi: 10.1056/NEJM198804143181501.
  • 160
    Brasil. Ministério da Saúde. Estratégia de Saúde Cardiovascular na Atenção Primária à Saúde: Instrutivo para Profissionais e Gestores. Brasília: Secretaria de Atenção Primária à Saúde; 2022.
  • 161
    von Känel R, Princip M, Holzgang SA, Fuchs WJ, van Nuffel M, Pazhenkottil AP, et al. Relationship between Job Burnout and Somatic Diseases: A Network Analysis. Sci Rep. 2020;10(1):18438. doi: 10.1038/s41598-020-75611-7.
  • 162
    Oliveira GMM, Lemke VG, Paiva MSMO, Mariano GZ, Silva ERGA, Silva SCTFD, et al. Women Physicians: Burnout during the COVID-19 Pandemic in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2022 Jul 11:S0066-782X2022005010204. doi: 10.36660/abc.20210938.
  • 163
    Kluthcovsky ACG, Kluthcovsky, FA. O WHOQOL-bref, um Instrumento para Avaliar Qualidade de vida: Uma Revisão Sistemática. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul. 2009;31,(3):1-12. doi: 10.1590/S0101-81082009000400007.
  • 164
    Frade MCM, Leite CF, Walsh IAP, Araújo GP, Castro SS. Perfil Sociodemográfico e Qualidade de Vida de Mulheres com Doenças Cardiovasculares e Respiratórias: Estudo de Base Populacional. Fisioter. Pesqui. 2021;28(2):2018-13. doi: 10.1590/1809-2950/200255.
    » https://doi.org/10.1590/1809-2950/200255
  • 165
    Riklikiene O, Poskaite G, Vainoras A. Spiritual Needs, Prayer and Cardiac Function Changes in Healthy Young Women – The Interconnection of Spirituality with Human Physiology. J Complex. 2019;2(2):77-86. doi: 10.21595/chs.2019.21235.
  • 166
    Fitchett G, Risk JL. Screening for Spiritual Struggle. J Pastoral Care Counsel. 2009 Spring-Summer;63(1-2):4-1-12.
  • 167
    Steinhauser KE, Voils CI, Clipp EC, Bosworth HB, Christakis NA, Tulsky JA. “Are you at Peace?”: One item to Probe Spiritual Concerns at the end of Life. Arch Intern Med. 2006;166(1):101-5. doi: 10.1001/archinte.166.1.101.
  • 168
    Mako C, Galek K, Poppito SR. Spiritual Pain Among Patients with Advanced Cancer in Palliative Care. J Palliat Med. 2006;9(5):1106-13. doi: 10.1089/jpm.2006.9.1106.
  • 169
    Berg G. The Relationship between Spiritual Distress, PTSD and Depression in Vietnam Combat Veterans. J Pastoral Care Counsel. 2011;65(1-2):6:1-11. doi: 10.1177/154230501106500106.
  • 170
    Wachholtz AB, Pargament KI. Is spirituality a critical ingredient of meditation? Comparing the effects of spiritual meditation, secular meditation, and relaxation on spiritual, psychological, cardiac, and pain outcomes. J Behav Med. 2005;28(4):369-84
  • 171
    Lucchetti G, Lucchetti AL, Vallada H. Measuring Spirituality and Religiosity in Clinical Research: A Systematic Review of Instruments Available in the Portuguese Language. Sao Paulo Med J. 2013;131(2):112-22. doi: 10.1590/s1516-31802013000100022.
  • 172
    Balboni TA, Fitchett G, Handzo GF, Johnson KS, Koenig HG, Pargament KI, et al. State of the Science of Spirituality and Palliative Care Research Part II: Screening, Assessment, and Interventions. J Pain Symptom Manage. 2017;54(3):441-53. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2017.07.029.
  • 173
    Puchalski C, Romer AL. Taking a Spiritual History Allows Clinicians to Understand Patients More Fully. J Palliat Med. 2000;3(1):129-37. doi: 10.1089/jpm.2000.3.129.
  • 174
    Peterson JC, Charlson ME, Hoffman Z, Wells MT, Wong SC, Hollenberg JP, et al. A randomized controlled trial of positive-affect induction to promote physical activity after percutaneous coronary intervention. Arch Intern Med. 2012;172(4):329-36
  • 175
    Steinhauser KE, Fitchett G, Handzo GF, Johnson KS, Koenig HG, Pargament KI, et al. State of the Science of Spirituality and Palliative Care Research Part I: Definitions, Measurement, and Outcomes. J Pain Symptom Manage. 2017;54(3):428-40. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2017.07.028.
  • 176
    Lucchese FA, Koenig HG. Religion, Spirituality and Cardiovascular Disease: Research, Clinical Implications, and Opportunities in Brazil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):103-28. doi: 10.5935/1678-9741.20130015.
  • 177
    Puchalski CM, Vitillo R, Hull SK, Reller N. Improving the Spiritual Dimension of Whole Person Care: Reaching National and International Consensus. J Palliat Med. 2014;17(6):642-56. doi: 10.1089/jpm.2014.9427.
  • 178
    Koenig HG. STUDENTJAMA. Taking a Spiritual History. JAMA. 2004;291(23):2881. doi: 10.1001/jama.291.23.2881.
  • 179
    Goldbourt U, Yaari S, Medalie JH. Factors Predictive of Long-Term Coronary Heart Disease Mortality Among 10,059 Male Israeli Civil Servants and Municipal Employees. A 23-year Mortality Follow-Up in the Israeli Ischemic Heart Disease Study. Cardiology. 1993;82(2-3):100-21. doi: 10.1159/000175862.
  • 180
    Anandarajah G, Hight E. Spirituality and Medical Practice: Using the HOPE Questions as a Practical Tool for Spiritual Assessment. Am Fam Physician. 2001;63(1):81-9.
  • 181
    Levine GN, Lange RA, Bairey-Merz CN, Davidson RJ, Jamerson K, Mehta PK, et al. Meditation and Cardiovascular Risk Reduction: A Scientific Statement From the American Heart Association. J Am Heart Assoc. 2017;6(10):e002218. doi: 10.1161/JAHA.117.002218.
  • 182
    Rogers JG, Patel CB, Mentz RJ, Granger BB, Steinhauser KE, Fiuzat M, et al. Palliative Care in Heart Failure: The PAL-HF Randomized, Controlled Clinical Trial. J Am Coll Cardiol. 2017 ;70(3):331-41. doi: 10.1016/j.jacc.2017.05.030.
    » https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.05.030
  • 183
    Chang BH, Casey A, Dusek JA, Benson H. Relaxation Response and Spirituality: Pathways to Improve Psychological Outcomes in Cardiac Rehabilitation. J Psychosom Res. 2010;69(2):93-100. doi: 10.1016/j.jpsychores.2010.01.007.
  • 184
    Schneider RH, Grim CE, Rainforth MV, Kotchen T, Nidich SI, Gaylord-King C, et al. Stress Reduction in the Secondary Prevention of Cardiovascular Disease: Randomized, Controlled Trial of Transcendental Meditation and health Education in Blacks. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(6):750-8. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.112.967406.
  • 185
    Rasmussen KR, Stackhouse M, Boon SD, Comstock K, Ross R. Meta-Analytic Connections between Forgiveness and Health: the Moderating Effects of Forgiveness-Related Distinctions. Psychol Health. 2019;34(5):515-34. doi: 10.1080/08870446.2018.1545906.
  • 186
    Lee YR, Enright RD. A Meta-Analysis of the Association between Forgiveness of Others and Physical Health. Psychol Health. 2019;34(5):626-43. doi: 10.1080/08870446.2018.1554185.
  • 187
    Redwine LS, Henry BL, Pung MA, Wilson K, Chinh K, Knight B, et al. Pilot Randomized Study of a Gratitude Journaling Intervention on Heart Rate Variability and Inflammatory Biomarkers in Patients With Stage B Heart Failure. Psychosom Med. 2016;78(6):667-76. doi: 10.1097/PSY.0000000000000316.
  • 188
    Ghanei Gheshlagh R, Sayehmiri K, Ebadi A, Dalvandi A, Dalvand S, et al. Resilience of Patients With Chronic Physical Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Iran Red Crescent Med J. 2016;18(7):e38562. doi: 10.5812/ircmj.38562.
  • 189
    Lemos CM, Moraes DW, Pellanda LC. Resilience in Patients with Ischemic Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 2016;106(2):130-5. doi: 10.5935/abc.20160012.
  • 190
    Toukhsati SR, Jovanovic A, Dehghani S, Tran T, Tran A, Hare DL. Low Psychological Resilience Is Associated with Depression in Patients with Cardiovascular Disease. Eur J Cardiovasc Nurs. 2017;16(1):64-69. doi: 10.1177/1474515116640412.
  • 191
    Costa IBSDS, Bittar CS, Rizk SI, Araújo Filho AE, Santos KAQ, Machado TIV, et al. The Heart and COVID-19: What Cardiologists Need to Know. Arq Bras Cardiol. 2020;114(5):805-16. doi: 10.36660/abc.20200279.
  • 192
    Petrakis D, Margină D, Tsarouhas K, Tekos F, Stan M, Nikitovic D, et al. Obesity - A Risk Factor for Increased COVID-19 Prevalence, Severity and Lethality (Review). Mol Med Rep. 2020;22(1):9-19. doi: 10.3892/mmr.2020.11127.
  • 193
    Kwon JY, Romero R, Mor G. New Insights into the Relationship Between Viral Infection and Pregnancy Complications. Am J Reprod Immunol. 2014;71(5):387-90. doi: 10.1111/aji.12243.
  • 194
    Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T, et al. Clinical Manifestations, Risk Factors, and Maternal and Perinatal Outcomes of Coronavirus Disease 2019 in Pregnancy: Living Systematic Review and Meta-analysis. BMJ. 2020;370:3320. doi: 10.1136/bmj.m3320.
  • 195
    DeBolt CA, Bianco A, Limaye MA, Silverstein J, Penfield CA, Roman AS, et al. Pregnant Women with Severe or Critical Coronavirus Disease 2019 have Increased Composite Morbidity Compared with Nonpregnant Matched Controls. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(5):510. doi: 10.1016/j.ajog.2020.11.022.
  • 196
    Zambrano LD, Ellington S, Strid P, Galang RR, Oduyebo T, Tong VT, et al. Update: Characteristics of Symptomatic Women of Reproductive Age with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status - United States, January 22-October 3, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(44):1641-7. doi: 10.15585/mmwr.mm6944e3.
  • 197
    Mercedes BR, Serwat A, Naffaa L, Ramirez N, Khalid F, Steward SB, et al. New-Onset Myocardial Injury in Pregnant Patients with Coronavirus Disease 2019: A Case Series of 15 Patients. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(4):387.. doi: 10.1016/j.ajog.2020.10.031.
  • 198
    Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, Nair N, Mahajan S, Sehrawat TS, et al. Extrapulmonary Manifestations of COVID-19. Nat Med. 2020;26(7):1017-32. doi: 10.1038/s41591-020-0968-3.
  • 199
    Avila WS, Carvalho RC. COVID-19: A New Challenge in Pregnancy and Heart Disease. Arq Bras Cardiol. 2020;115(1):1-4. doi: 10.36660/abc.20200511.
  • 200
    Lucà F, Abrignani MG, Parrini I, Di Fusco SA, Giubilato S, Rao CM, et al. Update on Management of Cardiovascular Diseases in Women. J Clin Med. 2022;11(5):1176. doi: 10.3390/jcm11051176.
  • 201
    Chandra A, Skali H, Claggett B, Solomon SD, Rossi JS, Russell SD, et al. Race- and Gender-Based Differences in Cardiac Structure and Function and Risk of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2022;79(4):355-68. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.024.
  • 202
    Muiesan ML, Paini A, Aggiusti C, Bertacchini F, Rosei CA, Salvetti M. Hypertension and Organ Damage in Women. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2018;25(3):245-52. doi: 10.1007/s40292-018-0265-0.
  • 203
    Daubert MA, Douglas PS. Primary Prevention of Heart Failure in Women. JACC Heart Fail. 2019;7(3):181-91. doi: 10.1016/j.jchf.2019.01.011.
  • 204
    Di Giosia P, Giorgini P, Stamerra CA, Petrarca M, Ferri C, Sahebkar A. Gender Differences in Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Hypertension. Curr Atheroscler Rep. 2018;20(3):13. doi: 10.1007/s11883-018-0716-z.
  • 205
    Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Brazilian Guidelines of Hypertension - 2020. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):516-658. doi: 10.36660/abc.20201238.
  • 206
    McManus RJ, Mant J, Haque MS, Bray EP, Bryan S, Greenfield SM, et al. Effect of Self-monitoring and Medication Self-titration on Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients at High Risk of Cardiovascular Disease: The TASMIN-SR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014;312(8):799-808. doi: 10.1001/jama.2014.10057.
  • 207
    van Hagen IM, Roos-Hesselink JW. Pregnancy in Congenital Heart Disease: Risk Prediction and Counselling. Heart. 2020;106(23):1853-61. doi: 10.1136/heartjnl-2019-314702.
  • 208
    Sharma G, Lindley K, Grodzinsky A. Cardio-Obstetrics: Developing a Niche in Maternal Cardiovascular Health. J Am Coll Cardiol. 2020;75(11):1355-9. doi: 10.1016/j.jacc.2020.02.019.

  • Nota: Estes posicionamentos se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    25 Nov 2022
  • Data do Fascículo
    Nov 2022
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Avenida Marechal Câmara, 160, sala: 330, Centro, CEP: 20020-907, (21) 3478-2700 - Rio de Janeiro - RJ - Brazil, Fax: +55 21 3478-2770 - São Paulo - SP - Brazil
E-mail: revista@cardiol.br