VARIAÇÕES ANATÔMICAS DO TRONCO CELÍACO: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

Priscele Viana dos SANTOS Ana Beatriz Marques BARBOSA Vanessa Apolonio TARGINO Nathalie de Almeida SILVA Yanka Costa de Melo SILVA Felippe BARBOSA André de Sá Braga OLIVEIRA Thiago de Oliveira ASSIS Sobre os autores

ABSTRACT

Introduction:

The celiac trunk (CT) is one of the abdominal portion branches of the aortic artery and, together with the superior mesenteric and inferior mesenteric arteries, participates in the abdominal viscera vascularization through a series of anastomoses. Absence of CT or variation in the number of terminal branches implies in varied abdominal arteries origins, which may have implication in surgical approaches.

Objective:

To analyze the anatomical variations of the celiac trunk and possible associated surgical clinical implications.

Methods:

It is a systematic review of articles indexed in the PubMed, Lilacs, SciELO, Springerlink, Scienc Direct and Latindex databases from August to September 2017. Original articles involving the anatomical variations of the celiac trunk in humans were included. The presence/absence of the celiac trunk, the number of terminal branches and the place of origin of its branches in variant cases of the normal anatomical pattern, were considered for this study.

Results:

At the end of the research, 12 articles were selected, characterized by sample, anatomical structure evaluation method and main results. The normal anatomical pattern was the most prevalent in most studies (75.0%). CT was absent in 41.7% of the findings. The most prevalent anatomical variation was the presence of CT with bifurcation (66.7%). It was also observed the origin of the common and splenic hepatic arteries from the mesenteric arteries (25.0%). The presence of only one branch (16.7%) and quadrifurcation (8.33%) were other findings.

Conclusion:

CT variations are not uncommon findings, with different anatomic variants being reported. Thus, the importance of knowing the possible variations of this structure is emphasized, which may have implications for surgical interventions and imaging studies related to the abdominal region.

HEADINGS:
Abdomen; Abdominal aorta; Celiac trunk; Anatomical variation

RESUMO

Introdução:

O tronco celíaco (TC) surge da aorta abdominal e juntamente com as artérias mesentérica superior e mesentérica inferior participa da vascularização de vísceras abdominais por meio de uma série de anastomoses. Ausência do TC ou variação no número de ramos terminais implica em origens variadas das artérias abdominais, o que pode ter implicação em abordagens cirúrgicas.

Objetivo:

Analisar as variações anatômicas do TC e as possíveis implicações clínico/cirúrgicas associadas.

Métodos:

Trata-se de uma revisão sistemática de artigos indexados nas bases de dados PubMed, Lilacs, SciELO, Springerlink, Scienc Direct e Latindex, no período de agosto a setembro de 2017. Foram incluídos artigos originais envolvendo as variações anatômicas do TC em humanos. Considerou-se para este estudo a presença/ausência do TC, o número de ramos terminais e o local de origem de seus ramos em casos variantes do padrão anatômico normal. A coleta foi realizada por dois revisores independentes.

Resultados:

Ao final da busca foram selecionados 12 artigos, caracterizados quanto à amostra, método para avaliar a estrutura anatômica e principais resultados. O padrão anatômico normal foi o mais prevalente na maioria dos trabalhos (75,0%). O TC foi ausente em 41,7% dos achados. A variação anatômica mais prevalente foi a presença do TC com bifurcação (66,7%). Observou-se, ainda, a origem das artérias hepática comum e esplênica a partir das artérias mesentéricas (25,0%). A presença de apenas um ramo (16,7%) e quadrifurcação (8,33%) foram outros achados presentes.

Conclusão:

Variações do TC não são achados incomuns, sendo relatados diferentes variantes anatômicas. Desse modo, ressalta-se a importância sobre o conhecimento das possíveis variações dessa estrutura, o que pode ter implicação em intervenções cirúrgicas e exames de imagem relacionados à região abdominal.

DESCRITORES:
Abdome; Aorta abdominal; Tronco Celíaco; Variação anatômica

INTRODUÇÃO

O tronco celíaco (TC) surge da parte abdominal da artéria aorta, e no seu padrão normal é possível verificar a existência de três ramos terminais: a artéria gástrica esquerda - que percorre a curvatura menor do estômago -, a artéria esplênica - que segue de modo tortuoso pela margem superior posterior do pâncreas até o baço -, e a artéria hepática comum, que se divide em gastroduodenal para a vascularização do pâncreas e duodeno, e artéria hepática própria, que irá suprir o fígado. Essa trifurcação é o padrão normal de apresentação presente em cerca de 89% dos indivíduos, independente do gênero, enquanto, variações anatômicas do tipo bifurcação ocorre em 11% da população, sendo sua ausência rara acometendo 0,2% dos indivíduos22 Araujo Neto SA, Franca HÁ, Mello Júnior CF, Silva Neto JS, Negromonte GRP, Duarte CMA, et al. Variações anatômicas do tronco celíaco e sistema arterial hepático: uma análise pela angiotomografia multidetectores. 2015; 48(6):358-362..

Durante o processo de desenvolvimento do abdome, as artérias primitivas formam três artérias relacionadas às vísceras do sistema digestório que correspondem ao TC, artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior. As anastomoses longitudinais descendentes a frente da aorta, dão origem a artéria onfalomesentérica, as anastomoses longitudinais anterior, durante o desenvolvimento embriológico nomeadamente entre o futuro TC e artéria mesentérica superior, dando origem ao desenvolvimento embriológico do tronco hepático arterial. No caso de ausência de TC, as anastomoses longitudinais descendentes e anterior regridem completamente; no entanto, as raízes das artérias segmentares ventrais não regridem. A 10ª raiz primitiva da artéria segmentar ventral torna-se a artéria gástrica esquerda; a 11ª na artéria esplênica; a 12ª na artéria hepática comum77 Douard R, Chevallier JM, Delmas V, Cugnene PH. Clinical interest of digestive arterial trunk anastomoses. Surg Radiol Anat 2006; 28(3):219-227.. A ausência do TC é anomalia rara com taxas de incidência variando de 0,1 a 2,6%2727 Vandamme JP, Bonte J. The branches of the coeliac trunk. Acta Anat (Basel) 1985; 122(2):110-114.,2828 Venieratos D, Panagouli E, Lolis E, Tsaraklis A, Skandalakis P. A morphometric study of the celiac trunk and review of the literature. Clin Anat 2013; 26(6):741-750.. Apenas 31 casos de TC ausentes foram relatados em todo o mundo e cerca de 1/3 deles foram detectados por estudos de imagem, enquanto as outras variações foram observadas durante dissecções anatômicas1313 Iacob N, Sas I, Joseph SC, Shamfa JC, Ples H, Miclaus GD, et al. Anomalous pattern of origin of the left gastric, splenic, and common hepatic arteries arising indepently from the abdominal aorta. Rom J Morphol Embryol 2014; 55(4):1449-53..

De acordo com Gluck, Gerhardt, Schoroder1010 Gluck E, Gerhardt P, Schoroder J. Significado da morfologia vascular para a seleção do cateter em celíacos seletivos e mesentericografia. Fortschr Röntgenstr 1983; 138(6):664-669. o conhecimento das variações do TC é importante para os cirurgiões durante transplante hepático, cirurgia laparoscópica, intervenções radiológicas bem como lesões penetrantes no abdome. Além disso, o conhecimento de variações únicas de ausência do TC pode ser útil no planejamento e na realização de intervenções radiológicas como celiacografia e quimioembolização de tumores hepáticos11 Aigner KR, Gailhofer S. Celiac axis infusion and microembolization for advanced stage III/IV pancreatic cancer-a phase II study on 265 cases. Anticancer Res 2005; 25(6):4407-4412..

As variações da artéria celíaca podem aumentar tanto a dificuldade quanto o risco de gastrectomia radical1212 Huang Y, Mu GC, Qin XG, Chen ZB, Lin JL, Zeng YJ. Study of celiac artery variations and related surgical techniques in gastric cancer. World J Gastroenterol 2015; 21(22):6944-6951.. Essas informações nos motivaram a estudar as variações anatômicas do TC e suas implicações clínicas cirúrgicas em humanos.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão sistemática. A busca eletrônica foi realizada no período de agosto a setembro de 2017. Para a realização deste estudo, foram consultadas as seguintes bases de dados: SciELO (Scientific Electronic Library Online), Pubmed (Biblioteca Nacional de Medicina e Instituto Nacional de Saúde), Science Direct, Springerlink, e Latindex (Sistema Regional de Informação Online para Revistas Científicas da América Latina). Foram selecionados artigos sem restrição de tempo, nos idiomas inglês e português. Para a prospecção dos estudos, foram utilizados os descritores de forma combinada por meio de operadores booleanos (AND). Nos bancos da SciELO considerou-se a combinação: “Celiac trunk”, AND “anatomical variation”. No Pubmed, Science Direct, Springerlink e Latindex: “Human celiac trunk” AND “anatomical variation”.

Para o cômputo do total de estudos foi verificado se os estudos não se repetiam em mais de uma base, sendo cada artigo considerado uma única vez. A partir dos estudos identificados, foram selecionados aqueles que preenchiam os critérios para sua inclusão considerando a leitura dos títulos e resumos. Foram incluídos, nesta revisão, artigos originais envolvendo as variações anatômicas do TC em humanos, priorizando os estudos de maior relevância. Foram excluídos artigos de revisão, e estudos com modelos envolvendo animais.

Os artigos foram analisados criticamente através de um guia de interpretação, usado para avaliar sua qualidade individual, com base em estudo anterior1111 Greenhalgh T. How to read a paper: Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta-analyses). BMJ 1997;315:672. e adaptado por Mcdermid et al.1717 MacDermid JC, Walton DM, Avery S, Blanchard A, Etruw E, McAlpine C, Goldsmith CH. Measurement properties of the neck disability index: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(5):400-17.. Os itens de avaliação da qualidade dos artigos são expressos por pontuações na Tabela 1, no qual 0=ausente; 1=incompleto; e 2=completo.

TABELA 1
Características dos estudos que avaliaram a relação das variações anatômicas do TC em humanos

Análise estatística

A busca foi realizada por dois revisores independentes, sendo a análise de concordância interobservador realizado por meio do teste de Kappa, através do software Bioestat V 5.0, conforme método de Landis e Koch1515 Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977; 33(1):159-74.. O valor encontrado foi K=0.78 (acordo substancial).

RESULTADOS

Um resumo da busca eletrônica nas bases e os respectivos direcionamentos para a inclusão é apresentado na Figura 1. Inicialmente foram identificados 155 artigos, dos quais 135 foram excluídos por não possuírem dados relevantes ou por estarem em duplicatas, permanecendo 20, os quais foram submetidos à análise dos títulos e dos resumos e verificação dos critérios de inclusão e exclusão. Destes, 20 foram lidos na íntegra, dos quais somente 12 artigos preenchiam adequadamente todos os critérios de inclusão sendo, assim, selecionados para análise22 Araujo Neto SA, Franca HÁ, Mello Júnior CF, Silva Neto JS, Negromonte GRP, Duarte CMA, et al. Variações anatômicas do tronco celíaco e sistema arterial hepático: uma análise pela angiotomografia multidetectores. 2015; 48(6):358-362.,44 Badagabettu SN, Padur AA, Kumar N, Reghunath D. Absence of the celiac trunk and trifurcation of the common hepatic artery: a case report. 2016; 15(3).,55 Chen H, Yano R, Emura S, Shoumura S. Anatomic variation of the celiac trunk with special reference to hepatic artery patterns. 2009; 191(4):399-407.,66 Clement MI, Barco MA, Ahumada N, Simon C, Valderrama JM, Sanudo J et al. Anatomical variations of the celiac trunk: cadaveric and radiological study. Surg Radiol Anat 2016; 38(4):501-510.,99 Fahmv D, Sadek H. A case of absent celiac trunk: case report and review of the literature. 2015; 46(4):1021-1024,1818 Petrella S, Rodriguez CFS, Sgrott EA, Fernades GJM, Marques SR, Prates JC. Anatomy and Variations of the Celiac Trunk. 2007; 25(2):249-257.,2121 Sehgal G, Srivastava AK, Sharma PK, Kumar N, Singh R, Parihar A, et al. Morphometry of the celiac trunk: a multidetector computed tomographic angiographic study. 2013; 62(1):23-27.,2222 Silveira, LA, Silveira FB, Fazan VP. Arterial diameter of the celiac trunk and its branches. Anatomical study. Acta Cir Bras 2009; 24(1):43-47.,2626 Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, Nural MS, Tasar M, Ors F, et al. Anatomical variations of hepatic arterial system, coeliac trunk and renal arteries: an analysis with multidetector CT angiography. BR J Radiol 2010; 83(992):661-667.,2929 Zagyapan R, Kurkçuoglu A, Bayraktar A, Pelin C, Aytekin C. Anatomic variations of the celiac trunk and hepatic arterial system with digital subtraction angiography. Turk J Gastroenterol 2014; 25(1):104-109..

FIGURA 1
Busca e seleção dos estudos para a revisão sistemática de acordo com as recomendações PRISMA.

A Tabela 1 revela os principais achados dos estudos utilizados para discussão. Encontra-se estratificado por ano de publicação, amostra, método utilizado e principais resultados.

As análises descritivas e críticas dos trabalhos foram realizadas de forma qualitativa e quantitativa, baseada na análise dos nove domínios da escala AHRQ, nos quais ficaram na faixa de escore 54-86.

As formas variantes do TC, encontrados na análise dos trabalhos selecionados, totalizaram oito formas e foram representadas na Figura 2 abaixo para um melhor entendimento. O eixo central vascular representa o segmento abdominal da artéria aorta.

FIGURA 2
Tronco celíaco normal (a) e suas formas variantes relatadas nos estudos (b, c, d, e, f, g, h, i): AA=artéria aorta; TC=tronco celíaco; AHC=artéria hepática comum; AGE=artéria gástrica esquerda; AE=artéria esplênica; ACM=artéria cólica média; MAS=artéria mesentérica superior; AGD=artéria gastroduodenal.

TABELA 2
Análise da qualidade dos artigos avaliando as variações anatômicas do TC em humanos

DISCUSSÃO

A presente revisão buscou investigar as formas variantes do TC que foram descritas a partir da análise de cadáveres e/ou diagnósticos por imagem. Na maioria dos trabalhos incluídos (75,0%) verificou-se que o padrão anatômico normal de divisão do TC (item a, Figura 2) foi o tipo de maior ocorrência. Esse é o padrão esperado para a maioria dos indivíduos. Durante o desenvolvimento, o TC é o primeiro ramo ventral da aorta abdominal, emergindo no nível de T12. Esse tronco divide-se em três ramos terminais que, por meio de uma série de anastomoses, participam da irrigação de vísceras abdominais99 Fahmv D, Sadek H. A case of absent celiac trunk: case report and review of the literature. 2015; 46(4):1021-1024.

Um estudo com cadáveres e exames de imagem observou que 90,5% da amostra apresentou o padrão clássico de trifurcação66 Clement MI, Barco MA, Ahumada N, Simon C, Valderrama JM, Sanudo J et al. Anatomical variations of the celiac trunk: cadaveric and radiological study. Surg Radiol Anat 2016; 38(4):501-510.. Petrella et al.1818 Petrella S, Rodriguez CFS, Sgrott EA, Fernades GJM, Marques SR, Prates JC. Anatomy and Variations of the Celiac Trunk. 2007; 25(2):249-257. observaram a trifurcação do TC em artérias gástrica esquerda, esplênica e hepática comum em 82,0% da amostra. No estudo de Zagyapan et al.2929 Zagyapan R, Kurkçuoglu A, Bayraktar A, Pelin C, Aytekin C. Anatomic variations of the celiac trunk and hepatic arterial system with digital subtraction angiography. Turk J Gastroenterol 2014; 25(1):104-109., a trifurcação clássica do TC ocorreu em 62,5% dos pacientes.

A ausência do TC foi relatada em quatro dos 12 estudos dessa revisão44 Badagabettu SN, Padur AA, Kumar N, Reghunath D. Absence of the celiac trunk and trifurcation of the common hepatic artery: a case report. 2016; 15(3).,99 Fahmv D, Sadek H. A case of absent celiac trunk: case report and review of the literature. 2015; 46(4):1021-1024,1818 Petrella S, Rodriguez CFS, Sgrott EA, Fernades GJM, Marques SR, Prates JC. Anatomy and Variations of the Celiac Trunk. 2007; 25(2):249-257.,1919 Prakash, Rajini T, Mokhasi V, Geethanjali BS, Sivacharan PV, Shashirekha M. Coeliac trunk and its branches: anatomical variations and clinical implications. Singapura Mad J 2012; 53(5):329-331.,2626 Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, Nural MS, Tasar M, Ors F, et al. Anatomical variations of hepatic arterial system, coeliac trunk and renal arteries: an analysis with multidetector CT angiography. BR J Radiol 2010; 83(992):661-667.. Nesses casos, as artérias gástrica esquerda, esplênica e hepática comum originaram-se de forma independente diretamente da aorta abdominal44 Badagabettu SN, Padur AA, Kumar N, Reghunath D. Absence of the celiac trunk and trifurcation of the common hepatic artery: a case report. 2016; 15(3).,99 Fahmv D, Sadek H. A case of absent celiac trunk: case report and review of the literature. 2015; 46(4):1021-1024,1919 Prakash, Rajini T, Mokhasi V, Geethanjali BS, Sivacharan PV, Shashirekha M. Coeliac trunk and its branches: anatomical variations and clinical implications. Singapura Mad J 2012; 53(5):329-331. (item d, Figura 2). Durante o processo de desenvolvimento, formam-se artérias primitivas as quais se anastomosam longitudinalmente e regridem até certo ponto, onde permanecem ao longo da vida. A ausência do TC ocorre devido a uma regressão completa das anastomoses das artérias primitivas. Contudo, as raízes das artérias segmentares não regridem, e passam a emergir, assim, diretamente da aorta abdominal99 Fahmv D, Sadek H. A case of absent celiac trunk: case report and review of the literature. 2015; 46(4):1021-1024.

A bifurcação do TC, ou seja, a ausência de um dos seus ramos terminais, tem sido relatada como a forma variante mais comum dessa estrutura, assim como observado nesta revisão, no qual 66,7% dos estudos apresentaram essa variação. Quando ela estava presente, observou-se a formação de troncos hepatoesplênico, gastroesplênico e hepatográstrico22 Araujo Neto SA, Franca HÁ, Mello Júnior CF, Silva Neto JS, Negromonte GRP, Duarte CMA, et al. Variações anatômicas do tronco celíaco e sistema arterial hepático: uma análise pela angiotomografia multidetectores. 2015; 48(6):358-362.,33 Araujo Neto SA, Mello Júnior CF, Franca HA, Duarte, CMA, Borges RF, Magalhães AGX. Angiotomografia multidetectores do tronco celíaco e sistema arterial hepático: anatomia normal e suas principais variantes. Radiol Bras. 2016; 49(1):49-52.,66 Clement MI, Barco MA, Ahumada N, Simon C, Valderrama JM, Sanudo J et al. Anatomical variations of the celiac trunk: cadaveric and radiological study. Surg Radiol Anat 2016; 38(4):501-510.. Cerca de 11% da população geral apresenta esse tipo de variação.

Através de pesquisa realizada com 60 pacientes submetidos à tomografia computadorizada, verificou-se que 8,3% apresentaram o tronco hepatoesplênico (com ausência da artéria gástrica esquerda, Figura 2i), enquanto que 1,7% o tronco hepatogástrico22 Araujo Neto SA, Franca HÁ, Mello Júnior CF, Silva Neto JS, Negromonte GRP, Duarte CMA, et al. Variações anatômicas do tronco celíaco e sistema arterial hepático: uma análise pela angiotomografia multidetectores. 2015; 48(6):358-362. (com ausência da artéria esplênica, Figura 2f). Para essas variações, em caso de gastrectomias, elas devem ser realizadas com cautela, tendo em vista que na maioria desses casos a artéria hepática esquerda emerge da artéria gástrica esquerda; assim, com a secção da artéria gástrica esquerda, pode haver possível isquemia de todo o lobo hepático esquerdo funcional.

Outras variações descritas apontam para a origem de apenas um ramo terminal (16,7%) ou quadrifurcação do TC (8,3%, Figura 2b ou 2h). No trabalho de Petrella et al.1818 Petrella S, Rodriguez CFS, Sgrott EA, Fernades GJM, Marques SR, Prates JC. Anatomy and Variations of the Celiac Trunk. 2007; 25(2):249-257., verificou-se a formação de apenas um ramo a partir do TC, sendo este a artéria hepática comum. Em casos onde se formaram quatro ramos terminais, foi observado um ramo acessório para irrigação das estruturas abdominais66 Clement MI, Barco MA, Ahumada N, Simon C, Valderrama JM, Sanudo J et al. Anatomical variations of the celiac trunk: cadaveric and radiological study. Surg Radiol Anat 2016; 38(4):501-510. e a origem da artéria gastroduodenal a partir do TC1818 Petrella S, Rodriguez CFS, Sgrott EA, Fernades GJM, Marques SR, Prates JC. Anatomy and Variations of the Celiac Trunk. 2007; 25(2):249-257., como demonstrado no item h da Figura 2.

Também se observou variação no que se refere à ordem na origem dos ramos terminais do TC. Em estudo realizado com cadáveres observou-se que, na maioria dos indivíduos, o primeiro ramo do TC foi a artéria gástrica esquerda (67,9%). A artéria esplênica ocorreu em 7,4% dos casos e em 22,2% as três artérias trifurcaram na mesma altura, formando o tripé de Haller1818 Petrella S, Rodriguez CFS, Sgrott EA, Fernades GJM, Marques SR, Prates JC. Anatomy and Variations of the Celiac Trunk. 2007; 25(2):249-257.. Normalmente a artéria gástrica esquerda é o primeiro ramo do TC e corre cranialmente para a curvatura menor do estômago, onde anastomosa-se com a artéria gástrica direita33 Araujo Neto SA, Mello Júnior CF, Franca HA, Duarte, CMA, Borges RF, Magalhães AGX. Angiotomografia multidetectores do tronco celíaco e sistema arterial hepático: anatomia normal e suas principais variantes. Radiol Bras. 2016; 49(1):49-52..

Outro achado presente nos trabalhos incluídos neste estudo foi a origem de um dos ramos terminais do TC a partir das artérias mesentéricas. Estudo realizado a partir de angiografia observou 1% dos pacientes apresentaram um tronco hepatoesplenomesentérico (Figura 2e) e 1% um tronco esplenomesentérico2626 Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, Nural MS, Tasar M, Ors F, et al. Anatomical variations of hepatic arterial system, coeliac trunk and renal arteries: an analysis with multidetector CT angiography. BR J Radiol 2010; 83(992):661-667.. Chen et al.55 Chen H, Yano R, Emura S, Shoumura S. Anatomic variation of the celiac trunk with special reference to hepatic artery patterns. 2009; 191(4):399-407. relataram a presença de um tronco hepatoesplenomesentérico como uma das variações anatômicas observadas em sua amostra. Nesse estudo também observou-se a presença de um tronco celiomesentérico, denotando origem comum do TC e artéria mesentérica superior.

CONCLUSÃO

Variações do tronco celíaco não são achados incomuns, sendo relatados diferentes variantes anatômicas. Desse modo, ressalta-se a importância sobre o conhecimento das possíveis variações dessa estrutura, o que pode ter implicação em intervenções cirúrgicas e exames de imagem relacionados à região abdominal.

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  • Fonte de financiamento:

    não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    2018

Histórico

  • Recebido
    20 Jun 2018
  • Aceito
    16 Ago 2018
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