ANASTOMOSE ÚNICA NO BYPASS GÁSTRICO (BYPASS GÁSTRICO COM UMA ANASTOMOSE OU MINI BYPASS GÁSTRICO): A EXPERIÊNCIA COM BILLROTH II DEVE SER CONSIDERADA E É UM DESAFIO PARA OS PRÓXIMOS ANOS

RESUMO

Introdução:

Bypass com anastomose única ou mini-bypass gástrico foi apresentado como oopção de tratamento cirúrgico para pacientes obesos, a fim de reduzir o tempo da operação e evitar complicações pós-operatórias após bypass gástrico Y-de-Roux. A principal complicação tardia pode estar relacionada ao refluxo biliar.

Objetivo:

Relatar as experiências publicadas após a anastomose Billroth II e seus efeitos adversos em relação aos sintomas e danos sobre a mucosa gástrica e esofágica.

Método:

A coleta de dados foi baseada na busca nas bases Medline, Pubmed, Scielo e Cochrane. Um total de 168 artigos foram revisados, tendo sido escolhidos 57 deles.

Resultados:

De acordo com os resultados relatados durante a operação da era aberta para doença péptica e resultados mais recentes para o tratamento cirúrgico do câncer gástrico, o refluxo biliar e suas consequências são mais frequentes após o Billroth II em comparação com a anastomose gastrojejunal em Y-de-Roux.

Conclusão:

Esses achados devem ser considerados para a indicação de cirurgia bariátrica.

DESCRITORES:
Anastomose única; Bypass gástrico; Refluxo biliar.

ABSTRACT

Introduction:

Single anastomosis gastric bypass (one anastomosis gastric bypass or mini-gastric bypass) has been presented as an option of surgical treatment for obese patients in order to reduce operation time and avoiding eventual postoperative complications after Roux-en-Y gastric bypass.The main late complication could be related to bile reflux.

Aim:

To report the experiences published after Billroth II anastomosis and its adverse effects regarding symptoms and damage on the gastric and esophageal mucosa.

Method:

For data recollection Medline, Pubmed, Scielo and Cochrane database were accessed, giving a total of 168 papers being chosen 57 of them.

Results:

According the reported results during open era surgery for peptic disease and more recent results for gastric cancer surgery, bile reflux and its consequences are more frequent after Billroth II operation compared to Roux-en-Y gastrojejunal anastomosis.

Conclusion:

These findings must be considered for the indication of bariatric surgery.

HEADINGS:
Single Anastomosis; Gastric bypass; Bile reflux.

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, o bypass gástrico de anastomose única (SAGB, bypass gástrico de anastomose única ou bypass mini-gástrico) foi apresentado como opção de tratamento cirúrgico para pacientes obesos, a fim de reduzir o tempo de operação e evitar complicações pós-operatórias após bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGBP)^4,33,37. Até agora, os resultados com este procedimento em termos de perda de peso, redução do IMC e melhorias de co-morbidades são bastante semelhantes ao RYGBP e a gastrectomia vertical^6,30,55. No entanto, existe um risco potencial de complicações relacionadas ao refluxo biliar, mesmo que modificações da técnica sejam realizadas, a fim de evitá-lo. Não está confirmado se com estas modificações técnicas pode-se eliminar completamente o refluxo biliar. Até o momento, apenas foram publicados resultados clínicos sobre sintomas ou achados endoscópicos. As complicações tardias relacionadas à bile e avaliações objetivas estão faltando para demonstrar que o refluxo biliar e suas consequências não existem.

O objetivo deste artigo é realizar análise das experiências relatadas com a anastomose Billroth II (BII) e seus efeitos adversos em relação aos sintomas e danos objetivos na mucosa gástrica e esofágica para considerar esses problemas em pacientes que serão submetidos à SAGB e promover investigações mais objetivas.

MÉTODO

Foi analisada a literatura mais relevante sobre a experiência existente com a anastomose BII publicada durante a era da cirurgia da úlcera péptica, e as publicações mais recentes sobre os resultados após anastomose BII laparoscópica com gastrectomia distal para câncer gástrico (especialmente realizada em países asiáticos). Para a coleta de dados, Medline, Pubmed, Scielo e Cochrane foram incluídos. Os descritores utilizados foram “refluxo biliar após Billroth II”, “refluxo biliar”, “gastrite biliar após gastrectomia” e “câncer de coto gástrico». Um total de 168 artigos foi revisado, escolhendo-se 57 deles para serem incluídos na análise focada na presença de sintomas, efeitos na mucosa esofágica e gástrica e avaliação objetiva do refluxo biliar, comparando os resultados publicados após anastomose BII vs. reconstrução RYGBP.

RESULTADOS

Para a restauração do trato gastrointestinal após ressecção distal parcial do estômago existem três opções: gastroduodenostomia (Billroth I), gastrojejunostomia com anastomose BII ou com anastomose em Y-de-Roux. Após Billroth I ou II existem três riscos potenciais: gastrite biliar, esofagite biliar ou câncer gástrico que mantêm relação íntima com o refluxo biliar no coto gástrico. Em relação à presença de refluxo biliar no coto gástrico e esôfago distal, há evidências suficientes relatadas em publicações anteriores durante o período de cirurgia de úlcera péptica e também literatura mais recente após gastrectomia distal laparoscópica para câncer gástrico.

O refluxo biliar foi avaliado com avaliação cintilográfica - Bilitec2000 -, ou medição da concentração de sal biliar. A Figura 1 mostra a imagem cintilográfica típica demonstrando refluxo após a anastomose BII e sem refluxo após a anastomose da gastrojejunostomia em Y-de-Roux (RYGJ). O refluxo biliar demonstrou ser maior após a reconstrução BII em comparação com RYGJ. As altas concentrações de ácido biliar parecem estar associadas a um risco elevado de metaplasia intestinal. Demonstrou-se relação muito estreita entre refluxo biliar e surgimento de sintomas secundários a diferentes graus de gastrite^3,27,2,9.

FIGURA 1
Exame do refluxo duodenogástrico por teste com ^99mTc-ethyl hepatic iminodiacetic acid: A) negativo: B) positivo

Após a cirurgia gástrica por úlcera péptica, 25% dos pacientes apresentam sintomas pós-operatórios e 5% sintomas graves no seguimento em curto e médio prazos por esofagite e gastrite biliar por conta de refluxo biliar. Os sintomas mais frequentes são azia, dor, plenitude abdominal, saciedade precoce, diarreia ou dumping, sendo este devido ao esvaziamento gástrico rápido ou síndrome do coto gástrico. A outra importante complicação tardia é o desenvolvimento de câncer gástrico de coto principalmente associado ao refluxo biliar^{5,38,18,45,29,31,25,47,20,57}.

Desde a década de 80, há grande evidência sobre a alta taxa de danos endoscópicos e histológicos na mucosa esofágica ou gástrica secundária ao refluxo biliar. D’Amato¹² publicou esofagite de refluxo endoscópico e histológico após anastomose BII em 47% dos pacientes e apenas 13% após anastomose RYGJ, e De Vita²¹ demonstraram gastrite endoscópica em 88,8% e gastrite atrófica histológica em 94,4% após BII, e apenas 29,4% e 58% de gastrite superficial após anastomose em Y-de-Roux, respectivamente (p<0,001). Csendes et al.¹¹, em um estudo prospectivo randomizado demonstraram sintomas de refluxo gastroesofágico em 33,3% após BII em comparação com 3,2% após RYGJ (p<0,002). Em adição, eles relataram esofagite endoscópica com metaplasia intestinal no esôfago distal em 20% dos pacientes após BII, enquanto que após RYGJ estes achados estavam presentes em 3,2% (p<0,001). No mesmo trabalho, o refluxo biliar ao coto gástrico com gastrite atrófica crônica apareceu em 40% dos casos após BII contra 10% após RYGJ¹¹.

Mais recentemente, autores asiáticos^{38,18,45,29,31,25,47,20,57} publicaram resultados semelhantes avaliando a presença de refluxo biliar, esofagite de refluxo e gastrite histológica após gastrectomia distal para câncer gástrico comparando BII vs. RYGJ. Eles confirmaram que a esofagite erosiva grau A ou B é significativamente mais frequente após a anastomose BII do que após RYGJ (53,6% vs. 23%, respectivamente, p<0,017) e refluxo biliar e gastrite estava presente em quase 85% dos pacientes BII. Metanálise de Zong et al⁵⁷, comparando Billroth I vs. BII vs. Y-de-Roux após gastrectomia distal com base em 15 estudos, concluíram que a reconstrução Billroth I ou II mostrou significativamente mais sintomas de refluxo, aumento de gastrite e esofagite em comparação com pacientes com Roux. A gastrojejunostomia e a qualidade de vida melhoraram significativamente em pacientes com reconstrução em Y-de- Roux. Esta metanálise destaca as vantagens clínicas da última após a gastrectomia distal.

Nas Tabelas 1, 2 e 3 estão os resultados comparativos obtidos a partir da literatura revisada em termos de sintomas pós-operatórios de refluxo biliar e achados endoscópicos e histológicos objetivos após BII vs. RYGJ. Todos esses estudos concluíram que a reconstrução BII está associada ao aumento do refluxo biliar em cerca de 70-80% dos pacientes e que promovem sintomas, esofagite erosiva, Barrett e gastrite^{51,1,34,1 7}.

TABELA 1
Sintomas relacionados ao refluxo biliar após BII vs. gastrojejunostomia em Y-de-Roux (%)

	Billroth II - média (variação)	Y-de-Roux - média (variação)
Assintomáticos	45,5 (36-83,3 )	80,6 (74,6- 96,8)
Sintomas de DRGE	15,5 (10,9-24,4)	7,5 (3,2-17,2)
Sintomas gastrointestinais	12,9 (5,8-23,1)	8,5 (0-25)

TABELA 2
Achados endoscópicos relacionados ao refluxo biliar após Billroth II e gastrojejunostomia em Y-de-Roux (%)

	Billroth II - média (variação)	Y-de-Roux - média (variação)
Esôfago
Normal	56,2 (46,2 70,9)	82,6 (75-90,3)
Esofagite erosiva	30,6 (2,4-53,9)	9,2 (0-25)
Barrett	2,5	0
Carcinoma	3,0	0
Estômago
Normal	17,9 (4,1-34,2)	78,5 (35-100)
Esofagite erosiva	87,8 (82,3-96,1)	37,3 (17,4-65,1*)
Presença de bile	77,9 (66-88)	16,9 (3,7-42*)

• (*Provavelmente, alça alimentar muito curta)

TABELA 3
Achados histológicos do esôfago distal e coto gástrico após gastrojejunostomia à Billroth II ou Y-de-Roux em pacientes submetidos à gastrectomia distal (%)

	Billroth II - média (variação)	Y-de-Roux - média (variação)
Esôfago distal
Esofagite	19,3 (2,4-45,4*)	15,9 (0-45,2*)
Metaplasia intestinal	25,6 (21,2-30)	1,6 (0-3,2)
Carcinoma	3,1	0
Coto gástrico
Mucosa normal	15,1	16
Gastrite	71,8 (39,4-94,4* )	14,7(1,8- 58**)
Metaplasia intestinal	6,1	0

• * Gastrite atrófica; ** gastrite superficial

A segunda complicação importante é sobre o risco de desenvolver tardiamente câncer gástrico. Existe vasta informação sobre a patogênese e a incidência de carcinoma de coto gástrico. Em primeiro lugar, os mecanismos fisiopatológicos envolvidos foram estudados por vários autores. O refluxo biliar enterogástrico induz o dano da mucosa gástrica, a hipocloridia favorecendo a colonização bacteriana e a presença de ácido biliar secundário, todos juntos comprovaram fatores de carcinogênese, desenvolvendo gastrite atrofia crônica, metaplasia intestinal, induzindo alterações adenocísticas, cinética celular anormal. O resultado final é o aparecimento de carcinoma de coto gástrico. No coto, a taxa de infecção por Helicobacter pylori atinge 17-68% ^{39,10,49,46,43,35,15,40,56,23} (Figura 2).

FIGURA 2
Mecanismos envolvidos no desenvolvimento de câncer de coto após gastrectomia distal

Definitivamente, os altos níveis de refluxo duodenogástrico observados após a ressecção gástrica BII estão associados ao refluxo biliar elevado com concentração de poliamina na mucosa gástrica, associada à microflora bacteriana, presença de ácidos biliares secundários e primários livres, que podem contribuir para a alta incidência de câncer no restante gástrico após as operações BII. Todos podem ser considerados fatores causais importantes do aumento do risco de câncer de coto gástrico após essa operação^{39,10,49,46,43,35,15,40,56,23}.

Atualmente devido à melhora do tratamento médico com inibidores de PPI, a gastrectomia para doença benigna diminuiu nas últimas duas décadas. Ainda assim, esse tipo de carcinoma de coto gástrico não diminuiu devido ao longo período de latência requerido para a carcinogênese após a operação inicial. Hokosawa e Morgagni^19,41 descreveram o risco acumulado de desenvolvimento do câncer de coto gástrico após gastrectomia distal curativa para câncer gástrico precoce, que foi 2,5% aos cinco anos, 2,5 a 6,1% aos 10 anos, 3,2% aos 15 anos e 4% ao seguimento de 20 anos^{19,41,44,50,13,26,52,36,54,28,53,21,48}. A incidência varia de 1-8% dos pacientes submetidos à ressecção gástrica distal com anastomose BII. A incidência é 4-7 vezes mais frequente em relação à população geral e aumenta 28% a cada cinco anos de seguimento. O intervalo de tempo para o surgimento varia de 4-57 anos. O risco diminui dependendo da idade da operação inicial. Pacientes com mais de 50 anos apresentam baixo risco de desenvolver carcinoma de coto gástrico, mas os pacientes bariátricos com frequência têm menos de 30 anos quando submetidos à operação e, portanto, o risco de câncer na idade de 50 anos é considerável. A Tabela 4 mostra a prevalência relatada de carcinoma de coto gástrico após gastrectomia distal exclusivamente para causas benignas^{13,26,52,36,54,28,53,21}.

TABELA 4
Resumo do carcinoma de coto gástrico após gastrectomia distal para doença benigna

Autores	( ref)	Intervalo de surgimento (anos)
Di Leo	(42)	34,6 (8-57)
Komatsu	(43)	30,0 (4-51)
Tanigawa	(45)	25,8 (10-40)
Lundergath	(46)	20,0 (5-30)
Tersmette	(47)	17,5 (15-20)
Lagergren	(48)	20,5 (15-30)
Tassi	(50)	30,0 (6-42)

Publicações recentes relataram câncer gástrico após bypass não-reseccional, situação em que o mesmo mecanismo fisiopatológico com refluxo biliar e presença de colonização bacteriana pode ocorrer. Orlando et al⁴⁴ publicaram uma revisão da literatura sobre os casos de câncer gástrico decorrentes de qualquer procedimento bariátrico. Globalmente, 17 relatos de casos que descrevem 18 pacientes foram recuperados, incluindo o estudo de caso destes autores. O diagnóstico de tumor foi em média de 8,6 anos após a operação bariátrica, 9,3 anos após RYGB e 8,1 anos após procedimentos restritivos. O adenocarcinoma representou a maioria dos casos localizados no coto gástrico (83%). Após procedimento restritivo, o câncer foi localizado na bolsa em 62,5% dos casos, no piloro em 25% e na pequena curvatura em 12,5%. Scozzari et al⁵⁰ em outra revisão incluindo 28 artigos descreveram 33 pacientes. As neoplasias foram diagnosticadas em média de 8,5 anos após a operação bariátrica (intervalo de dois meses a 29 anos). O envolvimento linfonodal foi relatado em quase 60% dos casos e metástases em 15%. A taxa de mortalidade relatada foi de 48,1%. Até à data, não é possível quantificar a incidência de câncer esofagogástrico após a cirurgia bariátrica devido à escassez de dados. No entanto, sendo a principal preocupação o atraso no diagnóstico, é de importância crítica avaliar cuidadosamente qualquer novo sintoma do trato digestivo superior que apareça após ela. Outro ponto importante a ter em conta é o fato de que a maioria dos dados disponíveis vem de áreas com baixa taxa de câncer gástrico em comparação com países asiáticos ou latino-americanos onde o câncer gástrico tem alta incidência.

O estudo de Inoue et al²¹ mostra que o RYGB reduz o risco de câncer gástrico em modelo experimental de carcinogênese induzida por dieta devido ao refluxo biliar mais baixo e menor concentração de bactérias no conteúdo gástrico. Estes dados sugerem que o RYGB pode ser uma opção segura para o tratamento da obesidade mórbida mesmo em áreas com alta incidência de câncer gástrico.

CONCLUSÃO

Em frente a essas experiências anteriores e considerações fisiopatológicas, a SAGB aparece como técnica cirúrgica que viola conceitos cirúrgicos importantes. Na verdade, diferentes autores propõem algumas modificações do procedimento BII clássico, suturando o jejuno muito alto ao longo da linha grampeada vertical para evitar o refluxo biliar. Outros propõem a realização de um tubo gástrico longo e fino e eles acreditam que, dessa forma, é possível criar um sistema de baixa pressão para favorecer o esvaziamento gástrico^{4,33,37,6,30,55}. Todos esses mecanismos são conduzidos para evitar o refluxo biliar. No entanto, a fisiologia gástrica não é apenas um evento mecânico^{4,33,37,6,30,55,48,32,42,8,7}. Até agora, na literatura disponível sobre o SAGB, apenas estudos clínicos foram relatados, especialmente focados na perda de peso e na melhoria das comorbidades. As críticas e os preconceitos contra este procedimento foram criados por cirurgiões que preferiram um procedimento mais complexo, como o RYGB laparoscópico. Os dados crescentes indicam que o procedimento é efetivo e durável. O SAGB possui menores riscos operatórios em relação ao RYGB. A perda de peso é melhor após a SAGB devido ao maior componente malabsortivo que o RYGB, mas a SAGB possui maior incidência de deficiências de micronutrientes. Ensaio controlado aleatório e os dados em longo prazo demonstraram que a SAGB pode ser considerada como alternativa mais simples e segura para o RYGB. Os autores propõem renomear “bypass gástrico de anastomose única (SAGB)” porque a característica principal da SAGB é a “anastomose única” em comparação com as duas anastomoses do RYGB^{54,28,53,2148,32,42}. Esta técnica não está isenta de complicações cirúrgicas, como a hérnia interna de Petersen ou a alça aferente do refluxo biliar^54-57. Poucos trabalhos foram dedicados à avaliação objetiva do refluxo biliar. Johnson e cols. ²² relataram refluxo biliar em quase 60% dos pacientes, semelhante aos artigos publicados durante a era da cirurgia de úlcera péptica^3,2,22. Não temos informações sobre o dano endoscópico e histológico da mucosa esofágica e gástrica, Bilitec 2000, concentração de sal biliar e tipo de sais biliares no coto gástrico, ou avaliação cintilográfica do refluxo biliar em pacientes submetidos à SAGB. É necessário desenvolver esses estudos objetivos para excluir ou confirmar a presença de dano ao esôfago distal ou gástrico. Este é o desafio para os cirurgiões interessados ​​em demonstrar as vantagens do SAGBP nos próximos anos, a fim de convencer que esta técnica é uma opção para a cirurgia bariátrica sem risco das complicações analisadas. Após os resultados desses estudos, poder-se-á elucidar a controvérsia.

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• Fonte de financiamento:

  não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  16 Fev 2017
• Aceito
  08 Jun 2017