COMPLICAÇÃO POSSÍVEL APÓS TRANSPLANTE HEPÁTICO EM PACIENTE COM BYPASS GÁSTRICO PRÉVIO: NÃO ESQUECER O ESTÔMAGO EXCLUSO! RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA.

Pietro PERDUCA Daniel Reis WAISBERG Rafael Soares Nunes PINHEIRO Eduardo Guimarães HOURNEAUX-DE-MOURA Luiz Augusto Carneiro D’ALBUQUERQUE Wellington ANDRAUS Sobre os autores

DESCRITORES:
Transplante de órgãos; Obesidade; Cirurgia bariátrica; Úlcera péptica perfurada; Coto gástrico

INTRODUÇÃO

A obesidade é uma epidemia global88 Lazzati A, Iannelli A, Schneck AS, Nelson AC, Katsahian S, Gugenheim J, et al. Bariatric surgery and liver transplantation: a systematic review a new frontier for bariatric surgery. Obes Surg. 2015;25:134-42., para a qual o tratamento cirúrgico provou ser o mais eficaz para a obesidade mórbida88 Lazzati A, Iannelli A, Schneck AS, Nelson AC, Katsahian S, Gugenheim J, et al. Bariatric surgery and liver transplantation: a systematic review a new frontier for bariatric surgery. Obes Surg. 2015;25:134-42.. A prevalência estimada de doença hepática gordurosa não alcoólica em obesos é três vezes maior que na população em geral88 Lazzati A, Iannelli A, Schneck AS, Nelson AC, Katsahian S, Gugenheim J, et al. Bariatric surgery and liver transplantation: a systematic review a new frontier for bariatric surgery. Obes Surg. 2015;25:134-42.. Pode ocorrer evolução para esteato-hepatite não alcoólica em até 42% dos casos, que vem se tornando uma indicação cada vez mais frequente para o transplante de fígado (TF)88 Lazzati A, Iannelli A, Schneck AS, Nelson AC, Katsahian S, Gugenheim J, et al. Bariatric surgery and liver transplantation: a systematic review a new frontier for bariatric surgery. Obes Surg. 2015;25:134-42.. Como consequência, é provável que o número de pacientes na lista de espera por LT e que foram submetidos à cirurgia bariátrica se eleve, com aumento potencial na taxa de complicações. A perfuração da úlcera péptica (UP) é uma delas. Após o bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR), a anatomia e a fisiologia modificadas são um fator de risco para ulceração péptica de estômago excluso. Além disso, o TF possui fatores de risco específicos para UP. O diagnóstico no estômago excluso pode ser desafiador devido à ausência de acesso endoscópico.

O objetivo deste estudo é relatar o caso de um receptor de TF que apresentou PU perfurada no estômago excluso após BGYR. Para o melhor do nosso conhecimento, este é o primeiro caso relatado na literatura médica em um paciente transplantado de fígado.

RELATO DE CASO

Mulher de 45 anos com operação prévia de BGYR segundo técnica de Fobi-Capella foi diagnosticada com cirrose biliar primária e listada para TF. A cirurgia bariátrica foi realizada sete anos antes, seguida de uma reintervenção de emergência por obstrução da anastomose jejunojejunal. A paciente apresentava anticorpos IgG positivos para citomegalovírus e detecção negativa de DNA viral por PCR (reação em cadeia da polimerase) quantitativo. A paciente não apresentava outras comorbidades relevantes.

Enquanto se encontrava na lista de espera, ela foi internada no departamento de emergência com melena e hematochezia. O exame físico revelou hipotensão, palidez, icterícia e abdome indolor e sem ascite. O escore de MELD (Model for End-Stage Liver Disease) alcançou 33. A paciente não apresentava histórico de tabagismo, etilismo ou fazia uso de anti-inflamatórios não esteróides, ácido acetilsalicílico ou inibidores da bomba de prótons (IBP). O status de Helicobacter pylori (HP) era desconhecido. A paciente foi tratada clinicamente com cristaloides intravenosos, transfusão de hemoderivados, IBP em dose plena e ciprofloxacino. A endoscopia digestiva alta foi negativa para sangramento agudo e o ultrassom Doppler abdominal mostrou sinais de hipertensão portal com veia porta patente. Ela apresentou evolução clínica satisfatória e, seis dias após a admissão, ela foi submetida a TF doador falecido sem complicações perioperatórias.

O regime de imunossupressão pós-operatório consistiu em prednisona, tacrolimus e micofenolato de sódio. A antibioticoterapia profilática consistiu em amicacina e ampicilina até o 2º dia pós-operatório (PO), ivermectina no 2º e 3º PO e sulfametoxazol a partir do 8º PO. Ácido acetilsalicílico e heparina profilática de baixo peso molecular (HBPM) foram suspensos do 3º PO para o 6º PO por causa da queda do nível de hemoglobina sem sinais de sangramento; no entanto, a HBPM foi subsequentemente reintroduzida em dose terapêutica devido à trombose de um ramo da veia porta direita. No 7º PO, a biópsia hepática foi realizada devido à elevação das enzimas hepáticas. Rejeição celular aguda moderada foi diagnosticada e tratada com pulsoterapia com metilprednisolona. IBPs foram administrados durante toda a hospitalização.

No 14º PO, a paciente apresentou dor abdominal aguda. Tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso mostrou pequenos focos de pneumopertônio e líquido livre em pequena quantidade próximo ao estômago (Figura 1).

Realizou-se laparotomia de emergência e uma úlcera perfurada do corpo do estômago excluído foi encontrada e reparada por fechamento simples. No 16º PO, o PCR quantitativo para DNA do citomegalovírus, realizado de rotina, foi positivo (41UI/ml 1,62 log (UI/ml)), mas não foi necessária terapia antiviral nem redução no regime imunossupressor. A HBPM profilática foi reintroduzida no 16º PO. A cultura do líquido abdominal coletado no intraoperatório mostrou-se positiva para Enterococus faecium e Klebsiella pneumoniae produtora de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL). Antibioticoterapia consistiu em vancomicina, meropenem e fluconazol. A paciente recebeu alta no 26º PO com imunossupressores, sulfametoxazol, IBP e HBPM profilática, sendo este último interrompido dez dias depois.

FIGURA 1
Tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso na fase arterial, mostrando ar livre anterior ao estômago, edema periportal do fígado transplantado e esplenomegalia.

Durante o seguimento ambulatorial, o PCR quantitativo para o DNA do citomegalovírus se tornou negativo seis semanas após a alta e continuou-se IBP em dose dobrada. Sete meses após a alta, a paciente foi submetida à enteroscopia com balão duplo com o objetivo de se atingir o estômago excluso, o segundo deste tipo de exame relatado após perfuração de UP no remanescente gástrico1313 Ovaere S, Tse WH, Schipper EE, Spanjersberg WR. Perforation of the gastric remnant in a patient post-Roux-en-Y gastric bypass. BMJ Case Rep. 2016;2016.. Devido às enteroanatomoses confeccionadas após o BGYR e a reoperação, não foi possível atingir o estômago excluso. O exame patológico das biópsias da bolsa gástrica e da alça alimentar foi negativo para alterações inflamatórias, citomegalovírus ou HP. Três anos após o transplante, a paciente permanece bem sob avaliação rotineira ambulatorial.

DISCUSSÃO

Relatos de perfuração de UP no estômago excluso após BGYR são raros. Revisão da literatura na base de dados Pubmed, limitada a artigos em inglês, encontrou apenas 29 casos relatados (Tabela 1). A incidência de UP perfurada após BGYR por via aberta na série de Macgregor et al. é de 0,25%1010 Macgregor AM, Pickens NE, Thoburn EK. Perforated peptic ulcer following gastric bypass for obesity. Am Surg. 1999;65:222-5.. Com base nesta revisão, a proporção de homens para mulheres é de 1:1,9. A idade no momento da perfuração da UP variou de 24 a 63 anos (média 42,6). O intervalo entre o BGYR e a apresentação da UP perfurada variou de cinco dias a 13 anos. Vinte e um pacientes apresentavam perfuração de úlcera duodenal (72,4%), sete apresentavam perfuração de úlcera gástrica (24,1%) e um apresentava ambos (3,4%, Tabela 1)1010 Macgregor AM, Pickens NE, Thoburn EK. Perforated peptic ulcer following gastric bypass for obesity. Am Surg. 1999;65:222-5.. Relatos de UP após TF não foram encontrados na literatura.

TABELA 1
Resumo dos casos de perfuração de estômago excluso

As modificações anatômicas e fisiológicas após o BGYR podem contribuir para a patogênese da UP no estômago excluso. Maior produção de ácido pode ser promovida por estímulos hormonais e vagais (que não podem ser tamponados pelos alimentos ingeridos ou por secreção fisiológica pancreática de bicarbonato) e por pequenas bolsas gástricas (que aumentam a massa de células parietais no remanescente distal)33 Bjorkman DJ, Alexander JR, Simons MA. Perforated duodenal ulcer after gastric bypass surgery. Am J Gastroenterol. 1989;84:170-2.,1010 Macgregor AM, Pickens NE, Thoburn EK. Perforated peptic ulcer following gastric bypass for obesity. Am Surg. 1999;65:222-5.. A mucosa gástrica do estômago excluso também é exposta a lesão crônica e possivelmente carcinogênica pelo refluxo biliar duodenogástrico, como demonstrado pela enteroscopia com balão duplo1515 Safatle-Ribeiro AV, Kuga R, Iriya K, Ribeiro U Jr, Faintuch J, Ishida RK, et al. What to expect in the excluded stomach mucosa after vertical banded Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J Gastrointest Surg. 2007;11:133-7.. Essa técnica detectou HP em 20% dos estômagos excluídos e a gravidade da gastrite foi associada ao status positivo da HP1515 Safatle-Ribeiro AV, Kuga R, Iriya K, Ribeiro U Jr, Faintuch J, Ishida RK, et al. What to expect in the excluded stomach mucosa after vertical banded Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J Gastrointest Surg. 2007;11:133-7.. Como todos os pacientes com detecção de HP positiva no estômago excluso também apresentaram detecção positiva na bolsa gástrica, a pesquisa de HP no estômago excluso pode assim ser desnecessária1515 Safatle-Ribeiro AV, Kuga R, Iriya K, Ribeiro U Jr, Faintuch J, Ishida RK, et al. What to expect in the excluded stomach mucosa after vertical banded Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J Gastrointest Surg. 2007;11:133-7.. A doença de UP no estômago excluso compartilha os mesmos fatores de risco de UP geral ou úlceras marginais, mas o transplante de órgãos sólidos também apresenta fatores de risco próprios, principalmente em relação à terapia de imunossupressão. Após o transplante renal, corticosteroides em altas doses para rejeição estão associados à maior incidência de ulcera gástrica99 Lucan VC, Berardinelli L. Gastrointestinal side effects of post-transplant therapy. J Gastrointestin Liver Dis. 2016;25:367-73.. Além disso, o micofenolato de mofetil também retarda o ciclo de regeneração das células gástricas99 Lucan VC, Berardinelli L. Gastrointestinal side effects of post-transplant therapy. J Gastrointestin Liver Dis. 2016;25:367-73.. Entre as infecções, o citomegalovírus é o patógeno mais comum que complica o transplante de órgãos sólidos77 Kotton CN. CMV: Prevention, Diagnosis and Therapy. Am J Transplant. 2013;13 Suppl 3:24-40;.

O diagnóstico de UP perfurada no estômago excluso é frequentemente tardio. O pneumoperitônio em exame de imagem é raro, provavelmente porque o ar no estômago excluso é absorvido progressivamente. A tomografia computadorizada é o exame diagnóstico mais preciso. A enteroscopia com balão duplo pode ser útil no sangramento gastrointestinal de origem desconhecida após o BGYR, pois o sangramento pode preceder a perfuração, como em no nosso caso e em dois outros relatados33 Bjorkman DJ, Alexander JR, Simons MA. Perforated duodenal ulcer after gastric bypass surgery. Am J Gastroenterol. 1989;84:170-2.,1414 Papasavas PK, Yeaney WW, Caushaj PF, Keenan RJ, Landreneau RJ, Gagné DJ. Perforation in the bypassed stomach following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2003;13:797-9.. No caso de complicações gastrointestinais após TF, doença invasiva por citomegalovírus deve ser descartada através da combinação de testes para doença ativa, como PCR quantitativa sérica e biópsias seriadas do trato gastrointestinal com imunoistoquímica para maximizar a sensibilidade diagnóstica77 Kotton CN. CMV: Prevention, Diagnosis and Therapy. Am J Transplant. 2013;13 Suppl 3:24-40;. O diagnóstico diferencial inclui perfuração secundária a hérnia interna ou malignidade gástrica.

Vários tratamentos cirúrgicos ou endoscópicos estão disponíveis para UP perfurada. O controle da sepse é a prioridade no cuidado pós-operatório1818 Søreide K, Thorsen K, Harrison EM, Bingener J, Møller MH, Ohene-Yeboah M, et al. Perforated peptic ulcer. Lancet. 2015;386:1288-98.. A administração precoce de antibióticos intravenosos de amplo espectro é importante, embora o efeito da terapia antifúngica não seja claro1818 Søreide K, Thorsen K, Harrison EM, Bingener J, Møller MH, Ohene-Yeboah M, et al. Perforated peptic ulcer. Lancet. 2015;386:1288-98.. Além disso, a erradicação da HP reduz a incidência de recorrência da UP1818 Søreide K, Thorsen K, Harrison EM, Bingener J, Møller MH, Ohene-Yeboah M, et al. Perforated peptic ulcer. Lancet. 2015;386:1288-98.. No cenário de uma UP perfurada no estômago excluso, o tratamento de emergência mais comumente relatado é cirúrgico e consiste em rafia simples (Tabela 1). Dados sobre IBP no pós-operatório, antibióticos, erradicação do HP e anticoagulação profilática no contexto do estômago excluso são precários. Alguns autores propõem a gastrectomia do remanescente gástrico como tratamento definitivo em caso de perfuração, outros sugerem ressecção primária concomitante ao BGYR55 Gypen BJ, Hubens GJ, Hartman V, Balliu L, Chapelle TC, Vaneerdeweg W. Perforated duodenal ulcer after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 2008;18:1644-6.,1010 Macgregor AM, Pickens NE, Thoburn EK. Perforated peptic ulcer following gastric bypass for obesity. Am Surg. 1999;65:222-5.,1717 Snyder JM. Peptic ulcer following gastric bypass. Obes Surg. 2007;17:1419.. Argumentos a favor da gastrectomia do estômago excluso incluem a eliminação da necessidade de acompanhamento do remanescente gástrico -que é quase inacessível aos exames endoscópicos - a ausência de fístulas gastrogástricas e a possível redução de úlceras gastroduodenais por ressecção da parte do estômago responsável pela liberação de gastrina66 Iskandar ME, Chory FM, Goodman ER, Surick BG. Diagnosis and management of perforated duodenal ulcers following Roux-En-Y gastric bypass: a report of two cases and a review of the literature. Case Rep Surg. 2015;2015:353468.. No entanto, as desvantagens incluem o sangramento dos vasos omentais, necrose gordurosa omental com formação de abscesso, fístula de coto duodenal, prolongamento do tempo cirúrgico, crescimento bacteriano na alça biliopancreática e deficiência de vitamina B1255 Gypen BJ, Hubens GJ, Hartman V, Balliu L, Chapelle TC, Vaneerdeweg W. Perforated duodenal ulcer after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 2008;18:1644-6.,66 Iskandar ME, Chory FM, Goodman ER, Surick BG. Diagnosis and management of perforated duodenal ulcers following Roux-En-Y gastric bypass: a report of two cases and a review of the literature. Case Rep Surg. 2015;2015:353468.. Portanto, o tratamento prolongado com IBP pode ser uma alternativa para pacientes de alto risco66 Iskandar ME, Chory FM, Goodman ER, Surick BG. Diagnosis and management of perforated duodenal ulcers following Roux-En-Y gastric bypass: a report of two cases and a review of the literature. Case Rep Surg. 2015;2015:353468.. Não se encontram relatos de gastrectomia do estômago excluso durante o TF. Finalmente, a prevenção e o tratamento da infecção por citomegalovírus devem ser rigorosos em pacientes transplantados com BGYR para evitar, entre outras complicações, perfuração gastrointestinal.

Referências bibliográficas

  • 1
    Andersen OS, Paine GT, Morse EK. An unusual complication of gastric bypass: perforated antral ulcer. Am J Gastroenterol. 1982;77:93-4.
  • 2
    Arshava EV, Mitchell C, Thomsen T, Wilkinson NW. Delayed perforation of the defunctionalized stomach after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:472-6.
  • 3
    Bjorkman DJ, Alexander JR, Simons MA. Perforated duodenal ulcer after gastric bypass surgery. Am J Gastroenterol. 1989;84:170-2.
  • 4
    Charuzi I, Ovrat A, Peiser J, Avinoah E, Lichtman J. Perforation of duodenal ulcer following gastric exclusion operation for morbid obesity. J Clin Gastroenterol. 1986;8:605-6.
  • 5
    Gypen BJ, Hubens GJ, Hartman V, Balliu L, Chapelle TC, Vaneerdeweg W. Perforated duodenal ulcer after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 2008;18:1644-6.
  • 6
    Iskandar ME, Chory FM, Goodman ER, Surick BG. Diagnosis and management of perforated duodenal ulcers following Roux-En-Y gastric bypass: a report of two cases and a review of the literature. Case Rep Surg. 2015;2015:353468.
  • 7
    Kotton CN. CMV: Prevention, Diagnosis and Therapy. Am J Transplant. 2013;13 Suppl 3:24-40;
  • 8
    Lazzati A, Iannelli A, Schneck AS, Nelson AC, Katsahian S, Gugenheim J, et al. Bariatric surgery and liver transplantation: a systematic review a new frontier for bariatric surgery. Obes Surg. 2015;25:134-42.
  • 9
    Lucan VC, Berardinelli L. Gastrointestinal side effects of post-transplant therapy. J Gastrointestin Liver Dis. 2016;25:367-73.
  • 10
    Macgregor AM, Pickens NE, Thoburn EK. Perforated peptic ulcer following gastric bypass for obesity. Am Surg. 1999;65:222-5.
  • 11
    Mittermair R, Renz O. An unusual complication of gastric bypass: perforated duodenal ulcer. Obes Surg. 2007;17:701-3.
  • 12
    Moore EE, Buerk C, Moore G. Gastric bypass operation for the treatment of morbid obesity. Surg Gynecol Obstet. 1979;148:764-5.
  • 13
    Ovaere S, Tse WH, Schipper EE, Spanjersberg WR. Perforation of the gastric remnant in a patient post-Roux-en-Y gastric bypass. BMJ Case Rep. 2016;2016.
  • 14
    Papasavas PK, Yeaney WW, Caushaj PF, Keenan RJ, Landreneau RJ, Gagné DJ. Perforation in the bypassed stomach following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2003;13:797-9.
  • 15
    Safatle-Ribeiro AV, Kuga R, Iriya K, Ribeiro U Jr, Faintuch J, Ishida RK, et al. What to expect in the excluded stomach mucosa after vertical banded Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J Gastrointest Surg. 2007;11:133-7.
  • 16
    Sasse KC, Ganser J, Kozar M, Watson RW, McGinley L, Lim D, et al. Seven cases of gastric perforation in Roux-en-Y gastric bypass patients: what lessons can we learn? Obes Surg. 2008;18:530-4.
  • 17
    Snyder JM. Peptic ulcer following gastric bypass. Obes Surg. 2007;17:1419.
  • 18
    Søreide K, Thorsen K, Harrison EM, Bingener J, Møller MH, Ohene-Yeboah M, et al. Perforated peptic ulcer. Lancet. 2015;386:1288-98.

  • Fonte de financiamento:

    não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    24 Ago 2020
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    04 Dez 2019
  • Aceito
    18 Fev 2020
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