Estudo da secção do ligamento carpal transverso comparando as técnicas endoscópica e convencional em cadáver humano

Evaluation of surgical section of transverse carpal ligament comparing endoscopic and conventional techniques in human corpses

Resumos

OBJETIVO: Verificar, em cadáver, a secção do ligamento carpal transverso (LCT) comparando as técnicas endoscópica tipo CHOW e convencional tipo mini-incisão. MÉTODOS: Foram utilizados 18 cadáveres, não formolizados, perfazendo um total de 36 punhos, distribuídos em dois grupos. O grupo I compreendeu os 18 punhos esquerdos e utilizou a técnica endoscópica, enquanto o grupo II incluiu os 18 punhos direitos e empregou a técnica convencional. RESULTADOS: A secção completa do LCT ocorreu em 15 casos (83,3 %) no grupo I e em 17 casos (94,4 %) no grupo II. O tempo operatório no grupo I teve uma média de 27,2 minutos, enquanto no grupo II o tempo médio foi de 29,7 minutos. Verificou-se lesão do nervo mediano em dois casos (11,1 %) e somente no grupo I. CONCLUSÃO: Não há diferença significante no que se refere à secção do LCT e ao tempo operatório quando se comparam as técnicas endoscópica tipo Chow e convencional tipo mini-incisão. A incidência de lesão do nervo mediano, porém, é significante (p<0,05) quando se utiliza a técnica endoscópica, o que pode estar relacionado à curva de aprendizagem.

Síndrome do túnel carpal; Técnica endoscópica versus convencional


PURPOSE: The aim of this study is to evaluate, in human corpses, the section of the transverse carpal ligament by comparing endoscopic (Chow's technique) and conventional (mini-incision) accesses. METHODS: Eighteen fresh not claimed corpses were distributed into 2 groups: group 1 (18 left wrists) and group 2 (18 right wrists). Group 1 was subjected to endoscopic access (Chow's technique) while in Group 2 ligaments were accessed through mini-incisions. RESULTS: Complete section of transverse carpal ligament was attained in 15 cases (83,3 %) in group 1 and 17 cases (94,4 %) in group 2. Operative time in group 1 averaged 27,2 minutes and 29,2 minutes in group 2. Lesion of median nerve occurred in 2 cases (11,1 %) in group 1. Group 2 presented no nerve lesions. CONCLUSION: It is concluded that there is no significant difference when comparing endoscopic and conventional techniques in the section of transverse carpal ligament. The median nerve injury, inspite of its significant (p < 0,05) incidence in this study may be related to the researcher's learning curve.

Carpal tunnel syndrome; Endoscopic versus conventional technique


8 – ARTIGO ORIGINAL

Estudo da secção do ligamento carpal transverso comparando as técnicas endoscópica e convencional em cadáver humano1 1 Trabalho realizado no Programa de Pós-graduação Stricto Sensu do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (DC/FM/UFC)

Evaluation of surgical section of transverse carpal ligament comparing endoscopic and conventional techniques in human corpses

José Estrela NetoI, 2 2 Prof. Adjunto do DC/FM/UFC e Mestrando em Cirurgia ; José Alberto Dias LeiteII, 3 3 Livre Docente e Professor do Programa de Pós-graduação do DC/FM/UFC ; Marcelo José Cortez BezerraIII, 4 4 Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Mestrando em Cirurgia

IProf. Adjunto do DC/FM/UFC e Mestrando em Cirurgia

IILivre Docente e Professor do Programa de Pós-graduação do DC/FM/UFC

IIIMembro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Mestrando em Cirurgia

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Verificar, em cadáver, a secção do ligamento carpal transverso (LCT) comparando as técnicas endoscópica tipo CHOW e convencional tipo mini-incisão.

MÉTODOS: Foram utilizados 18 cadáveres, não formolizados, perfazendo um total de 36 punhos, distribuídos em dois grupos. O grupo I compreendeu os 18 punhos esquerdos e utilizou a técnica endoscópica, enquanto o grupo II incluiu os 18 punhos direitos e empregou a técnica convencional.

RESULTADOS: A secção completa do LCT ocorreu em 15 casos (83,3 %) no grupo I e em 17 casos (94,4 %) no grupo II. O tempo operatório no grupo I teve uma média de 27,2 minutos, enquanto no grupo II o tempo médio foi de 29,7 minutos. Verificou-se lesão do nervo mediano em dois casos (11,1 %) e somente no grupo I.

CONCLUSÃO: Não há diferença significante no que se refere à secção do LCT e ao tempo operatório quando se comparam as técnicas endoscópica tipo Chow e convencional tipo mini-incisão. A incidência de lesão do nervo mediano, porém, é significante (p<0,05) quando se utiliza a técnica endoscópica, o que pode estar relacionado à curva de aprendizagem.

Descritores: Síndrome do túnel carpal. Técnica endoscópica versus convencional.

ABSTRACT

PURPOSE: The aim of this study is to evaluate, in human corpses, the section of the transverse carpal ligament by comparing endoscopic (Chow's technique) and conventional (mini-incision) accesses.

METHODS: Eighteen fresh not claimed corpses were distributed into 2 groups: group 1 (18 left wrists) and group 2 (18 right wrists). Group 1 was subjected to endoscopic access (Chow's technique) while in Group 2 ligaments were accessed through mini-incisions.

RESULTS: Complete section of transverse carpal ligament was attained in 15 cases (83,3 %) in group 1 and 17 cases (94,4 %) in group 2. Operative time in group 1 averaged 27,2 minutes and 29,2 minutes in group 2. Lesion of median nerve occurred in 2 cases (11,1 %) in group 1. Group 2 presented no nerve lesions.

CONCLUSION: It is concluded that there is no significant difference when comparing endoscopic and conventional techniques in the section of transverse carpal ligament. The median nerve injury, inspite of its significant (p < 0,05) incidence in this study may be related to the researcher's learning curve.

Keywords: Carpal tunnel syndrome. Endoscopic versus conventional technique.

Introdução

O ligamento carpal transverso (LCT) também denominado retinaculum flexor é um espessamento transverso da fáscia profunda do antebraço, que ao se inserir, lateral e medialmente, nos ossos do carpo, constitui o teto do túnel carpal que contém os tendões flexores dos quirodáctilos e o nervo mediano, cuja compressão produz a síndrome do túnel carpal. Esta é a neuropatia periférica mais diagnosticada e tratada no mundo, incide em cerca de 1% na população geral e em 5% dos trabalhadores que requerem uso repetitivo das mãos1.

A compressão do nervo mediano pode ser causada por qualquer alteração que reduza de modo significante o tamanho do túnel carpal, como por exemplo, artrite reumatóide, cisto sinovial e lesão por esforço repetitivo. Os sintomas e sinais variam desde os mais precoces, como a dor noturna, ao mais tardio como a hipotrofia tenar. No insucesso do tratamento conservador, para aliviar os sintomas e sinais da síndrome do túnel do carpo, faz-se à secção do LCT, operação denominada descompressão do túnel do carpo, utilizando-se os procedimentos convencional ou endoscópico2,3. O procedimento cirúrgico convencional, também denominado aberto, consiste em se empregar uma incisão longitudinal no punho que se inicia na prega proximal e adentra a região palmar, podendo ser longa ou curta. A incisão longa, chamada convencional, mede cerca de 4,5 cm4 podendo chegar a 9,0 cm5, enquanto a incisão curta ou pequena, denominada mini-incisão, mede cerca de 2,5 cm4,6 a 1,5 cm7. Em profundidade, incisam-se todas as camadas da pele, depois, o LCT, quando o túnel do carpo é aberto e, portanto, descomprimindo, com visão direta. No procedimento endoscópico emprega-se a visão indireta através de instrumentos de artroscopia modernos8, que pode ser introduzido por uma incisão, método uniportal de Agee9 ou duas incisões, método biportal de Chow10, medindo aproximadamente 1,0 cm localizadas no punho e na palma da mão.

Apesar de existirem vários trabalhos que defendem a secção endoscópica como técnica segura e sem complicações10, outros estudos mostram que a técnica convencional é mais eficiente11 ou, ainda, que ambas as técnicas convencional e endoscópica são eficientes12, porém todos são trabalhos clínicos e, como tais, não comprovam a real secção do ligamento carpal transverso. Por isso, decidiu-se analisar, a secção do ligamento carpal transverso comparando as técnicas convencional e endoscópica em cadáver humano.

Métodos

Foram utilizados 18 cadáveres humanos, não formolizados e não reclamados, perfazendo um total de 36 punhos, obtidos no Instituto Médico Legal do Estado do Ceará, obedecendo às normas que regulamentam a pesquisa em seres humanos, do Conselho Nacional de Saúde – Ministério da Saúde, Resolução no. 196 de 10.10.1996, e devidamente aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Complexo Hospitalar da UFC – COMEPE (Anexo A). Eram de ambos os sexos, sendo 15 masculinos (83,3 %) e três femininos (16,6%). A faixa etária aparente variou entre 20 e 45 anos, com idade média aparente de 27,5 anos. Com relação à raça, sete eram brancos (38,8 %), oito eram mestiços (44,4 %) e três pertenciam à raça negra (16,6%).

Instrumental cirúrgico – Usaram-se os seguintes aparelhos na técnica convencional: paquímetro, canetas demográficas para pele, cabo de bisturi número três, lâmina de bisturi número 15, tesoura de dissecção, tesoura reta, pinça de Adson com dente, porta agulha, afastador de Farabeuf e mini-afastador autostático; enquanto na técnica endoscópica foram utiliz ados estabilizadores de voltagem, gancho com lâmina cortante reversa, palpador, trocarte, cânula fenestrada, fonte de luz, óptica do artroscópio com lente angular de 30o para liberação do túnel carpal (DYONICS ®,USA), câmera, monitor de televisão de 14 polegadas (Figura 1).

Procedimentos

Distribuição dos cadáveres: grupo I constituído por 18 (dezoito) punhos esquerdos operados pela técnica endoscópica tipo Chow, e grupo II, constituído por 18 dezoito punhos direitos operados pela técnica convencional tipo mini-incisão.

Critérios de inclusão: todos os cadáveres eram adultos e os punhos não apresentavam cicatriz, trauma ou feridas contusas.

Critério de avaliação: considerou-se secção completa quando não havia qualquer resquício do ligamento carpal transverso.

Técnica operatória: na convencional6 empregou-se uma incisão longitudinal com cerca de 2,5 cm (Figuras 2 e 3), iniciando-se próximo à prega cutânea distal do punho, que indica a borda proximal do ligamento transverso do carpo, e estendendo-se até a prega longitudinal radial.

Após a incisão na pele, tecido subcutâneo e fáscia palmar, o ligamento carpal transverso era seccionado longitudinalmente em toda sua extensão (Figura 4). Concluído o procedimento a mini-incisão era alongada para avaliar a secção do ligamento carpal transverso, identificação do nervo mediano (Figura 5) e possíveis complicações.

Na técnica endoscópica utilizou-se a técnica de dois portais10, onde acesso proximal, ou portal de entrada era determinado através de uma linha transversal com 1,0 cm e distando 1,0 cm do pisiforme, em direção radial. O acesso distal ou portal de saída era demarcado traçando-se uma linha tangencial no lado ulnar do terceiro quirodáctilo em direção proximal; uma segunda linha era traçada tangencial e no bordo distal do polegar em completa abdução; estas duas linhas formam um ângulo na palma da mão; na bissetriz deste ângulo, a 1,0 cm proximalmente, marcava-se um ponto, a partir do qual, em sentido radial e transversalmente, estabelecia-se o acesso distal (Figura 6). A incisão na pele era transversal até se identificar a fáscia, onde era realizada uma incisão longitudinal. Com o punho posicionado em extensão máxima, o trocarte com a cânula fenestrada eram introduzidos do acesso proximal para o distal (Figura 7).

Depois era retirado o trocarte, ficando somente a cânula fenestrada (Figura 8), através da qual era introduzida a óptica do artroscópio (Figura 9) e, com o auxílio do palpador, identificado endoscopicamente o ligamento carpal transverso (Figura 10), o qual era seccionado pelo gancho com lâmina cortante reversa.

Concluído o procedimento endoscópico, efetuava-se uma incisão cutânea longa, unindo as duas pequenas incisões transversais, para verificação dos achados; dentre eles, o ligamento carpal transverso ou o nervo mediano íntegro (Figura 11) ou lesado (Figura 12)

Análise estatística: foram utilizados os seguintes testes na análise dos dados obtidos: teste de Wald para dados categorizados, na análise do resultado da secção do ligamento carpal transverso; teste para diferença de proporções de populações com distribuição normal para análise de complicações após a operação; teste t de Student para diferença de médias para verificar possíveis diferenças estatísticas entre os grupos I e II, em relação à característica tempo operatório. A significância estatística foi fixada em 0,05 % (p<0,05).

Resultados

Os resultados encontrados estão delineados nas Tabelas 1 a 6 e nas Figuras 13 a 18.

Discussão

A síndrome do túnel carpal que consiste na compressão do nervo mediano ao nível do túnel carpal é uma doença marcante porque tem uma alta incidência (5%) em trabalhadores que requerem uso repetitivo das mãos. Isto e o fato de ter sido descrita pela primeira vez a cerca de 150 anos, certamente contribui para que ela seja a neuropatia periférica mais diagnosticada e tratada do mundo1. Qualquer lesão que reduza de modo significante o tamanho do túnel do carpo pode causar compressão do nervo mediano, produzindo parestesia, anestesia ou hipoestesia nos dedos, com perda progressiva da coordenação e força do polegar e, se a causa da compressão do nervo mediano não for eliminada, resultará em dificuldade de realizar movimentos delicados com o polegar. Como os músculos tenares e os dois músculos lombricais laterais dos outros dedos também são supridos pelo nervo mediano, a movimentação do primeiro ao terceiro dedos pode ser reduzida. Assim, dentre os sintomas mais precoces estão a parestesia noturna e a dor, enquanto a hipotrofia e atrofia da região tênar indica evolução tardia da doença. O diagnóstico é feito através de sintomas clínicos, sinal de Tinel, teste de Phalen e eletromiografia, enquanto o tratamento pode ser conservador2 ou cirúrgico, variando de acordo com a gravidade dos sintomas. Quando o tratamento é precoce, indica-se o tratamento conservador que, entre outros, consiste na imobilização por talas de velcro e mudanças nas atividades profissionais. O tratamento cirúrgico é indicado no insucesso do tratamento conservador ou em graus mais intenso de compressão do nervo mediano e consiste na neurolise deste nervo realizada através da secção completa do ligamento carpal transverso1. Para a realização deste procedimento são usadas várias técnicas cirúrgicas que podem ser divididas em dois grupos: os procedimentos cirúrgicos convencionais e os procedimentos endoscópicos, que, por sua vez, apresentam subdivisões3. O acesso endoscópico utiliza a visão indireta através de instrumentos de artroscopia modernos8 e subdivide-se em dois métodos, conforme emprega um ou dois portais. O método endoscópico que utiliza um portal, ou seja, uma única incisão como entrada e saída, é denominado método de Agee9 enquanto aquele que utiliza dois portais, ou seja, duas incisões, é chamado de método de Chow10. O acesso convencional emprega a visão direta, dispensando instrumentação especial, através de incisões longitudinais no punho, longas ou curtas. A incisão longa dita convencional, mede cerca de 4,5 cm4, podendo chegar ao dobro5, enquanto a pequena incisão, também denominada mini-incisão, mede cerca de 2,5 cm6 a 1,5 cm7.

Neste estudo comparativo em cadáver, foi utilizada a técnica endoscópica biportal de Chow, visando segurança e melhor execução do procedimento cirúrgico, enquanto na técnica convencional empregou-se a pequena incisão de 2,5 cm (mini-incisão), considerando-se melhor visualização do campo operatório e a qualidade da cicatriz.

Korpic e Ladsiedvl demonstraram num estudo comparativo entre os procedimentos cirúrgicos endoscópico e convencionais que a duração da operação era significantemente mais curta quando se utilizou o acesso endoscópico, o que não está de acordo com o presente estudo, onde tal diferença não foi significante13.

Vários autores encontraram secção parcial do ligamento carpal transverso. Uns, utilizando pacientes e estudos comparativos entre os acessos endoscópico e convencional, observaram maior incidência no procedimento endoscópico11. Outros, empregando somente o acesso endoscópico, em cadáver, com grande divergência na percentagem de incidência, tais como 55%14 e 0%12. No presente estudo esta incidência foi maior no acesso endoscópico(16,6 %), não significante e ocorreu nos primeiros casos, demonstrando a necessidade de um treinamento em cadáver antes de passar para a fase clínica.

Vários trabalhos mostram lesão do nervo mediano tanto quando utilizaram o acesso endoscópico15, como quando empregaram o acesso convencional7,15. Neste estudo também foi detectada lesão do nervo mediano, mas somente quando o procedimento endoscópico foi utilizado.

Um trabalho realizado em pacientes utilizando o procedimento aberto tipo mini-incisão não notou melhora significante com a adição da epineurectomia e a tenossinovectomia1. Estas duas técnicas adicionais não foram executadas em nenhum dos procedimentos deste trabalho.

Acredita-se, portanto, que os procedimentos cirúrgicos endoscópicos (método de Chow) e convencional (mini-incisão) são eficazes e seguros, desde que o cirurgião tenha um treinamento prévio em cadáver. Seria oportuno um outro estudo comparando as técnicas endoscópica tipo Agee (portal único) e convencional tipo mini-incisão em cadáver humano.

Conclusão

Não há diferença significante no que se refere à secção do ligamento carpal transverso e tempo operatório quando se comparam as técnicas endoscópica tipo Chow e convencional tipo mini-incisão. A incidência de lesão do nervo mediano, porém, é significante (p < 0,05) quando se utiliza o acesso endoscópico, o que pode estar relacionado à curva de aprendizagem.

Data do recebimento: 04/01/2003

Data da revisão: 21/01/2003

Data da aprovação: 08/02/2003

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

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  • Endereço para correspondência
    José Estrela Neto
    Rua Dr. José Lourenço, 1.500/102-B
    60115-281 Fortaleza, Ceará
    Tel: (85)261-0435 / 9983-4544
    E-mail:
  • 1
    Trabalho realizado no Programa de Pós-graduação
    Stricto Sensu do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (DC/FM/UFC)
  • 2
    Prof. Adjunto do DC/FM/UFC e Mestrando em Cirurgia
  • 3
    Livre Docente e Professor do Programa de Pós-graduação do DC/FM/UFC
  • 4
    Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Mestrando em Cirurgia

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    03 Set 2003
  • Data do Fascículo
    Mar 2003

Histórico

  • Aceito
    08 Fev 2003
  • Revisado
    21 Jan 2003
  • Recebido
    04 Jan 2003
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