Antropologia Medica como Propedeutica de la Bioetica: Una Propuesta Curricular

Medical Anthropology as Baste Discipline for the Teaching of Bioethics

Resumo:

A Bioética reflete sobre os valores comprometidos nas práticas biomédicas, ponderando e determinando-os do modo mais correto possível, em concordância com o caráter disciplinar que seu discurso deve ter. A reflexão ética é fundamentalmente prescrititiva, requerendo uma análise prévia que descreva e especifique os valores envolvidos nas práticas biomédicas, um trabalho propedêutico que se sugere encarregar à Antropologia Médica. A Antropologia Médica come­ça por reconhecer vivencias de vulnerabilidade e de 'enfermabilidade' do ser humano que constitui a base da saúde pública empenhada em atenuar essa vivênda de fragilidade biológica. Quando cai·enfe1mo -homo infirmus -, o sujeito deve ser entendido antropologicamente corpo vivo -organismo lesionado -e corpo vivido -existência ameaçada ou encerrada, mas também como pessoa com a expectativa de poder ser curada. Como tal autoriza ao terapeuta para cuidar e tratar o dano orgânico como também o declínio espiritual, gerando-se a base para o pacto fiduciáno que fundamenta o encontro clínico. É apresentado um resumo de tema, das dimensoes antropológicas e médicas que servem de fundamentao aos estudos da Medicina.

Palavras-chave:
Antropología médica; Bioética; Vulnerabilidad

Abstract:

Bioethics is concemed with the values embedded in biomedkal practices, deliberating and assigning these values according to the requirements of strict scholarly reflechon. Ethical thought is basically prescriptive, requiring a previous analysis based on the description and specifications of the values involved. It is suggested in this paper that medical anthropology can act as a propedeutic discipline, capable of recognizing the essential human attributes and experiences of vulnerability and disease-proneness. When an individual becomes ill, he suffers both damage to the living body and to the lived body, for disease threatens function as well as existential being. Seeking therapeutic assistance means that suffering disease is accompanied by the hope of recovery, thus setting the basis for the fiduciary covenant that underlies the clinical encounter. Anthropology shows the physician-patient relalionship to be more than just a technical or contractual one, for the patient brings his existential anguish to the encounter, and the physician is expected to attend the sick living body as well as its lived dimension.

Key-words:
Medical anthropology; Bioethic; Vulnerability

EL ESTATUS DISCIPLINAR DE LA BIOÉTICA

Hay ciertas discrepancias acerca dei esta tus disciplinar de la bioética. Desde las escuelas pragmáticas se tiende a pensar­ la como una estrategia para solucionar problemas clínicos,¹ que no requiere una estructuración básica más allá de aplicar técnicas de comunicación, decisión, evaluación de competencia mental, representatividad. Veta pragmática adicional ha sido el enfrentamiento de situaciones legales y judiciales: la figura dei suicídio médicamente asistido no es otra cosa que una protección legal que soslaya la discusión ética de fondo, algo similar ocurre con la doctrina del doble efecto. Se da, por otro lado, el rechazo iracundo de la reflexión bioética acusándola de propiciar el análisis de temas supuestamente indiscutibles como el aborto procurado, la eutanasia, el homicidio de embriones.²

Frente a estas críticas, la bioética se desenvuelve de un modo que substancial y sociológicamente corresponde a una disciplina (discipere: analizar para entender). En lo substancial, tiene un temario propio y definido -las prácticas biomédicas-, unamanera propia de abordarias -ética aplicada-, una meta -asignar valores y rescatar derechos e intereses de los desaventajados - Según algunos tiene también un método, pero la diversidad de enfoques hace improbable que se pueda identificar una metodología propiarnente bioética,³ como tampoco se logra identificarle un modo epistemológico y una ensefianza curricular característicos.

Como fenómeno social, la bioética se comporta sin duda como una disciplina: tiene presencia académica consistente en cursos regulares, departamentos, cuerpos docentes. Cuenta con actividades científicas enforma de congresos nacionales e internacionales, y una profusa lista de publicaciones periódicas, libros, actas, declara ciones. Y, loable o no, el carácter disciplinar de la bioética se confirma con su entrada al mercado como una experticia negociable.

La balanza se inclina en favor de entender la bioética como una disciplina estructurada, pero este reconocimiento conlleva responsabilidades no siempre reconocidas. Es excesivamente liviano iniciar el discurso diciendo que la bioética es multidisciplinaria; lo es, efectivamente, pero ello no hace sino reconocer que la cultivan personas de muy diversa filiación profesional, lo cual es obvio pero no sefiala algún atributo esencial de la bioética. Alternativamente se habla de que es interdisciplinaria, lo cual es una constatación pero no una caracterización propia, pues muchos problemas complejos son abordados por la conjunción de especialistas con perspectivas disciplinares diversas. Más apropiado es hablar de transdisciplinariedad, porque éste sí es un atributo singular, la bioética teniendo por objetivo básico insertarse en otras disciplinas como medicina, ecología, biología, agronomía, etc.; y, a la inversa, lo que se dice en filosofía, sociología, genética o economía tiene que ser recepcionado por una bioética esclarecida. En la transdisciplinariedad está el reconocimiento que la bioética es disciplina entre disciplinas.

Las observaciones introductorias presentadas pretenden reforzar la solidez conceptual de la bioética, que ha de ser respetada y enriquecida por sus representantes y cultores. Como toda disciplina, la bioética comienza por reconocer el terreno común de quienes la desarrollan , aceptando la existencia de una comunidad bioética que comparte valores aunque cada uno los jerarquice de oh·o modo. Una definición de bioética la sindica como la disciplina dedicada a la "inclusión de los valores en la toma de decisiones sanitarias",⁴ una propuesta implausible por cuanto la medicina ha estado ínsita de valores desde illo tempore, cuando aun era protomedicina chamánica. Más propio es pensar la bioética enfrentando las prácticas médicas a objeto de asignar adecuadamen te sus valores que, aunque siempre presentes, han sido administrados en forma éticamente falente. No es que la bioética haya introducido, por ejemplo, el tema de la autonomía en la relación médico-paciente, pero sí desarrolló la idea de caducar el paternalismo autoritario y en tregar le ai paciente el manejo de su libertad de decisión . Es preciso alcanzar un esclarecimiento de valores que hasta ahora ha sido insuficiente y polémico, como lo ilustra el escándalo académico desencadenado en torno ai concepto de dignidad,⁵ que por otra parte fue declarado como un principio de la bioética por el principialismo eu ropeo.⁶ Es aquí donde se inserta la idea de una propedéutica de valores que interesan a la bioética, y la sugerencia de asignar esta tare a a la antropología médica.

En el intento de encontrar fundamentos más sólidos a los elementos argumentativos de la bioética, de rastrear su proveniencia y poderios someter a un escrutinio en alguna medida objetivo, se ofrece la antropología y, más específicamente, la antropología médica, como disciplina fundante al menos para la bioética preocupada de la medicina latu sensu, es decir, tanto de la salud pública como de la práctica médica terapéutica . La antropología general reconoce cuatro subdisciplinas: etnología, lingüística, arqueología y antropología física,⁷ y las antropologías especiales también tienen diversos modos de cultivo . La principal perspectiva para la antropología médica ha sido hasta ahora la etnografia médica que recolecta información sobre los métodos de sanación de diversos grupos sociales, lo cual puede tener gran interés en las interacciones de la medicina pública con enfoques médico-culturales diversos. Mas, para las prácticas médicas y para la bioética que pudiese ser denominada occidental, interesan los atributos humanos que están comprometidos en la enfermedad, en las prácticas de sanación, en la medicina preventiva, así como el posible impacto de las biotecnociencias sobre lo que hasta ahora son consideradas las características antropológicas fundamcntales e in amovib les dei ser humano .

Vulnerabilidad y enfermabilidad

Desde el Renacimiento viene estableciéndose como atributo antropológico esencial la vulnerabilidad lindividuo, producto de la falta de instintos y la consiguiente necesidad de con truirse un proyecto de vida en permanente riesgo de fracasar y que inexorablemente quedará clausurado por la muerte.Uno de las probables causas de interferencia o claudicación es la enfermedad, que reduce capacidades y estrecha los rangos de autonomía efectiva, produciendo una pérdida de empoderamiento social. Tal como el individuo tiene consciencia de su vulnerabilidad y de su mortalidad, así también sabe de su enfermabilidad, lo cual tiene profunda influencia sobre su disciplinada aceptación de la medicina preventiva con sus propuestas de acotar este temor a enfermar mediante medidas de resguardo.⁸ Todo el afán de la medicina preventiva consiste en ofrecer una reducción y algún grado de contrai sobre la enfermabilidad, los indivíduos cooperando con estos programas desde su vivencia de vulnerables a enfermar, y el deseo de apagar esa vulnerabilidad; de manera que la efectividad de la salud pública dependerá de su capacidad de paliar la enfermabilidad, la bioética cultivando desde la protección, por ejemplo, los valores que en estas acciones de salud pública se presentan.^9,10

La enfermabilidad no sería un vector antropológico esencial si no lo fuese también el estado de enfermedad que aquella anuncia. La enfermedad es una experiencia vital, no un mero estado biológico, ganando espesor existencial si se la entiende, análogamente al ser humano sano, como un suceso biográfico mucho más complejo que un desperfecto dei organismo. Recurriendo a un pensarniento medieval renovado por E. Strauss, el ser humano es aquel que se sostiene con sus pies sobre terra firme, gracias ai desarrollo de la bipedalidad que le permitió el desarrollo de cerebración, lenguaje, visión binocular, manualidad, elementos todos con los que forja su existencia.¹¹ La delicada inestabilidad de estas ftmciones explica su fragilidad, la vivencia de vulnerabilidad y la eventual pérdida dei anclaje en terra firme, para caer en la enfermedad, el estado de homo infirmo. Entender enfermedad corno pérdida de anclaje en tierra firme indica que el cornprorniso orgánico se acompana de un desorden existencial más vasto, imposible de ser entendido en las categorías deterministas en que opera la medicina cientí ficonatural.¹²

Cuerpo vivo y cuerpo vivido

Sucintamente fue esto captado por Merleau-Ponty, poco después por Plügge,^13,14al hablar de cuerpo vivo y cuerpo vivido, o Kõrper y Leib, una distinción que en absoluto puede comparase con la substancial - en res cogitnns y res extensa- que hiciese Descartes. Aquí se trata de una dimensión antropológica de saberse cuerpo, de tener pero también ser un cuerpo-cuerpo vivido-, una consciencia de sí exacerbada en la enfermedad como cuerpo lesionado -cuerpo vivido enfermo- que desencadena la vivencia de todas las dimensiones del enfermar: sufrimiento, impedimentos, discapacidades, amenazas. EI ser humano, como todos los seres vivos, es ampliamente descrito como unente autopoiético -genera sus propios componen tes para poder sus tentar los procesos con los cuales genera estas componentes, y así recursivamente. Las máquinas, que no son autopoiéticas, reciben su impulso de funcionamiento desde el exterior, por lo que son heteropoiéticas. Sería un error, sin embargo, considerar que la autopoiesis lesionada -el individuo enfermo-, ai ser incapaz de mantenerse se convierte en heteropoiético, pues eso significaría que entrega su autonomía a la autoridad paternalista del terapeuta que se convierte en técnico reparador de un organismo disfuncionante. Más adecuado es reconocer en la autopoiesis claudicante una situación de impoiesis­ incapacidad de realizar el ciclo autopoiético pero sin haber perdido la autonomía de tomar las decisiones necesarias para su recuperación. El concepto antropológico dei cuerpo vivido enfermo reconoce la impotencia restaurativa dei enfermo, mas no por ello acepta que se vuelva d is autónomo. Dicho de otro modo, la autonomía del enfermo, que es tan cara a la bioética, se fundamenta en el concepto antropológico del cuerpo vivido que enferma, de la autopoiesis que es anulada por una impoiesis paralizante pero deseosa de recuperación.

Para la bioética es importante recoger la vivencia de enfermedad en su proyección existencial, a finde que la medicina científico-natural reconozca las valoraciones que esta vivencia da a la enfermedad, matizando y modificando el proceso de decisión informada. Solo a través del eje antropológico-bioético-médico es comprensible que el paciente pueda tomar decisiones que contravienen las recomendaciones médicas o parecen ir encontra de sus propios intereses .

EI encuentro clínico como encargo terapéutico

La vivencia de enfermedad se acompana por definición de la incapacidad de controlar y revertir el proceso por resorte a recursos propios. La enfermedad se caracteriza por su incapacidad de autoreparación, impulsando la búsqueda de ayuda externa a manos de un experto terapeuta. Esta búsqueda de ayuda está inspirada en la vivencia de que la enfermedad es removible, que el enfermo se siente sanable. La confianza en la sanabilidad y en el sanador constituye modos antropológicos de vivir la enfermedad, porque solo el hombre puede imaginar la curación y crear la figura dei sanador, momentos que tienen una nítida traducción bioética, ante todo ilustrando que la búsqueda del terapeuta proviene del paciente que encarga o comisiona la participación de quien le ayudará a curar. La insistencia de la bioética por atribuirle a la relación médico-paciente un carácter fiduciario anela en las constantes antropológicas del enfermar humano, de la conciencia de curabilidad por intermedio de ayuda externa, y por el encargo terapéutico que el enfermo entrega al sanador, constituyéndose así el encuentro clínico. Un terapeuta comisionado no está autorizado a tomar actitudes paternalistas en que los intereses del paciente son desatendidos.

Reconociendoesta genesis del encuentro con el terapeuta queda delineado que también éste tiene una estructura antropológica propia, consistente en 3 facetas: 1) Ser depositaria de la confianza dei paciente que lo motiva a iniciar el encuentro clínico; 2) Siendo el llamado del enfermo dirigido en primera término hacia la ayuda terapéutica, tíene el sanador la obligación de las prestaciones técnicas en su campo de experticia; 3) Siendo que el enfermo acude al encuentro con el médico, portando tanto su cuerpo vivo como el cuerpo vivido, el terapeuta enfrenta un enfermo que es paciente (= passio, el que sufre, el que está afectado), al que ha de acoger en su dolencia orgáníca y en su desmedro existencial.

Uniendo los elementos hasta aquí descritos se constituye el encuentro clínico ai cual el enfermo ingresa con cuatro elementos: cuerpo vivo lesionado, cuerpo vivido existencialmente claudicante y preocupado, confianza en la posibilidad de curación y encargo a un terapeuta considerado competente para hacerlo. El terapeuta, a su vez, acepta que recibe un encargo terapéutico que lo compromete a respetar la autonomía y los intereses del paciente, acercándose con competencia técnica y con la apertura de incorporar en las decisiones que se tomen la dimensión existencial que se encuentra comprometida por la enfermedad.

Se constituye así, desde los atributos antropológicos descritos, el encuentro clínico pa ticipativo, que no queda solo en el contrato o en el cumplimiento técnico según el determinismo de una medicina científico-natural, ni tampoco en el cumplimiento de un principialismo normativo. Adquiere fundamento antropológico la propuesta de una relación fiduciaria, de un pacto de confianza, como lo resaltaran desde los inicias de la bioética P. Ramsey y también E. Pellegrino.

La medicina clínica recibe su legitimidad moral del hecho de ser comisionada por el paciente, nunca pudiendo ser impuesta por iniciativa propia o por una instancia externa, pues cuando lo ha hecho-esterilizaciones mandatorias, internaciones hospitalar las forzadas-, ha cometido transgresiones éticas de envergadura. En salud píiblica sucede algo similar, en el sentido que la imposición de medidas preventivas requiere legitimarse por 1a aprobación o al menos por la ausencia de rechazo. Y esta aprobación pasa, a su vez, por la vivencia de enfermabilidad y la promesa de la salud públicade contar con medidas efectivas para evitar enfermedades.

Antes que se inicien acciones médicas preventivas o terapéuticas y antes que sean éticamene evaluadas, ya existen rasgos antropológicos que introducen el factor valorativo en la posibilidad de enfermar y en el enfermar mismo, así como la fe en expectativas de curación, y la confianza en el acto terapéutico. La bioética ha realizado ingentes esfuerzos por clarificar los valores que están en juego en todos estos momentos de la enfermedad humana, pero la fundamentación de estos valores le vienedada porla antropología médica que los detecta con anteriorídad y los pane a su disposición para mejorar el desempeno de la práctica médica o techmé iatriké.

Límites antropológicos

Las capacidades de la tecnociencia por modificar procesos biológicos han suscitado la interrogante acaso existe alguna limitacióna las interferencia s que el ser humano puede llevar a efecto en el mundo de los sers vivos. Dada la larga historia de alteraciones prog ramadas en la agricultura y en lo pecuario, no hay mayor fundamento para negarles a las técnicas reproductivas y a las genéticas el hacer uso de sus capacidades para transformar el entorno vegetal y animal en beneficio de la humanidad . No obstante, el aprendiz de brujo ha invadido su propia biología y se dispone a modificar el genoma humano con consecuencias imprevisibles e ireversibles. Hasta ahora, la reflexión bioética ha sido incapaz de elaborarun pensamiento coherente con el cual sólidamente rechazar o aceptar la manipulación genética humana, incluyendo la clonación reproductiva. La antropología pregunta acaso el ser humano puede transformarse en su propio arquitecto como si fuese naturaleza maleable, o si obedece a una ética trascendental, en el sentido de fundamental, que lo conmina a no alterar lo esencialmente humano por cuanto perdería todo punto arquimédico desde donde dialogar consigo mismo y, sobre todo, entenderse como agente moral.¹⁵ Pregunta específica a la antropología médica es acaso la normalidad de la saiu d puede ser artificialmente traspasada, generando seres humanos para quienes se hace posible romper los límites fisiológicos y de longevidad naturalmente dados. La antropología médica debe participar críticamente en el debate por la transformación de" <tratamientos médicos> en < tratamientos en cuidados de salud> (realizados para cumplir deseos relacionados con los aspectos biológicos de la vida)."¹⁶ Es evidente que la antropología médica debe tomar parte en la discusión que atafie las constantes de lo humano y su posible modificación.

El rol curricular de la antropología médica

La ensenanza de la bioética se ha incroporado definitiva­mente a la formación de profesionales biomédicos, así como de otras discplinas -agronomía, derecho, economía-. No existe, sin embargo, acuerdo alguno sobre la forma de abordar esta ensenanza, ni sobre las metas a proponer. La experiencia de varios anos parece ratificar que la bioética curricular difícilmente es capaz de modificar actitudes, habiendo quienes dudan que la sensibilidad moral de los profesionales sea adecuadamente cultivada através de la ensenanza programada.¹⁷ Este escepticismo concordaría con la teoría kohl­bergiana según la cual la madurez moral se alcanza en la adolescencia, y coincide con los estudios indicadores de que la preocupación ética decrece en el transcurso de los estudios médicos.¹⁸

La frustración va acompanada del indisminuido convencimiento de la necesidad por mantener la bioética en los curriculos biomédicos. Posiblemente deba abandonarse los esfuerzos por crear determinadas actitudes porque, como dice Aristóteles aproposito de las virtudes, son hábito pero también qisposición, y la disposición no es moldeable. Tal como la anatomía ilumina la estructura del cuerpo humano, tal vez la bioética clarifique y ayude a reflexionar sobre la estructura moral y los valores involucrados en la vulnerabilidad y la enfermabilidad, en el ser humano enfermo, sanable y entre­lazado con el terapeuta en una relación fiduciaria que se despliega en el encuentro clínico. Con lo cual se está hablando el lenguaje de la antropología médica, sustentando la propues­ta que esta disciplina describe los atributos humanos pertinentes y los valores que concitan, para ofrecer un panorama descriptivo con el cual la bioética realice sus propuestas prescriptivas.

La literatura reconoce intentos previos de interacción entre antropología y bioética, pero con un punto de inflexión diferente ai aquí presentado. Lamentando que la bioética desatienda las variantes de perspectivas éticas que se dan en diversas culturas, y la excesiva confianza puesta en el sentido común como fundamento moral generalizado, se sostie­ne que "[E]n tanto los antropólogos de la medicina y bicética tienen consciencia de la presencia contemporánea de tradiciones terapéuticas distintas entre sí, no han prestado los bioeticistas suficiente atención a esta creciente masa de producción académica."¹⁹. La antropología precisamente ha de situarse en un plano más fundamental, donde describe los atributos característicos de lo humano, de los cuales emergen valores generales como salud y sanación, disvalores como enfermedad, discapacidad, temor a enfermar. Acaso estos valores básicos se traducen en más o menos autonomía, paternalismo, compasión o benevolencia, son aspectos de la medicina que la bioética estudia, compara, reflexiona y propone.Una confusión similar ocurre en el principialismo europeo que describe vulnerabilidad, dignidad, integridad y autonomía como princípios bioéticos, cuando en rigor se trata de constantes antropológicas en las cuales no está inscrita de inicio una normativa, ética, si bien se insinúa por la convocatoria a proteger estos atributos.²⁰

La propuesta de orientar la ensefanza a clarificar valores no es nueva, pero se ha presentado como "um esfuerzo curricular amplio destinado a mejorar la comprensión dei médico de sus propios valores"²¹ utilizando "una técnica habitual de develar los valores del estudiante en su enfoque de estudios de casos"²¹. Este enfoque aproxima la ensenanza a una exploración psicológica de los futuros agentes sanitarios, entanto lo aquí planteado es que la práctica biomédica encarna valores que anclan en atributos definitorios de lo humano, de manera que el esclarecimiento es una labor más bien antropológica.

En refuerzo de la inicialmente defendida proposición de entender la bioética formalmente como una disciplina, y de cultivar y ensefíarla con el rigor correspondiente, se desarrolla un curriculum propedéutico de la antropología como una búsqueda estricta y fundamentada de los atributos humanos y los valores que protagonizan el temor de enfermar, la realidad existencial de estar enfermo, las actitudes y los protagonistas de prevención y curación (ver Anexos). La bioética se hace cargo de esclarecer y atribuir estos valores en el contexto de las prácticas biomédicas.

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• 1
  *Versão ampliada de una ponencia presentada ao lI Congreso Anual1 Asociación de Humanidades Médicas. Swansea, lnglaterra. 19-21 de Julio 2004.

Anexos

EI cuadro ilustra las dos vertientes de la antropología médica, la enfermabilidad que desde la vulnerabilidad lleva a la salud pública, en tanto que por la vivencia de enfermedad remata en el encuentro terapéutico. El temario antropológico (gris) sirve de base ai temario bioético (punteado), ambos coincidiendo en el lorns dei encuenh·o clínico terapéutico.

Malla curricular de antropología médica como propedéutica de la bioética²²

lntroducción a la antropología

Antropología médica Antropología etnomédica

Antropología hermenéutica o interpretative

El cuerpo humano

Dolor y sufrimiento

Enfermedad y vivencia de enfermar

El terapeuta y el encuentro clínico

Enfermabilidad y salud pública

Modificaciones biomédicas de constantes antropológicas

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Abr 2020
• Data do Fascículo
  Jan-Apr 2005

Histórico

• Recebido
  15 Set 2004
• Aceito
  25 Fev 2005