Inovando visitas domiciliares a gestantes e crianças por agentes comunitários de saúde: um guia orientado por ações

Tereza Rebecca de Melo e Lima Paula Ferdinanda Conceição de Mascena Diniz Maia Emanuelle Pessa Valente Francesca Vezzini Giorgio Tamburlini Sobre os autores

Abstract

Objectives:

to describe the process of development and the structure of an action-oriented guide for home visits (HVs) to mothers and infants by Community Health Workers (CHWs). The guide was adopted in a controlled trial aimed at assessing its efficacy in improving CHWs' performance.

Methods:

steps to develop the guide included: 1) Review of international and national standards and recommendations for community interventions for maternal and child care; 2) Assessment of perceived needs of CHWs and other Family Health professionals regarding prenatal and postnatal HVs; 3) Identification of elements to construct the guide.

Results:

the Guide provides action-oriented instructions for 10 HVs during prenatal and postnatal period up to 9 months instead of the 18 HVs currently recommended by Ministry of Health. Specific tasks for each visit including assessment and promotion of early child development (ECD) and an action-oriented risk classification are introduced as standardized operational practice.

Conclusions:

the described approach to guide construction allows adapting the guide contents to the health system context in Brazil and other countries interested in improving quality of HVs by CHWs. The guide, by identifying tasks to be carried out and actions to be taken at each HV, provides an innovative approach and represents a requisite for a more efficient and effective use of their time.

Key words
Guideline; Community health workers; Home visiting; Maternal and child health; Child development

Resumo

Objetivos:

descrever o processo de desenvolvimento e a estrutura de um guia orientado por ações para visitas domiciliares (VDs) a mães e crianças por Agentes Comunitários de Saúde (ACSs). O guia foi aplicado em um estudo controlado visando avaliar sua eficácia em melhorar o desempenho dos ACSs.

Métodos:

os passos para desenvolvimento do guia incluíram: 1)Revisão das recomendações nacionais e internacionais para intervenções na comunidade em saúde materno-infantil; 2) Avaliação das necessidades de ACSs e outros profissionais das Equipes de Saúde da Família sobre VDs nos períodos pré e pós-natal; 3)Identificação dos princípios para construir o guia.

Resultados:

o Guia traz instruções para 10 VDs nos períodos pré e pós natal até os 9 meses, ao invés de 18 VDs atualmente recomendadas pelo Ministério da Saúde. Tarefas específicas para cada visita incluindo avaliação e promoção do desenvolvimento da primeira infância (DPI) e classificação de risco orientada por ações foram introduzidas como prática padronizada.

Conclusões:

a abordagem descrita para a construção do guia permite adaptar os conteúdos ao contexto do sistema de saúde do Brasil e de outros países interessados em melhorar a qualidade das VDs por ACSs. O guia, identificando tarefas e ações a serem realizadas a cada VD, oferece uma abordagem inovadora e representa um requisito para utilização mais eficiente e efetiva do tempo.

Palavras-chave
Guia; Agentes comunitários de saúde; Visita domiciliar; Saúde materno-infantil; Desenvolvimento infantil

Introdução

Ao longo das duas últimas décadas, estratégias para melhorar a saúde materna, neonatal e infantil (SMNI) tem atraído atenção internacional crescente.11 United Nations. Transforming our World: The 2030 Agenda for Sustainable Development. New York; 2015. [access 23 Jul 2016]. Available from https://sustainabledevelopment.un.org/post2015/transformingourworld/publication
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No Brasil, apesar dos progressos significativos e da alta cobertura de cuidados garantidos pelo Sistema de Saúde, alguns indicadores de SMNI apontam lacunas persistentes na qualidade da assistência durante a gravidez, parto e pós-parto. É o caso da taxa de mortalidade materna (58,4 óbitos maternos / 100 000 nascidos vivos em 201422 Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Informações de Saúde (TABNET)/[homepage na internet]. Brasil; 2001. [access 14 Jan 2017]. Available from http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02
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) e da taxa de mortalidade neonatal (8,9 mortes / 1000 nascidos vivos em 201422 Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Informações de Saúde (TABNET)/[homepage na internet]. Brasil; 2001. [access 14 Jan 2017]. Available from http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02
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), que atualmente representa o principal componente da mortalidade infantil.

Além disso, a necessidade de melhoria vai além da redução da mortalidade e aponta para o compromisso de garantir a promoção do desenvolvimento cognitivo e sócio-relacional das crianças, particularmente nos primeiros mil dias de vida, considerados como uma janela essencial de oportunidades para estabelecer a base biopsicossocial da saúde e desenvolvimento até a vida adulta.11 United Nations. Transforming our World: The 2030 Agenda for Sustainable Development. New York; 2015. [access 23 Jul 2016]. Available from https://sustainabledevelopment.un.org/post2015/transformingourworld/publication
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,33 Black MM, Walker SP, Fernald RCH, Andersen CT, DiGirolamo AM, Lu C, McCoy DC, Fink G, Shawar YR, Shiffman J, Devercelli AE, Wodon QT, Vargas-Barón E, Grantham-McGregor S; Lancet Early Childhood Development Series Steering Committee. Early childhood development coming of age: science through the life course. Lancet. 2017; 389: 77-90.

Conforme reconhecido internacionalmente, as ações empreendidas a nível comunitário desempenham um papel fundamental na melhoria dos indicadores de SMNI e as Visitas Domiciliares (VDs) se destacam como uma estratégia crucial para alcançar todas as famílias, mães e outros cuidadores.44 Gilmore B, Mcauliffe E. Effectiveness of community health workers delivering preventive interventions for maternal and child health in low- and middle-income countries: a systematic review. BMC Public Health. 2013; 13: 847. Embora o papel dos Agentes Comunitários de Saúde (ACSs) seja bem estabelecido no Brasil, as recomendações atuais ainda não fornecem todas as orientações suficientes para cada VD realizada por eles.

Existem recomendações para ACSs relacionadas à SMNI, mas não há indicação de tarefas específicas e critérios de referência para problemas que podem ser identificados em cada visita. Muitas das lacunas relatadas na literatura sobre o desempenho dos ACSs relacionado à SMNI provavelmente são consequências de orientações e treinamento insuficientes. Além disso, o desenvolvimento da primeira infância (DPI) ainda é uma questão negligenciada, e mais direcionada para crianças com problemas específicos de desenvolvimento, como aquelas com síndrome congênita do vírus Zika.

Com o intuito de melhorar a qualidade de VDs por ACS para SMNI, desenvolvemos um guia orientado por ações para acompanhar a gravidez e a infância. Descrevemos o processo de desenvolvimento, os princípios orientadores e as principais fontes de informação desta abordagem.

Métodos

O Guia e o curso de treinamento relacionado ao guia consistiram na intervenção em um ensaio controlado com o objetivo de avaliar sua eficácia na melhoria do desempenho dos ACSs no período pré- e pós-natal. O ensaio faz parte do projeto "Inovações no cuidado materno infantil em Pernambuco: avaliação e melhoria da assistência ao parto e visitas domiciliares a gestantes e crianças até nove meses", que foi realizado em 3 Distritos Sanitários da cidade de Recife no Estado de Pernambuco, Brasil. Para conciliar com os prazos do ensaio, as VDs foram limitadas ao período entre o pré-natal e os primeiros 9 meses de vida da criança.

O desenvolvimento do Guia foi conduzido colaborativamente por um grupo multidisciplinar de profissionais experientes em SMNI. Seguiu três etapas com o objetivo de 1) definir o conteúdo das VDs pré-natais e pós-natais realizadas por ACSs; 2) adaptar o conteúdo às atividades das Equipes de Saúde da Família (ESFs); 3) identificar os principais fundamentos para a construção do guia. Os métodos e fontes de informação para o desenvolvimento do guia estão descritos na Tabela 1.

Tabela 1
Construção de um guia orientado por ações para visitas domiciliares nos períodos pré e pós natal: Objetivos, métodos e fontes de informação.

A etapa 1 possibilitou a identificação dos conteúdos atuais das VDs que precisavam ser: reforçados (ex.: cuidados pré-natais, aleitamento materno, nutrição, imunização); atualizados (ex.: informações sobre cuidados no trabalho de parto e parto, prevenção de acidentes, reconhecimento de sinais de alerta e fatores de risco para a saúde de gestantes e crianças); e introduzidos para atender às necessidades emergentes de saúde (por exemplo: avaliação e promoção do desenvolvimento da criança e comunicação com as famílias).

A etapa 2 avaliou as necessidades percebidas de ACSs e outros profissionais da ESFs através de entrevistas, identificando que: treinamento e orientações atuais sobre a prática diária de VDs em SMNI são escassos; o tempo para avaliação de risco e promoção da saúde é insuficiente devido ao alto número necessário de VDs (cada ACS realiza cerca de 18 visitas do 1° trimestre da gravidez até o 9° mês de vida de cada criança); não há indicação clara de tarefas e ações a serem tomadas com base na observação. Como consequência, foram identificadas as seguintes necessidades: melhor orientação na tradução de observações em ações durante VDs; uso mais eficiente do tempo disponível para VDs; maior ênfase na qualidade e não no número de VDs.

A etapa 3 permitiu, com base nas indicações acima e nas diretrizes internacionais e nacionais sobre intervenções comunitárias para os cuidados maternos e infantis, adotar os seguintes fundamentos para a construção do guia: as VDs devem ser limitadas às fases principais dos períodos pré-natal e pós-natal e dos estágios de desenvolvimento da criança; tarefas específicas a serem realizadas em cada VD devem ser identificadas; deve ser utilizado um sistema de classificação de risco de três níveis para avaliar a necessidade de encaminhamentos; em cada visita devem ser dadas orientações específicas sobre promoção de saúde e desenvolvimento para aquele período. A classificação de risco de três níveis é codificada por cores: vermelho (emergência: consulte imediatamente a Unidade de Saúde da Família - USF - ou ao hospital), amarelo (cuidado: agende uma consulta prioritária na USF) e verde (prevenção: mantenha as visitas agendadas).

Resultados

O Guia para Visitas Domiciliares Inovadoras a Gestantes e Crianças até nove (9) meses é dividido em 3 seções: apresentação do Guia e instruções para seu uso; instruções orientadas por ações para cada VD a gestantes e bebês; e referências.

As instruções estão em linguagem simples e explicam a maneira de utilizar o guia como um instrumento auxiliar ao trabalho diário de VDs. A segunda seção do Guia fornece instruções orientadas por ações para cada VD, em um total de 10 VDs, sendo 5 durante o pré-natal e 5 durante os primeiros nove meses de vida da criança. As visitas no pré-natal incluem: 1 no 1° trimestre, 2 no 2° trimestre e 2 no 3° trimestre. As visitas no pós-parto visam tanto as mães quanto os lactentes e incluem: 1" visita na 1" semana após a alta hospitalar, 2" visita no 1° mês de vida, 3" visita entre 2° e 3° mês, 4" visita entre o 5° e 6° mês e 5" visita entre o 8° e 9° mês. Os principais conteúdos incluídos em cada visita estão descritos na Tabela 2.

Tabela 2
Principais conteúdos para cada visita domiciliar recomendadas pelo Guia para Visitas Domiciliares Inovadoras para Gestantes e Crianças de até nove (9) meses.

Tarefas relacionadas a cada conteúdo (ex.: Avaliação da saúde e do bem-estar da mãe) estão detalhadas e incluem o que deve ser perguntado, observado e identificado pelos ACSs. Para cada item específico, existem indicações sobre ações a serem tomadas de acordo com a classificação de risco.

Discussão

O reconhecimento internacional do papel essencial dos ACSs na promoção e prevenção da SMNI precisa se refletir em esforços sustentados para melhorar seu desempenho. Até então, com poucas exceções, evidências sobre esses esforços são limitadas.55 Tran NT, Portela A, Bernis L, Beek K. Developing capacities of community health workers in sexual and reproductive, maternal, newborn, child, and adolescent health: mapping and review of training resources. PLoS One. 2014; 9 (4): 1-9.

No Brasil, algumas intervenções para melhorar a qualidade do desempenho dos ACSs foram descritas para cuidados pré-natais,66 Cesar JA, Mendoza Sassi RA, Ulmi EF, Dall'Agnol MM, Neumann NA. Diferentes estratégias de visita domiciliar e seus efeitos sobre a assistência pré-natal noextremo Sul do Brasil. Cad Saúd ePública. 2008; 24 (11): 2614-22. problemas de saúde de crianças menores de cinco anos77 Vidal SA, Silva EV, Oliveira MG, Siqueira AS, Felisberto E, Samico I, Cavalcante MGS. Avaliação da aplicação da estratégia da atenção Integrada às doenças prevalentes da infância (AIDPI) por agentes comunitários de saúde. RevBrasSaúdeMatern Infant. 2003; 3 (2): 205-13. e promoção da amamentação.88 Caldeira AP, Fagundes GC, Aguiar GN. Intervenção educacional em equipes do Programa de Saúde da Família para promoção da amamentação. Rev Saúde Pública. 2008; 42 (6): 1027-33. No entanto, faltam detalhes sobre o processo de planejamento e desenvolvimento dessas intervenções, dificultando assim sua transferibilidade para outros locais.

Nossa abordagem envolve algumas das lacunas atuais no conteúdo e na qualidade das VD sem SMNI. O formato do guia orientado por ações define e padroniza tarefas específicas para cada VD, estabelecendo assim fundamentos para melhorar o gerenciamento do tempo e aumentar a eficácia na identificação de fatores de risco e sinais de alerta para a saúde das gestantes e crianças, bem como no aconselhamento sobre práticas de desenvolvimento infantil para mães e outros cuidadores. No nosso conhecimento, não há publicação de diretrizes ou guias para VDs para gestantes e crianças que indicam tarefas específicas para cada VD, incluindo avaliação de risco e promoção da saúde.

Apesar de ter sido desenvolvida para o contexto brasileiro, essa abordagem pode ser adotada em outros países para melhorar o desempenho dos ACSs. O mesmo processo de desenvolvimento e estrutura do guia pode ser usado para acrescentar visitas orientadas por ações até o segundo ano de vida e para os outros anos da infância.

O Guia está alinhado com as recomendações recentes da OMS para a otimização dos papéis e responsabilidades dos profissionais de saúde para intervenções em SMNI através da reorganização de tarefas, incluindo capacitação para profissionais de saúde "leigos" para desempenharem intervenções específicas, que até então são fornecidas apenas para profissionais com treinamento mais especializado.99 WHO (World Health Organization). Optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. 2012. [access 24 Mar 2016]. http://www.optimizemnh.org
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Entre as tarefas incluídas no guia, a avaliação e a promoção do DPI é uma das principais inovações de conteúdo. O DPI está recebendo atenção crescente com base em evidências sobre sua relevância para os indivíduos ao longo do curso da vida, bem como para o desenvolvimento social sustentável, e os ACSs são vistos como veículos chave para a promoção do DPI.1010 Chan M. Linking child survival and child development for health, equity, and sustainable development. Lancet. 2013; 381: 1514-5.

Estamos conscientes de que um guia pode não ser suficiente para melhorar o desempenho dos ACSs. Problemas mais complexos do sistema, incluindo o papel auto atribuído dos ACSs e seu status em relação aos outros profissionais de saúde podem ser obstáculos difíceis de serem superados. Além disso, as questões relacionadas à demanda podem reduzir o impacto do desempenho das ACSs nas práticas familiares. Tendo reconhecido isso, acreditamos que este guia fornece uma maneira viável de padronizar, atualizar e expandir os conteúdos das VDs, que continuam sendo um componente crucial da Estratégia de Saúde da Família no Brasil e de cuidados de saúde da comunidade em outros lugares.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Oct-Dec 2017

Histórico

  • Recebido
    10 Fev 2017
  • Revisado
    28 Jul 2017
  • Aceito
    04 Out 2017
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