Consulta de enfermagem e controle cardiometabólico de diabéticos: ensaio clínico randomizado

Elen Ferraz Teston Guilherme Oliveira de Arruda Catarina Aparecida Sales Deise Serafim Sonia Silva Marcon Sobre os autores

ABSTRACT

Objective:

to verify the effect of nursing appointment on cardiometabolic profile of people with Diabetes Mellitus type 2.

Method:

randomized controlled trial, developed with 134 individuals chosen for two groups: intervention and control. The intervention consisted of three nursing appointments alternated bimonthly, with two phone calls, over five months. The control group received usual care offered by the Health Unit. Data were collected through semi-structured interviews before and after the intervention, in addition to conducting laboratory tests.

Results:

after the intervention, a significant difference was shown in the amount of glycated hemoglobin (p = 0.006) and in the systolic blood pressure (p = 0.031), which were higher in the control group.

Conclusion:

besides being low-cost and easy to develop on the monitoring routine of people with diabetes, the intervention performed influenced positively the biochemical profile.

Descriptors:
Diabetes Mellitus; Nursing; Self-Care. Chronic Disease; Clinical Trial

RESUMEN

Objetivo:

comprobar el resultado de la consulta de enfermería sobre el perfil cardiometabólico en personas con Diabetes mellitus tipo 2.

Método:

ensayo clínico controlado y aleatorizado, en el cual participaron 134 sujetos. Se los dividieron de forma aleatoria en dos grupos: intervención y control. La intervención consistió en tres consultas de enfermería cada dos meses alternados, con dos llamadas, a lo largo de cinco meses. El grupo control recibió los cuidados usuales de la Unidad de Salud. Se recolectaron los datos a través de entrevistas semiestructuradas, antes y después de la intervención, y de análisis de laboratorio.

Resultados:

después de la intervención, se observaron diferencias significativas en el valor de la hemoglobina glicosilada (p=0,006) y de la presión arterial sistólica (p=0,031), que fueron más elevados en el grupo control.

Conclusión:

la intervención realizada, por ser de bajo costo y de fácil manejo en el acompañamiento de la persona con diabetes, influyó positivamente en la mejora del perfil bioquímico.

Descriptores:
Diabetes Mellitus; Enfermería; Autocuidado. Enfermedad Crónica; Ensayo Clínico

RESUMO

Objetivo:

verificar o efeito da consulta de enfermagem sobre o perfil cardiometabólico de pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2.

Método:

ensaio clínico controlado e randomizado, desenvolvido com 134 indivíduos sorteados para dois grupos: intervenção e controle. A intervenção consistiu em três consultas de enfermagem bimensais alternadas, com duas ligações telefônicas, ao longo de cinco meses. O grupo-controle recebeu os cuidados habituais oferecidos pela Unidade de Saúde. Os dados foram coletados mediante entrevistas semiestruturadas antes e após a intervenção, além da realização de exames laboratoriais.

Resultados:

após a intervenção, foi evidenciada diferença significativa no valor da hemoglobina glicada (p=0,006) e da pressão arterial sistólica (p=0,031), que se mostraram mais elevadas no grupo-controle.

Conclusão:

a intervenção realizada, além de ser de baixo custo e de fácil desenvolvimento na rotina de acompanhamento da pessoa com diabetes, influenciou positivamente a melhora do perfil bioquímico.

Descritores:
Diabetes Mellitus; Enfermagem; Autocuidado. Doença Crônica; Ensaio Clínico

INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença com incidência crescente e prevalência mundial de 8,3%(11 International Diabetes Federation: IDF Diabetes Atlas [Internet]. 7th edition. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2015 [cited 2015 Aug 10]. Available from: http://www.diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html
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). O Brasil é o quinto país em número de casos de DM2, com aproximadamente 7,6 milhões de pessoas acometidas(11 International Diabetes Federation: IDF Diabetes Atlas [Internet]. 7th edition. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2015 [cited 2015 Aug 10]. Available from: http://www.diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html
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) e prevalência autorreferida por adultos de 6,2%(22 Isser BPM, Stopa SR, Chueiri PS, Szwarcwald CL, Malta DC, Monteiro HOC. Self-reported diabetes prevalence in Brazil: results from National Health Survey 2013. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2015 [cited 2015 Aug 18];24(2):305-14. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ress/v24n2/2237-9622-ress-24-02-00305.pdf
http://www.scielo.br/pdf/ress/v24n2/2237...
). Essa doença, quando não controlada, pode acarretar complicações que, além de desencadearem incapacidades, influenciam negativamente a qualidade de vida e aumentam os gastos anuais com assistência em saúde(11 International Diabetes Federation: IDF Diabetes Atlas [Internet]. 7th edition. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2015 [cited 2015 Aug 10]. Available from: http://www.diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html
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), sendo causa de 5,3% do total de óbitos registrados no Brasil, inclusive(33 Malta DC, Moura L, Prado RR, Escalante JC, Schmidt MI, Duncan BB. Chronic non-communicable disease mortality in Brazil and its regions, 2000-2011. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2014 [cited 2015 Aug 20];23(4):599-608. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ress/v23n4/2237-9622-ress-23-04-00599.pdf
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).

A taxa glicêmica aliada aos níveis lipídicos inadequados e à descompensação da pressão arterial constituem as variáveis mais envolvidas na etiologia das complicações agudas e crônicas do DM2. Embora o controle dessas taxas seja fundamental para reduzir as consequências da doença em médio e longo prazos(44 Ku GMV, Kegels G. Effects of the First Line Diabetes Care (FiLDCare) self-management education and support project on knowledge, attitudes, perceptions, self-management practices and glycaemic control: a quasi-experimental study conducted in the Northern Philippines. BMJ Open [Internet]. 2014 [cited 2015 Sep 1];4:1-13. Available from: http://bmjopen.bmj.com/content/4/8/e005317.full
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), dados nacionais mostram que a frequência relativa de pessoas com DM2 que apresentam controle satisfatório da hemoglobina glicada (HbA1c) é de apenas 27%(55 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Integrative literature review: a research method to incorporate evidence in health care and nursing. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2008 [cited 2015 Sep 7];17(4):758-64. Available from: http://www.scielo.br/pdf/tce/v17n4/18.pdf
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).

O comportamento do indivíduo em relação à doença, portanto, deve constituir o principal foco da assistência, pois entre os fatores que mais interferem no descontrole glicêmico encontram-se os hábitos inadequados de vida e a presença de comorbidades(66 Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012 [cited 2015 Jun 10]. 512 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_primaria_saude.pdf
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). Destarte, com o passar do tempo, as pessoas com doença crônica tendem a abandonar mudanças comportamentais importantes para o controle da doença, o que compõe um desafio no planejamento da assistência em saúde(77 David GF, Torres HC, Reis IA. Attitude of health professionals in educational practices in Diabetes Mellitus in Primary. Cienc Cuid Saúde [Internet]. 2012 [cited 2015 Oct 12];11(4):758-66. Available from: http://www.periodicos.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/21658/pdf
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).

Para romper desafios dessa natureza, estudos de intervenção têm sido realizados junto a pessoas com DM, envolvendo o monitoramento telefônico(88 Moreira RC, Mantovani MF, Soriano JV. Nursing Case Management and Glycemic Control Among Brazilians With Type 2 Diabetes: pragmatic clinical trial. Nurs Res [Internet]. 2015 [cited 2014 Jan 20]; 64(4):272-81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26126062
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), a utilização de mensagens de texto(99 Dobson R, Carter K, Cutfield R, Hulme A, Hulme R, McNamara C. Diabetes Text-Message Self-Management Support Program (SMS4BG): A Pilot Study. JMIR health [Internet]. 2015 [cited 2015 Oct 12];3(1):e32. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4390615/
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) e a visita domiciliar(1010 Dizaji MB, Taghdisi MH, Solhi M, Hoseini SM, Shafieyan Z, Qorbani M. Effects of educational intervention based on PRECEDE model on self care behaviors and control in patients with type 2 diabetes in 2012. J Diabetes Metabol Disorders [Internet]. 2014 [cited 2015 Nov 8];13:72. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4114427/
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), de forma que seus resultados têm mostrado, além da redução significativa nos níveis de HbA1c, a possível influência positiva na identificação de barreiras para o autocuidado, no aumento do conhecimento sobre a doença e na aquisição de hábitos saudáveis(99 Dobson R, Carter K, Cutfield R, Hulme A, Hulme R, McNamara C. Diabetes Text-Message Self-Management Support Program (SMS4BG): A Pilot Study. JMIR health [Internet]. 2015 [cited 2015 Oct 12];3(1):e32. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4390615/
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-1010 Dizaji MB, Taghdisi MH, Solhi M, Hoseini SM, Shafieyan Z, Qorbani M. Effects of educational intervention based on PRECEDE model on self care behaviors and control in patients with type 2 diabetes in 2012. J Diabetes Metabol Disorders [Internet]. 2014 [cited 2015 Nov 8];13:72. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4114427/
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), também favorecendo o controle glicêmico(88 Moreira RC, Mantovani MF, Soriano JV. Nursing Case Management and Glycemic Control Among Brazilians With Type 2 Diabetes: pragmatic clinical trial. Nurs Res [Internet]. 2015 [cited 2014 Jan 20]; 64(4):272-81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26126062
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9 Dobson R, Carter K, Cutfield R, Hulme A, Hulme R, McNamara C. Diabetes Text-Message Self-Management Support Program (SMS4BG): A Pilot Study. JMIR health [Internet]. 2015 [cited 2015 Oct 12];3(1):e32. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4390615/
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-1010 Dizaji MB, Taghdisi MH, Solhi M, Hoseini SM, Shafieyan Z, Qorbani M. Effects of educational intervention based on PRECEDE model on self care behaviors and control in patients with type 2 diabetes in 2012. J Diabetes Metabol Disorders [Internet]. 2014 [cited 2015 Nov 8];13:72. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4114427/
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), lipídico(88 Moreira RC, Mantovani MF, Soriano JV. Nursing Case Management and Glycemic Control Among Brazilians With Type 2 Diabetes: pragmatic clinical trial. Nurs Res [Internet]. 2015 [cited 2014 Jan 20]; 64(4):272-81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26126062
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-99 Dobson R, Carter K, Cutfield R, Hulme A, Hulme R, McNamara C. Diabetes Text-Message Self-Management Support Program (SMS4BG): A Pilot Study. JMIR health [Internet]. 2015 [cited 2015 Oct 12];3(1):e32. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4390615/
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) e da pressão arterial(99 Dobson R, Carter K, Cutfield R, Hulme A, Hulme R, McNamara C. Diabetes Text-Message Self-Management Support Program (SMS4BG): A Pilot Study. JMIR health [Internet]. 2015 [cited 2015 Oct 12];3(1):e32. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4390615/
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)

A maior parte dessas intervenções foi empregada de forma coletiva, abarcando grupos de pessoas com DM. Contudo, as intervenções individuais, com ênfase na mudança de comportamento, podem desencadear melhores resultados clínicos e qualidade de vida, conforme aponta estudo realizado na Dinamarca junto a 143 pessoas com DM2(1111 Vadstrup ES, Frolich A, Perrild H, Borg E, Roder M. Health-related quality of life and self-related health in patients with type 2 diabetes: Effects of group-based rehabilitation versus individual counselling. Health Qual Life Outcomes [Internet]. 2011 [cited 2015 Sep 6];9:110. Available from: http://hqlo.biomedcentral.com/articles/10.1186/1477-7525-9-110
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).

Em consonância com o exposto, considera-se que a consulta de enfermagem constitui oportunidade para o enfermeiro atuar de forma efetiva no empoderamento para o autocuidado e para a melhoria da situação de saúde dos indivíduos com DM, visto que esta associa-se significativamente ao controle glicêmico(88 Moreira RC, Mantovani MF, Soriano JV. Nursing Case Management and Glycemic Control Among Brazilians With Type 2 Diabetes: pragmatic clinical trial. Nurs Res [Internet]. 2015 [cited 2014 Jan 20]; 64(4):272-81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26126062
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,1212 Odnoletkova I, Goderis G, Nobels F, Aertgeerts B, Annemans L, Ramae D. Nurse-led telecoaching of people with type 2 diabetes in primary care: rationale, design and baseline data of a randomized controlled trial. BMC Fam Pract [Internet]. 2014 [cited 2015 Dec 12];15:24. Available from: http://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2296-15-24
http://bmcfampract.biomedcentral.com/art...
-1313 Imazu MFM, Faria BN, Arruda GO, Sales CA, Marcon SS. Effectiveness of individual and group interventions for people with type 2 diabetes. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2015 [cited 2016 Jan 12];23(2):200-07. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4458992/
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). Porém, essa atividade não é implementada rotineiramente nos serviços de saúde, já que predominam ações relacionadas apenas ao histórico e à evolução da enfermagem(1414 Silva TFA, Rodrigues JEG, Silva APSM, Barros, MAR, Felipe GF, Machado ALG. Nursing consultation to persons with diabetes mellitus in primary care. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jan 7];18(3):710-6. Available from: https://www.researchgate.net/publication/280761746
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).

Um estudo realizado junto a 150 indivíduos com DM2, vinculados a uma operadora de plano privado em município no norte do estado do Paraná, mostrou que a intervenção individual constituída por duas consultas de enfermagem semestrais e intercaladas por um contato telefônico, resultou em efeitos positivos significativos sobre o conhecimento e a qualidade de vida e em efeito positivo não significativo sobre o autocuidado(1313 Imazu MFM, Faria BN, Arruda GO, Sales CA, Marcon SS. Effectiveness of individual and group interventions for people with type 2 diabetes. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2015 [cited 2016 Jan 12];23(2):200-07. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4458992/
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).

O perfil da população com diabetes, marcado por descontrole glicêmico, decorre de disparidades existentes entre a atenção dispensada pelo sistema de saúde às pessoas com condições crônicas e as demandas e o estado de saúde dessa população(66 Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012 [cited 2015 Jun 10]. 512 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_primaria_saude.pdf
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). Isso indica a necessidade de intervenções de enfermagem que favoreçam o empoderamento da pessoa com DM2, de modo que ela possa apropriar-se do seu tratamento e manejo clínico, reduzindo a dependência do suporte profissional e conseguindo, assim, dar sequência ao autocuidado e obter resultados clínicos favoráveis.

Nesse contexto, o Modelo de Atenção às Condições Crônicas visa reorganizar a atuação na Atenção Primária à Saúde (APS) junto às pessoas com condições crônicas(66 Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012 [cited 2015 Jun 10]. 512 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_primaria_saude.pdf
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), adotando como uma de suas premissas o autocuidado apoiado(66 Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012 [cited 2015 Jun 10]. 512 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_primaria_saude.pdf
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). Seu diferencial está na postura do profissional, o que tende a garantir condições favoráveis para corresponsabilização, resultando em maior autonomia por parte do usuário do serviço de saúde. Isso pode ser operacionalizado mediante elaboração de um plano de autocuidado individualizado e pautado em metas e necessidades específicas dos indivíduos, o que engloba avaliação, aconselhamento, acordo, assistência e acompanhamento(66 Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012 [cited 2015 Jun 10]. 512 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_primaria_saude.pdf
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).

A consulta de enfermagem guiada pelo autocuidado apoiado orienta a prática assistencial por meio de três pilares: manejo clínico adequado da doença crônica; mudanças necessárias no estilo de vida; e valorização de aspectos emocionais do paciente, incluindo mudanças na visão de futuro, ou na forma como ele lida e enfrenta a condição crônica e suas adversidades(66 Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012 [cited 2015 Jun 10]. 512 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_primaria_saude.pdf
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).

Essa estratégia já se mostrou eficaz na manutenção do conhecimento sobre a doença e seu tratamento(1515 Chagas IA, Camilo J, Santos MA, Rodrigues FFL, Arrelias CCA, Teixeira CRS, et al. Patients' knowledge of Diabetes five years after the end of an educational program. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2013 [cited 2016 Jan 27];47(5):1141-6. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ress/v23n4/2237-9622-ress-23-04-00599.pdf
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), mas ainda carece de estudos que avaliem sua eficácia sobre a conduta das pessoas com DM2. Diante disso, definiu-se como objetivo do presente estudo verificar o efeito da consulta de enfermagem sobre o perfil cardiometabólico de pessoas com DM2.

MÉTODO

Aspectos éticos

No desenvolvimento do estudo, foram atendidas todas as recomendações éticas referentes a pesquisas com seres humanos. O projeto foi aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisas com Seres Humanos e pelo Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos e Universal Trial Number (UTN).

Desenho, local do estudo e período

Ensaio clínico randomizado e controlado, desenvolvido no período de maio de 2014 a janeiro de 2015, em uma das seis Unidades Básica de Saúde (UBS) pertencentes a um município de pequeno porte (menos de 20 mil habitantes) localizado na região norte do estado do Paraná - aquela com maior número de pessoas com DM2 cadastradas.

Nesse município, o atendimento às pessoas com DM no âmbito da APS não é programado, não são realizadas consultas de enfermagem nem reuniões periódicas de educação para saúde. A assistência consiste na realização de consultas médicas (por demanda espontânea), distribuição de medicamentos (glibenclamida, metformina e insulina) e de insumos para aplicação de insulina (seringas e agulhas), aparelhos para monitoramento da glicemia (somente para indivíduos insulinodependentes) e palestras eventuais (geralmente, uma ou duas vezes por ano), abordando os temas hipertensão arterial e DM.

População e amostra

A população do estudo compreendeu os 197 indivíduos com DM2 cadastrados na UBS. Os critérios de inclusão adotados foram: ter diagnóstico de DM2, idade igual ou superior a 40 anos e residir no município. Em contrapartida, os critérios de exclusão foram: apresentar problemas que dificultassem ou impedissem a comunicação verbal e/ou o deslocamento até a UBS. Considerando esses critérios e as informações fornecidas pela equipe de saúde, 27 indivíduos foram excluídos.

O tamanho da amostra foi calculado considerando os 170 indivíduos elegíveis, desvio-padrão para HbA1c de 1,9%, conforme apresentado em outro estudo(88 Moreira RC, Mantovani MF, Soriano JV. Nursing Case Management and Glycemic Control Among Brazilians With Type 2 Diabetes: pragmatic clinical trial. Nurs Res [Internet]. 2015 [cited 2014 Jan 20]; 64(4):272-81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26126062
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), diferença mínima detectável de 1%, nível de significância (α) de 0,05, poder estatístico do teste 0,80 e possibilidade de perda amostral de 10%, o que resultou em uma amostra de 134 indivíduos.

Os 134 indivíduos que participariam do estudo foram selecionados aleatoriamente e, após randomizados em grupos de Intervenção e Controle, com auxílio do software - Programa R. Por se tratar de um estudo aberto, todos os envolvidos estavam cientes do protocolo de intervenção.

No grupo-controle, houve cinco perdas durante o estudo: três indivíduos faleceram (em razão de acidente automobilístico, câncer e derrame), um mudou de cidade e outro se recusou a participar da segunda avaliação. No grupo-intervenção, não houve perdas.

Protocolo do estudo

Após a constituição dos dois grupos, a pesquisadora principal realizou visita domiciliar aos 134 participantes, ocasião em que realizou o convite para participação no estudo, fez esclarecimentos sobre o seu desenvolvimento, realizou entrevista para coleta de dados sociodemográficos, antropométricos e clínicos e agendamento para coleta dos exames bioquímicos, que foram realizados no laboratório credenciado pelo município. Para os participantes do grupo-intervenção, durante a visita domiciliar, também foi agendada a primeira consulta de enfermagem na UBS.

As medidas antropométricas e clínicas verificadas antes e após a intervenção foram: circunferência abdominal (CA), pressão arterial (PA), peso e taxa de filtração glomerular (TFG). A CA e a PA foram verificadas conforme recomendação das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial(1616 Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretrizes Brasileira de Hipertensão. Arq Bras Cardiol [Internet]. 2010 [cited 2016 Feb 5];95(1sp):1-51. Available from: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2010/Diretriz_hipertensao_ERRATA.pdf
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). Para mensurar o peso, utilizou-se balança antropométrica, com capacidade para 150 quilos. O rastreamento da nefropatia diabética representada pela TFG foi realizado pela fórmula de Cockroft-Gault: CC = (140 - Idade) X Peso X (0,8 sexo feminino)/Creatinina plasmática X 72. O resultado classifica a TFG em normal (≥ 90), discreta redução do Ritmo de Filtração Glomerular (GFR) (60 - 89), moderada redução do GFR (30 - 59), severa redução do GFR (15 - 29) e insuficiência renal (< 15)(1717 Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Diabetes Mellitus [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013 [cited 2016 Jan 5].160. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf
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).

A intervenção foi realizada no período de junho a outubro de 2014 pela pesquisadora principal e envolveu três consultas de enfermagem bimensais, intercaladas por duas ligações telefônicas. As consultas de enfermagem tiveram duração média de 60 minutos e foram realizadas tendo como referencial o autocuidado apoiado. Vale ressaltar que, durante o período de intervenção, os participantes dos dois grupos continuaram recebendo o acompanhamento habitual da UBS.

A atuação profissional durante a intervenção foi no sentido de motivar/sensibilizar as pessoas com DM2 quanto ao manejo clínico da doença, considerando as ações já realizadas por elas, as mudanças necessárias no estilo de vida e ao aspectos emocionais que influenciam diretamente o controle glicêmico.

Durante a consulta, foi aferida pressão arterial e glicemia capilar, além de ser investigada a percepção do indivíduo diante da doença crônica e principais dificuldades ou problemas relacionados à mudança de hábitos de vida, para mantê-la sob controle. Em sequência, foi proposto ao indivíduo que elegesse um desses problemas/dificuldades e sugerisse algumas ações para contorná-los. A partir disso, pactuava-se uma meta relacionada ao problema elencado para ser alcançada até a próxima consulta.

A identificação de problemas e o estabelecimento de ações/metas para contorná-los pelo próprio indivíduo são alguns dos preceitos do autocuidado apoiado, variando, portanto, de acordo com a necessidade do indivíduo. Entre as principais metas elencadas pelos participantes, destacaram-se: perda de peso, prática regular de atividade física, redução do estresse e do desejo contínuo de comer algum alimento doce.

Nas duas consultas subsequentes, quando as metas estabelecidas eram alcançadas, solicitava-se ao indivíduo que escolhesse outro problema e indicasse possíveis ações para contorná-lo. Desse modo, uma nova meta era estabelecida para ser acrescentada à anterior. E, quando não alcançada, a meta inicial era repactuada com base nas dificuldades experienciadas, na motivação, na disposição e no interesse do indivíduo. Nesses casos, nenhuma nova meta era estabelecida.

Destaca-se que, na segunda consulta, as autoras apresentaram, discutiram e entregaram aos participantes um fôlder elaborado por elas contendo informações sobre alimentação (alimentos recomendados, permitidos e os que devem ser evitados), complicações agudas, como hipoglicemia e hiperglicemia (definição, sintomas, causas e condutas indicadas diante delas), principais complicações crônicas (sinais e sintomas) e cuidados para o controle da doença - importância da atividade física, cuidados com os pés e acompanhamento regular com profissionais de saúde. Para os insulinodependentes, também foi apresentado, discutido e entregue um folder com informações sobre armazenamento, conservação e transporte da insulina, uso adequado e descarte de seringas e agulhas, além de cuidados na administração da insulina - rodízio de aplicação.

Ao término da terceira consulta de enfermagem, entregou-se aos participantes a solicitação de novos exames bioquímicos, com agendamento de coleta após 30 dias. Nessa ocasião, os participantes foram informados de que, no prazo de 30 a 45 dias, um membro do grupo de pesquisa iria procurá-los em seus domicílios para a reaplicação dos questionários utilizados no início do estudo.

A mesma enfermeira responsável pelas consultas de enfermagem realizou as ligações, cujo objetivo era acompanhar a meta pactuada durante a consulta, levantar expectativas para a próxima consulta, sanar dúvidas e auxiliar o participante em relação às dificuldades relacionadas à meta pactuada.

Quando o indivíduo não compareceu à consulta de enfer­magem no dia agendado, realizou-se novo agendamento para um prazo máximo de 15 dias. No caso de contatos telefônicos, até três tentativas foram realizadas, considerando disponibilidade informada no início do estudo. No final do quinto mês, foram considerados concluintes do seguimento aqueles que passaram por três consultas de enfermagem e receberam dois telefonemas, o que correspondeu à totalidade dos participantes.

Os indivíduos randomizados no grupo-controle receberam o acompanhamento habitual da UBS e foram avaliados durante o início e seis meses após o estudo, com exames bioquímicos previamente agendados, inclusive.

Destaca-se que aos integrantes desse grupo, após a segunda avaliação, visando minimizar a diferença nos possíveis benefícios oferecidos aos integrantes do grupo-intervenção, foram ofertadas orientações gerais sobre a doença e o autocuidado, entregando-lhes o(s) folder(es) elaborado(s) pelos pesquisadores.

Os exames laboratoriais realizados são os que integram a rotina de acompanhamento da pessoa com DM2, segundo o Caderno de Atenção Básica(1717 Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Diabetes Mellitus [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013 [cited 2016 Jan 5].160. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...
), quais sejam: glicemia plasmática, HbA1c, lipidograma, ureia e creatinina. Os resultados dos exames foram impressos em duas vias, sendo uma entregue ao paciente e outra, arquivada no prontuário da UBS após seus valores terem sido registrados em planilha excel para fins da pesquisa.

Análise dos resultados e estatística

Os dados foram inicialmente lançados em planilhas do programa Microsoft Office Excel 2010 e, posteriormente, transferidos para o programa estatístico IBM SPSS® versão 20. Para verificar se, no início do estudo, os grupos eram homogêneos em relação às variáveis em análise, aplicou-se o teste Qui-quadrado de Pearson, o qual não apontou diferenças significativas, ocorrência que possibilitou as comparações.

Posteriormente, foi verificada a distribuição dos dados por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov, realizado para amostras independentes e relacionadas. Em seguida, para comparar amostras independentes, utilizou-se o teste t-student (para as variáveis com distribuição normal) e Mann-Whitney (para as variáveis com distribuição não normais). E, para comparações entre amostras relacionadas, utilizou-se o teste t-pareado (variáveis com distribuição normal), além do Wilcoxon (variáveis com distribuição não normais). Em todos os testes, o nível de significância foi estabelecido quando p ≤ 0,05.

RESULTADOS

A maioria dos 134 participantes do estudo era de cor branca (80,9%), com idade entre 40 e 69 anos (73,6%), possuía companheiro (71,3%), pertencia ao sexo feminino (68%), tinha renda de até dois salários mínimos (57%) e realizou menos de quatro anos de estudo (54%). Identificou-se também que 47,1% tinham o diagnóstico da doença há mais de 10 anos e 22% já possuíam complicações.

Ao comparar os dois grupos, após seis meses do início do estudo, evidenciou-se diferença estatisticamente significativa em relação à HbA1c e à pressão arterial sistólica, que se apresentaram mais elevadas no grupo-controle (Tabela 1).

Tabela 1
Comparação do perfil cardiometabólico em pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2, nos dois momentos da avaliação, Brasil, 2014-2015

Além disso, na comparação intergrupo em diferentes momentos (início e final), os participantes do grupo-intervenção apresentaram mudanças positivas para todas as variáveis, com exceção de triglicérides, enquanto, no grupo-controle, a maioria das mudanças apresentadas foram negativas, pois se tratou de aumento nas médias e medianas das variáveis antropométricas (peso e CA) e bioquímicas (HDL, colesterol total e TFG).

Ademais, evidenciou-se que os níveis de glicose e creatinina para ambos os grupos reduziram significativamente, embora a redução tenha sido maior para aqueles que participaram da intervenção.

DISCUSSÃO

A consulta de enfermagem baseada no autocuidado apoiado, associada ao monitoramento telefônico, quando comparada ao acompanhamento habitual realizado no cenário de estudo, apresentou efeito positivo em relação à variável HbA1c e à pressão arterial sistólica. Resultados de meta-análise realizada por meio de ensaios clínicos revelaram que a construção do cuidado compartilhado entre profissional e paciente constitui estratégia muito mais efetiva no controle dos níveis glicêmicos e na autogestão da doença, quando comparada com estratégias tradicionais, guiadas apenas por orientações profissionais(1818 Tricco AC, Ivers NM, Grimshaw JM, Mohler, Turner L, Galipeau J, et al. Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet [Internet]. 2012 [cited 2016 Feb 12];379:2252-61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0046851/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth...
).

A redução média e significativa de 1,5% da HbA1c, apresentada pelos indivíduos do grupo-intervenção, coaduna com o resultado apresentado por meta-análise de estudos randomizados utilizados para avaliar a eficácia de intervenções no gerenciamento da doença pelo próprio indivíduo(1919 Pimouguet C, Le Goff M, Thiébaut R, Dartigues JF, Helmer C. Effectiveness of disease-management programs for improving diabetes care: a metaanalysis. CMAJ [Internet]. 2011 [cited 2016 Feb 18];183(2):115-27. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3033953/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
). Embora a média da HbA1c para o grupo-intervenção não tenha evoluído para níveis indicativos de bom controle glicêmico, atenta-se para o fato, consolidado na literatura, de que, para cada redução absoluta de 1% na média de HbA1c, há uma redução de 37% no risco de complicações microvasculares e uma redução de 32% no risco de qualquer complicação relacionada ao DM2(2020 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet [Internet]. 1998 [cited 2016 Feb 22];352(9131):837-53. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742976
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/97429...
).

Acredita-se que o fato de se estabelecerem metas concretas, com base nas possibilidades dos participantes e em resultados clínicos plausíveis, além de permitir à pessoa conhecer mais sobre os parâmetros que indicam o controle cardiometabólico e conhecer-se melhor em relação às suas possibilidades de manejo da doença, ainda favorece o envolvimento com as práticas de autocuidado.

O peso corporal constitui um fator importante para o alcance do controle glicêmico, sendo que a perda de 5% a 10% do peso já pode melhorar significativamente o controle glicêmico e apresentar efeitos benéficos em relação a outras comorbidades(2121 Wing RR, Lang W, Wadden TA, Knowler WC, Bertoni AG, Hill JO et al. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care [Internet]. 2011 [cited 2016 Mar 15];34:1481-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3120182/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
).

A redução significativa do peso (média de 1,69 kg) e da CA evidenciada entre os integrantes do grupo-intervenção é ressaltada quando se observa que, no grupo-controle, ocorreu aumento de peso - em média de 2,3 kg. Esse resultado corrobora o de estudo com pessoas com DM2, na Alemanha, em que se realizaram orientações relacionadas ao estilo de vida saudável durante 12 semanas e se constatou redução significativa de peso apenas entre os integrantes do grupo-intervenção (1,9 kg)(2222 Kempf K, Tankova T, Martin S. ROSSO-in-praxi-international: Long-Term Effects of Self-Monitoring of Blood Glucose on Glucometabolic Control in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Not Treated with Insulin. Diabetes Technol Therap [Internet]. 2013 [cited 2016 Mar 17];15(1):89-96. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23194054
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23194...
).

No presente estudo, os participantes do grupo-intervenção também apresentaram redução não estatisticamente significativa de alguns parâmetros laboratoriais, como LDL, colesterol total, ureia e taxa de filtração glomerular. Essas reduções, no entanto, são importantes do ponto de vista clínico, podendo interferir até no prognóstico da doença. Redução não significativa desses parâmetros também foi identificada em estudo que comparou a efetividade entre intervenção coletiva e individual e evidenciou melhora de dados clínicos para os participantes da intervenção individual(1111 Vadstrup ES, Frolich A, Perrild H, Borg E, Roder M. Health-related quality of life and self-related health in patients with type 2 diabetes: Effects of group-based rehabilitation versus individual counselling. Health Qual Life Outcomes [Internet]. 2011 [cited 2015 Sep 6];9:110. Available from: http://hqlo.biomedcentral.com/articles/10.1186/1477-7525-9-110
http://hqlo.biomedcentral.com/articles/1...
).

Por fim, também foi observada redução nos níveis pressóricos entre os participantes do grupo-intervenção, tanto na comparação intergrupo quanto intragrupo. Esse resultado pode ter sido influenciado, conforme já observado em outro estudo, pela redução do peso(2121 Wing RR, Lang W, Wadden TA, Knowler WC, Bertoni AG, Hill JO et al. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care [Internet]. 2011 [cited 2016 Mar 15];34:1481-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3120182/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
), embora esta não seja significativa quando comparada ao grupo-controle. Esses resultados permitem inferir que os participantes de um programa de acompanhamento e de estímulo ao autocuidado sentem-se apoiados e motivados em implementar alguns cuidados, como, por exemplo, promover mudança de hábitos de vida e maior adesão ao tratamento, seja ele medicamentoso ou não.

Os resultados positivos, observados do ponto de vista clínico e estatístico, provavelmente estão relacionados à utilização do autocuidado apoiado como referencial na condução da consulta de enfermagem, pois este permitiu aos indivíduos elencarem os fatores que, em suas percepções, mais necessitavam de mudanças com grande destaque para os hábitos alimentares. Nesse sentido, é importante destacar que, de modo geral, as pessoas com DM2 e que apresentam excesso de peso, recebem, de forma prescritiva, orientações gerais voltadas para a redução de ingesta alimentar e sobre a importância da prática regular de atividade física, desconsiderando-se, por vezes, o interesse e a disponibilidade do indivíduo para o cumprimento das metas estabelecidas(2323 Santos AL, Marcon SS. How people with diabetes evaluate participation of their family in their health care. Invest Educ Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Mar 17];32(2):260-9. Available from: http://www.scielo.org.co/pdf/iee/v32n2/v32n2a09.pdf
http://www.scielo.org.co/pdf/iee/v32n2/v...
-2424 Duncan BB, Chor D, Aquino EML, Bensenor IM, Mill JG, Schmidt MI, et al. [Chronic Non-Communicable Diseases in Brazil: priorities for disease management and research]. Rev Saúde Pública [Internet]. 2012 [cited 2016 Mar 21];46(1):126-34. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v46s1/17.pdf Portuguese
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v46s1/17.pd...
).

Isso ocorre, muitas vezes, devido às limitações dos profissionais na busca de novas perspectivas para a prática clínica e no reconhecimento da importância do vínculo e da escuta qualificada durante o atendimento, a fim de que as mudanças propostas tenham significado para o indivíduo(2323 Santos AL, Marcon SS. How people with diabetes evaluate participation of their family in their health care. Invest Educ Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Mar 17];32(2):260-9. Available from: http://www.scielo.org.co/pdf/iee/v32n2/v32n2a09.pdf
http://www.scielo.org.co/pdf/iee/v32n2/v...
).

Desse modo, o apoio e a orientação individualizada permitem a construção de estratégias de mudanças que tenham significados para o próprio indivíduo, o que favorece a motivação à mudança de comportamento, semelhante ao que foi identificado em estudo realizado em uma operadora de saúde de um município do Paraná, o qual apontou o impacto positivo do acompanhamento individualizado pelo enfermeiro, voltado para autogestão e controle da doença(1313 Imazu MFM, Faria BN, Arruda GO, Sales CA, Marcon SS. Effectiveness of individual and group interventions for people with type 2 diabetes. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2015 [cited 2016 Jan 12];23(2):200-07. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4458992/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
).

Portanto, o tratamento eficaz das doenças crônicas, como o DM2, requer nova leitura e readaptação do sistema e do modelo de atenção à saúde, pois as pessoas que adoecem cronicamente exigem contato regular e extenso durante o tratamento, com ampla abertura para seu envolvimento e participação ativa no processo de identificação de problemas e tomada de decisão(2525 Mash B, Levitt N, Stevyn K, Zwarenstein M, Rollnick S. Effectiveness of a group diabetes education programme in underserved communities in South Africa: pragmatic cluster randomized control trial. BMC Fam Pract [Internet]. 2012 [cited 2016 Apr 01];13:126. Available from: http://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2296-13-126
http://bmcfampract.biomedcentral.com/art...
).

Limitações do estudo

A despeito dos resultados encontrados, algumas limitações podem ser apontadas, tais como a impossibilidade de atribuir o efeito positivo exclusivamente à intervenção, já que esta foi realizada por uma única profissional, a qual pode ter habilidades interpessoais específicas que favoreceram o alcance do resultado positivo. Outra limitação foi a ausência de monitoramento sobre possíveis interações entre os participantes dos dois grupos.

Implicações do estudo e implicações para prática

Os resultados encontrados indicam ser imperativas as reflexões sobre a prática assistencial oferecida às pessoas com DM2 na atenção primária e evidenciam algumas necessidades como: trabalhar com demanda programada, com foco e estímulo no autocuidado e no preparo da pessoa para o manejo de sua doença. Essas ações são importantes porque o modelo assistencial vigente não tem sido capaz de reduzir a prevalência do DM2 nem suas complicações.

Nesse contexto, ressalta-se a importância deste estudo para a prática da enfermagem, uma vez que o autocuidado e o automanejo do DM2 podem ser impactados positivamente por suas ações. Dessa forma, reafirma-se a necessidade de o enfermeiro atuar como facilitador e promotor do empoderamento do indivíduo em face da doença, capacitando-o para tomar decisões relacionadas a seu controle e tratamento e, assim, postergar o surgimento de complicações e obter melhor qualidade de vida.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a consulta de enfermagem baseada no autocuidado apoiado, associada ao monitoramento telefônico, produziu redução significativa nos níveis de HbA1c e de pressão arterial sistólica.

Estratégias de intervenção como essa necessitam ser planejadas e utilizadas pelas equipes de saúde, pois são de baixo custo e podem ser associadas ao cuidado usual e implementadas no atendimento à pessoa com DM2. O enfoque no autocuidado apoiado pode se constituir em uma ferramenta efetiva para a construção do vínculo e do estímulo à autonomia do indivíduo. Para isso, faz-se necessário investir na formação do profissional, de modo que este possa atuar no apoio ao autocuidado apoiado, visto que isso pode melhorar a assistência prestada às pessoas com DM2, favorecer sua qualidade de vida e qualificar o trabalho do enfermeiro.

  • FOMENTO
    Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico-CNPq, processo 487109/2013-9.
  • ERRATA

    No artigo “Consulta de enfermagem e controle cardiometabólico de diabéticos: ensaio clínico randomizado”, com número de DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0352, publicado no periódico Revista Brasileira de Enfermagem, v70(3):468-7, na página 468:
    Onde se lia:
    “Elen Ferraz TestonI, Guilherme Oliveira de ArrudaII, Catarina Aparecida SalesII, Sonia Silva MarconII
    I Universidade Estadual do Paraná, Departamento de Enfermagem. Paranavaí-PR, Brasil.
    II Universidade Estadual de Maringá, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Maringá-PR, Brasil.”
    Leia-se:
    “Elen Ferraz TestonI, Guilherme Oliveira de ArrudaII, Catarina Aparecida SalesII, Deise SerafimII, Sonia Silva MarconII
    I Universidade Estadual do Paraná, Departamento de Enfermagem. Paranavaí-PR, Brasil.
    II Universidade Estadual de Maringá, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Maringá-PR, Brasil.”
  • ERRATA

    No artigo “Consulta de enfermagem e controle cardiometabólico de diabéticos: ensaio clínico randomizado”, com número de DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0352, publicado no periódico Revista Brasileira de Enfermagem, v70(3):468-7, na página 468:
    Onde se lia:
    “Elen Ferraz TestonI, Guilherme Oliveira de ArrudaII, Catarina Aparecida SalesII, Sonia Silva MarconII
    I Universidade Estadual do Paraná, Departamento de Enfermagem. Paranavaí-PR, Brasil.
    II Universidade Estadual de Maringá, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Maringá-PR, Brasil.”
    Leia-se:
    “Elen Ferraz TestonI, Guilherme Oliveira de ArrudaII, Catarina Aparecida SalesII, Deise SerafimII, Sonia Silva MarconII
    I Universidade Estadual do Paraná, Departamento de Enfermagem. Paranavaí-PR, Brasil.
    II Universidade Estadual de Maringá, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Maringá-PR, Brasil.”

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    May-Jun 2017

Histórico

  • Recebido
    25 Jun 2016
  • Aceito
    01 Set 2016
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