COMUNIDADE DE PRÁTICA E CUIDADO EM SAÚDE MENTAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

COMMUNITY OF PRACTICE AND MENTAL HEALTH CARE: A SYSTEMATIC REVISION

COMUNIDAD DE PRÁCTICA Y CUIDADO EN SALUD MENTAL: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

Taís Quevedo Marcolino Eliane Nascimento Fantinatti Alana de Paiva Nogueira Fornereto Gozzi Sobre os autores

Resumo

O cuidado em saúde mental é dependente de recursos humanos qualificados para responder dinamicamente às necessidades dos usuários dos serviços. A qualificação desse cuidado pela reflexão sobre os processos de trabalho é essencial para a efetivação da mudança para uma perspectiva comunitária e biopsicossocial. A comunidade de prática é um referencial teórico-metodológico que fomenta a aprendizagem colaborativa por meio do engajamento mútuo em projeto comum e da negociação de significados. A pesquisa teve por objetivo sistematizar a utilização da comunidade de prática para melhoria do cuidado em saúde mental via revisão sistemática no Portal de Periódicos da Capes e na Biblioteca Virtual em Saúde, em março de 2015. De 19 artigos encontrados, nove foram selecionados para análise. Os estudos avaliaram positivamente a comunidade de prática para melhorar os serviços oferecidos à população, oferecer capacitação com especialistas e implementar novos métodos de trabalho. Destacaram-se fragilidades (recursos financeiros, desalinhamento inicial entre os participantes, conflitos grupais) e potencialidades (engajamento real dos participantes; participação virtual; acesso a especialistas; integração de profissionais, usuários e familiares num único projeto; necessidades formativas em contexto). Espera-se elucidar possibilidades para a criação de estratégias formativas e investigativas para educação permanente em saúde mental.

saúde mental; educação permanente; comunidade de prática; recursos humanos em saúde; prática profissional

Abstract

Mental health care is dependent on qualified human resources to respond dynamically to the service users’ needs. This qualification by reflection on the work processes is essential for effective change to a community and biopsychosocial perspective. The Community of Practice is a theoretical framework that fosters collaborative learning through mutual engagement in common projects and negotiation of meanings. The research had as objective to systematize the use of Community of Practice for improving mental health care, by systematic review at Capes Portal and Virtual Health Library in March 2015. We found nineteen articles and nine of them were selected for analysis. The studies evaluated the Community of Practice as positive to improve the services offered to the population, provide training from experts, and implement new methods of work. They highlight weaknesses (financial resources, initial misalignment between the participants, group conflicts) and potentialities (real engagement of participants, virtual participation, access to specialists, integration of professionals, users and families in a single project; training needs in context). We expected to clarify possibilities for training and investigative strategies for continuing education in mental health.

mental health; continuing education; community of practice; health mainpower; professional practice

Resumen

La atención en salud mental depende de recursos humanos calificados para responder dinámicamente a necesidades de los usuarios del servicio. Esta calificación por la reflexión sobre los procesos de trabajo es esencial para un cambio efectivo a una perspectiva comunitaria y biopsicosocial. La Comunidad de Práctica es un marco teórico que fomenta el aprendizaje colaborativo a través del compromiso mutuo en proyectos comunes y negociación de significados. La investigación objetivó sistematizar el uso de la Comunidad de Práctica para mejorar la atención en salud mental, mediante revisión sistemática en Portal de Periódicos Capes y Biblioteca Virtual en Salud en marzo de 2015. Encontramos diecinueve artículos y nueve fueron seleccionados para análisis. Los estudios evaluaron la Comunidad de Práctica como positiva para mejorar los servicios ofrecidos a la población, proporcionar formación con expertos, y poner en práctica nuevos métodos de trabajo. Destacanse puntos débiles (recursos financieros, desalineación inicial entre los participantes, conflictos de grupo) y potencialidades (compromiso real de los participantes, participación virtual, acceso a especialistas, integración de profesionales, usuarios y familias en un solo proyecto; necesidades de formación contextuales). Esperamos aclarar posibilidades para estrategias de formación y de investigación para la educación permanente en salud mental.

salud mental; educación continua; comunidad de práctica; recursos humanos en salud; práctica profesional

Introdução

Mesmo a atenção em saúde mental considerada um direito fundamental, ainda é um setor parcamente financiado, com impactos no acesso da população ao cuidado efetivo e humanizado, além da discriminação, isolamento e desconhecimento das reais necessidades dos indivíduos que sofrem de um transtorno mental, inclusive por parte de profissionais da área (Organização Mundial da Saúde, 2005ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Livro de recursos da OMS sobre saúde mental, direitos e legislação: cuidar, sim – excluir, não. Genebra: Organização Mundial da Saúde, 2005. Disponível em: <http://www.who.int/mental_health/policy/Livroderecursosrevisao_FINAL.pdf>. Acesso em: 20 jul. 2015
http://www.who.int/mental_health/policy/...
).

Thornicroft e Tansella (2010)THORNICROFT, Graham; TANSELLA, Michele. Boas práticas em saúde mental comunitária. Barueri: Manole, 2010. ressaltam o papel central que o fator humano ocupa nesse cuidado (meta primária), dando destaque à importância do entendimento e atendimento das necessidades da equipe multidisciplinar (meta secundária): “Os serviços de saúde mental dependem muito mais de recursos humanos do que de equipamentos tecnológicos” (Thornicroft e Tansella, 2010THORNICROFT, Graham; TANSELLA, Michele. Boas práticas em saúde mental comunitária. Barueri: Manole, 2010., p. 149).

O deslocamento da perspectiva institucional-hospitalar para a perspectiva comunitária não está pautado apenas na realocação física dos locais de tratamento, mas também na reorientação do processo de trabalho, demandando dos profissionais uma orientação biopsicossocial eclética que os torne capazes de considerar os usuários em seu contexto territorial. Além disso, é premente pautar suas intervenções nas necessidades do indivíduo e nas de sua família e demais membros da rede social de suporte, independentemente de seu núcleo de conhecimento e formação profissional. Nesse contexto, a boa prática no cuidado depende da flexibilidade de cada profissional em responder de maneira dinâmica às necessidades dos usuários, que se modificam constantemente (Onocko-Campos et al., 2009ONOCKO-CAMPOS, Rosana T. et al. Avaliação da rede de centros de atenção psicossocial: entre a saúde coletiva e a saúde mental. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 43, supl. 1, p. 16-22, 2009. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102009000800004>. Acesso em: jul. 2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102009...
; Thornicroft e Tansella, 2010THORNICROFT, Graham; TANSELLA, Michele. Boas práticas em saúde mental comunitária. Barueri: Manole, 2010.).

A mudança do cuidado institucional para o cuidado territorial não deveria ser motivo para redução do orçamento destinado à saúde mental, embora essa seja uma realidade em diversos países.

A questão do financiamento neste campo ainda é de ordem bastante precária. Ainda que as doenças mentais contribuam com 12% da carga global de doenças, apenas 2% de todo o gasto mundial com o cuidado em saúde é destinado ao cuidado em saúde mental (Thornicroft e Tansella, 2010THORNICROFT, Graham; TANSELLA, Michele. Boas práticas em saúde mental comunitária. Barueri: Manole, 2010., p. 119).

Esse fato compromete não apenas o acesso das pessoas com transtornos mentais ao cuidado, mas também a implementação de desenvolvimento profissional contínuo, em especial para assistência comunitária em saúde mental. A sustentação dessa perspectiva de cuidado envolve a construção e a implementação de equipamentos que respondam às demandas e, principalmente, a exigência de novas práticas profissionais e da nova organização do trabalho na saúde mental, que impliquem os trabalhadores com seu processo de trabalho – de modo a construir novas formas de cuidado e um novo modo de significar o trabalho em saúde, em uma proposta educacional que alie aspectos cognitivos e subjetivos (Franco, 2007FRANCO, Túlio B. Produção do cuidado e produção pedagógica: integração de cenários do Sistema Único de Saúde no Brasil. Interface: Comunicação, Saúde e Educação, Botucatu, v. 11, n. 23, p. 427-438, set.-dez. 2007.; Lima e Ghirardi, 2008LIMA, Elizabeth M. F. A.; GHIRARDI, Maria I. G. Transdisciplinaridade e práticas híbridas em saúde mental. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, São Paulo, v. 19, n. 3, p. 153-158, set.-dez. 2008.).

Assim, processos de educação continuada, permanente ou educação situada ou em serviço têm papel fundamental para a construção de boas práticas em saúde mental, pois possibilitam o engajamento dos profissionais em constante reflexão sobre a prática e a (res)significação de suas experiências cotidianas, além do compartilhamento de informações que venham a se constituir norteadoras da prática. Nesse sentido, a educação permanente traz alguns aportes importantes nessa perspectiva de produção de conhecimento para a transformação de práticas, pois centra-se em processos de mudança a partir do cotidiano vivido pelos profissionais em construção conjunta. Desse modo, os possíveis problemas e dilemas demandam ser explicitados pelos trabalhadores, que, considerando a complexidade e a particularidade das situações, precisam se afastar de soluções causa-efeito para construir soluções que envolvam diferentes perspectivas, sendo levados a movimentos intensos e dinâmicos que exigem da equipe modificações e aprendizados constantes (Brasil, 2014, 2007; Davini, 1995DAVINI, María C. Educación permanente en salud. Washington: OPS, 1995. Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud, n. 38. Disponível em: <http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/3104/Educaci%F3n%20permanente%20en%20salud.pdf?sequence=1>. Acesso em: 17 jan. 2015.
http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/han...
; Flores, Oliveira e Zoche, 2016; Macedo, Albuquerque e Medeiros, 2014; Castro e Campos, 2014CASTRO, Cristiane P.; CAMPOS, Gastão W. S. Apoio institucional Paideia como estratégia para educação permanente em saúde. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 12, n. 1, p. 29-50, 2014. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1981-77462014000100003&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 14 set. 2016.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...
).

Davini (1995)DAVINI, María C. Educación permanente en salud. Washington: OPS, 1995. Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud, n. 38. Disponível em: <http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/3104/Educaci%F3n%20permanente%20en%20salud.pdf?sequence=1>. Acesso em: 17 jan. 2015.
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, importante pesquisadora da área, cita algumas razões para a implementação de processos e programas de educação permanente, como implantação de novos programas e ações inovadoras pelos serviços de saúde; novas demandas da comunidade para os serviços; reorientação das políticas sanitárias; mudanças previsíveis a curto e médio prazos, nas condições de saúde, baseadas em projeções epidemiológicas. Para Macedo, Albuquerque e Medeiros (2014), a mudança esperada pelas normativas ligadas à educação permanente na saúde brasileira (Brasil, 2014, 2007) ainda não mostrou reflexos na formação profissional, pautando os desafios do monitoramento e da avaliação de práticas formativas, assim como da constante invenção de práticas educacionais que busquem a transformação dos ‘recursos humanos’ em profissionais capazes de refletir sobre seus processos de trabalho, na complexidade do Sistema Único de Saúde (SUS).

Nessa direção, a comunidade de prática e identidade (CoP), de Ethiènne Wenger (1998)WENGER, Ethiènne. Communities of practice learning, meaning and identity. Cambridge: Cambridge University Press, 1998., tem sido um referencial teórico-metodológico bastante utilizado para promover e investigar desenvolvimento e prática profissional (Cubas et al., 2015CUBAS, Márcia R. et al. Componentes da teoria social de aprendizagem numa ferramenta para ensino na enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 68, n. 5, p. 906-912, 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672015000500906&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 4 ago. 2016.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...
; Galheigo et al., 2017GALHEIGO, Sandra M. et al. Exchanging knowledge within a community of practice: toward an epistemology of practice in Occupational Therapy paediatric hospital care. Cadernos Brasileiros de Terapia Ocupacional, São Carlos, v. 25, n. 3, p. 449-459, 2017. Disponível em: <https://doi.org/10.4322/2526-8910.ctoAO1119>. Acesso em: 24 jul. 2017.
https://doi.org/10.4322/2526-8910.ctoAO1...
; Ramos e Manrique, 2015RAMOS, Wanusa R.; MANRIQUE, Ana L. Comunidade de prática de professores que ensinam matemática como espaço de negociações de significados sobre a resolução de problemas. Bolema: Boletim de Educação Matemática, Rio Claro, v. 29, n. 53, p. 979-997, 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-636X2015000300979&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 4 ago. 2016.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...
; Welch e Dawson, 2006WELCH, Amanda; DAWSON, Pamela. Closing the gap: collaborative learning as a strategy to embed evidence within occupational therapy practice. Journal of Evaluation in Clinical Practice, Medford, v. 12, n. 2, p. 227-238, 2006.), pois organiza-se pela participação ativa de pessoas em um projeto comum, centrado na negociação de significados. Esse referencial sustenta-se no pressuposto de que compartilhar e produzir diferentes tipos de repertório que construam e moldem o conhecimento a todo momento encoraja os participantes a refletirem, pesquisarem, analisarem e avaliarem coletivamente suas próprias ações, valores e conhecimentos. Esse processo é dinâmico, pois novos conhecimentos podem ser gerados no decorrer dele, desde que os projetos favoreçam a interação entre diferentes elementos estruturadores (como propostas de trabalho preestabelecidas) e a habilidade de negociar novos direcionamentos, que emergem do contexto inerente ao grupo (Wenger, 1998WENGER, Ethiènne. Communities of practice learning, meaning and identity. Cambridge: Cambridge University Press, 1998.).

Desse modo, ao se levar em consideração a potencialidade do referencial da comunidade de prática para fomentar processos formativos em saúde mental, realizamos uma revisão de literatura para buscar compreender como esse referencial vem sendo utilizado em contextos de prática relacionados ao campo da saúde mental, qual seu impacto e efetividade, bem como quais são os aspectos facilitadores e os dificultadores da aprendizagem nesse processo.

Metodologia

Realizou-se uma revisão sistemática de literatura, forma de pesquisa que utiliza informações obtidas em publicações científicas acerca de um tema de interesse. Esse tipo de pesquisa depende de uma busca sistematizada, seguida de apreciação crítica e síntese das informações obtidas, sendo capaz de oferecer ao leitor um resumo das evidências relacionadas a uma estratégia de intervenção específica (Linde e Willich, 2003LINDE, Klaus; WILLICH, Stefan N. How objective are systematic reviews? Differences between reviews in complementary medicine. Journal of Royal Society Medicine, Londres, v. 96, n. 1, p. 17-22, 2003.).

A busca foi realizada em março de 2015 no Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) (<http://www.periodicos.capes.gov.br/>), que congrega diversas bases de dados brasileiras e internacionais com mais de 37 mil publicações periódicas, e na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) (<http://www.bireme.br/php/index.php>), sem delimitação de período, nas línguas portuguesa e inglesa, com os descritores comunidade de prática/community of practice e saúde mental/mental health. Os critérios de inclusão dos artigos foram: serem pesquisas ou relatos de experiência que descrevessem o uso da comunidade de prática no campo da saúde mental; estarem publicados nas línguas portuguesa ou inglesa. Para seleção dos artigos, utilizou-se a leitura do título, de palavras-chave e resumos dos artigos. Em caso de dúvidas, realizou-se a leitura completa dos artigos.

Todos os dados foram incluídos no software StArt (State of the Art through Systematic Review), ferramenta computacional de apoio a revisões sistemáticas que oferece suporte às etapas de planejamento, execução e análise final de dados (Fabbri et al., 2016FABBRI, Sandra et al. Improvements in the Start tool to better support the systematic review process. In: PROCEEDINGS OF THE 20TH INTERNATIONAL CONFERENCE ON EVALUATION AND ASSESSMENT IN SOFTWARE ENGINEERING (EASE’16), Limerick, Ireland, jun. 2016. Disponível em: https://dl.acm.org/citation.cfm?id=2916013. Acesso em: 20 jul. 2015.
https://dl.acm.org/citation.cfm?id=29160...
).

Os dados selecionados para a análise foram: população-alvo do estudo; tipo de pesquisa (qualitativa, quantitativa ou mista); período de publicação; formato em que a comunidade de prática se desenvolveu (virtual, presencial ou ambos); formação dos autores; área do periódico na qual o artigo foi publicado; país de publicação; objetivos da comunidade de prática; tempo de duração; número de participantes. Além disso, utilizou-se análise temática (Bardin, 2011BARDIN, Laurence. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2011.) para identificar núcleos de sentido, similaridades e diferenças, de modo a prover análise crítica dos resultados.

A pesquisa “Comunidade de prática em Terapia Ocupacional: impacto da aprendizagem colaborativa para o cuidado em saúde mental”, que originou este artigo, foi fruto de iniciação científica da primeira autora, realizada na Universidade Federal de São Carlos, com a orientação da terceira autora, tendo obtido financiamento do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Pibic/CNPq).

Resultados e discussão

No Portal de Periódicos da Capes foram encontrados 19 artigos, sendo que oito satisfaziam os critérios de inclusão da pesquisa. Na Biblioteca Virtual em Saúde, apenas um artigo foi eleito para análise. Dentre todos os artigos analisados, seis foram publicados entre 2010 e 2015 (Walker et al., 2011WALKER, Janet S. et al. The National Wraparound Initiative: a Community of Practice approach to building knowledge in the field of Children’s Mental Health. Best Practices in Mental Health, Chicago, v. 7, n. 1, p. 26-45, jan. 2011.; McColloug, Small e Prady, 2013; Murphy et al., 2014MURPHY, Andrea L. et al. A theory-informed approach to mental health care capacity building for pharmacists. International Journal of Mental Health Systems, Melbourne, v. 8, n. 46, nov. 2014. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4254206/>. Acesso em: 20 jul. 2015.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article...
; Harris et al., 2012HARRIS, Bryn et al. Communities of Practice: creating the Bilingual School Mental Health Network in Colorado. Communiqué, Washington, v. 40, n. 6, p. 22-23, 2012.; Nemec e LaMaster, 2014NEMEC, Patricia B.; LaMASTER, Stephen. Education and training column: Communities of Practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, Washington, v. 37, n. 4, p. 336-338, dez. 2014.; Wimpeny et al., 2010) e três foram publicados entre 2010 e 2005 (Barrett et al., 2009BARRETT, Thomas et al. Nurses are the key to improving mental health services in low- and middle-income countries. International Nursing Review, Geneva, v. 56, n. 1, p. 138-141, mar. 2009.; Barwick, Peters e Boydell, 2009; Huckson e Davies, 2007HUCKSON, Susan; DAVIES, Jan. Closing evidence to practice gaps in Emergency Care: the Australian experience. Academic Emergency Medicine, Malden, v. 14, n. 11, p. 1.058-1.063, nov. 2007.). A maioria dos estudos (quatro artigos) encontrados foi proveniente dos Estados Unidos da América (Barret et al., 2009; Nemec e LaMaster, 2014NEMEC, Patricia B.; LaMASTER, Stephen. Education and training column: Communities of Practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, Washington, v. 37, n. 4, p. 336-338, dez. 2014.; Harris et al., 2012HARRIS, Bryn et al. Communities of Practice: creating the Bilingual School Mental Health Network in Colorado. Communiqué, Washington, v. 40, n. 6, p. 22-23, 2012.; Walker et al., 2011WALKER, Janet S. et al. The National Wraparound Initiative: a Community of Practice approach to building knowledge in the field of Children’s Mental Health. Best Practices in Mental Health, Chicago, v. 7, n. 1, p. 26-45, jan. 2011.); houve duas publicações do Reino Unido (McCollough, Small e Prady, 2013; Wimpenny et al., 2010WIMPENNY, Katherine et al. Implementing the Model of Human Occupation across a mental health occupational therapy service: communities of practice and a participatory change process. British Journal of Occupational Therapy, Londres, v. 73, n. 11, p. 507-516, nov. 2010.), duas do Canadá (Barwick, Peters e Boydell, 2009; Murphy et al., 2014MURPHY, Andrea L. et al. A theory-informed approach to mental health care capacity building for pharmacists. International Journal of Mental Health Systems, Melbourne, v. 8, n. 46, nov. 2014. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4254206/>. Acesso em: 20 jul. 2015.
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) e uma da Austrália (Huckson e Davies, 2007HUCKSON, Susan; DAVIES, Jan. Closing evidence to practice gaps in Emergency Care: the Australian experience. Academic Emergency Medicine, Malden, v. 14, n. 11, p. 1.058-1.063, nov. 2007.). Esses dados indicaram que a produção é recente, crescente e localiza-se, principalmente, em países de origem anglo-saxã.

A população-alvo mostrou-se bastante heterogênea: quatro pesquisas estiveram voltadas para profissionais de única especialidade (Barret et al., 2009; Harris et al., 2012HARRIS, Bryn et al. Communities of Practice: creating the Bilingual School Mental Health Network in Colorado. Communiqué, Washington, v. 40, n. 6, p. 22-23, 2012.; McCollough, Small e Prady, 2013; Wimpenny et al., 2010WIMPENNY, Katherine et al. Implementing the Model of Human Occupation across a mental health occupational therapy service: communities of practice and a participatory change process. British Journal of Occupational Therapy, Londres, v. 73, n. 11, p. 507-516, nov. 2010.); duas trabalharam com equipes multidisciplinares (Barwick, Peters e Boydell, 2009; Huckson e Davies, 2007HUCKSON, Susan; DAVIES, Jan. Closing evidence to practice gaps in Emergency Care: the Australian experience. Academic Emergency Medicine, Malden, v. 14, n. 11, p. 1.058-1.063, nov. 2007.); uma com equipes multidisciplinares, pacientes e familiares (Walker et al., 2011WALKER, Janet S. et al. The National Wraparound Initiative: a Community of Practice approach to building knowledge in the field of Children’s Mental Health. Best Practices in Mental Health, Chicago, v. 7, n. 1, p. 26-45, jan. 2011.); uma com profissionais de uma única especialidade, pacientes e familiares (Murphy et al., 2014MURPHY, Andrea L. et al. A theory-informed approach to mental health care capacity building for pharmacists. International Journal of Mental Health Systems, Melbourne, v. 8, n. 46, nov. 2014. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4254206/>. Acesso em: 20 jul. 2015.
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); uma com educadores de nível superior (Nemec e LaMaster, 2014NEMEC, Patricia B.; LaMASTER, Stephen. Education and training column: Communities of Practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, Washington, v. 37, n. 4, p. 336-338, dez. 2014.).

Em três estudos (Barret et al., 2009; Harris et al., 2012HARRIS, Bryn et al. Communities of Practice: creating the Bilingual School Mental Health Network in Colorado. Communiqué, Washington, v. 40, n. 6, p. 22-23, 2012.; Huckson e Davies, 2007HUCKSON, Susan; DAVIES, Jan. Closing evidence to practice gaps in Emergency Care: the Australian experience. Academic Emergency Medicine, Malden, v. 14, n. 11, p. 1.058-1.063, nov. 2007.), a comunidade de prática foi constituída com o objetivo de capacitar profissionais para o cuidado em saúde mental. Em outros três (Barwick, Peters e Boydell, 2009; Walker et al., 2011WALKER, Janet S. et al. The National Wraparound Initiative: a Community of Practice approach to building knowledge in the field of Children’s Mental Health. Best Practices in Mental Health, Chicago, v. 7, n. 1, p. 26-45, jan. 2011.; Wimpenny et al., 2010WIMPENNY, Katherine et al. Implementing the Model of Human Occupation across a mental health occupational therapy service: communities of practice and a participatory change process. British Journal of Occupational Therapy, Londres, v. 73, n. 11, p. 507-516, nov. 2010.), o objetivo central foi implementar um novo modelo ou ferramenta de trabalho; e em dois estudos (McCollough, Small e Prady, 2013; Murphy et al., 2014MURPHY, Andrea L. et al. A theory-informed approach to mental health care capacity building for pharmacists. International Journal of Mental Health Systems, Melbourne, v. 8, n. 46, nov. 2014. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4254206/>. Acesso em: 20 jul. 2015.
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) buscou-se melhorar as práticas realizadas nos serviços. Um estudo teve o objetivo de capacitar educadores acadêmicos para o ensino de saúde mental (Nemec e LaMaster, 2014NEMEC, Patricia B.; LaMASTER, Stephen. Education and training column: Communities of Practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, Washington, v. 37, n. 4, p. 336-338, dez. 2014.).

Todos os estudos utilizaram-se da descrição e análise da experiência da CoP. Barret e colaboradores (2009) e Barwick, Peters e Boydell (2009) também utilizaram questionários como fonte de coleta de dados prévios à participação e para avaliar as mudanças na prática.

O Quadro 1 sintetiza as principais informações dos estudos avaliados.

Quadro 1
Caracterização dos artigos selecionados na revisão sistemática

Potencialidades e desafios da CoP

A CoP mostrou-se uma ferramenta capaz de contemplar objetivos de diferentes naturezas, pois – como Barwick, Peters e Boydell (2009) observam – ela faz com que o processo de formação se torne mais do que uma simples transmissão de conhecimento, daquele que sabe mais para aquele que sabe menos, potencializando um esforço que inclui as complexidades da prática e dos profissionais. Considera que a transmissão de conhecimento deve estar situada no contexto em que ele será usado e desenvolvido.

Especialmente no que se refere ao trabalho do campo da saúde mental com abordagem territorial, a aprendizagem e o próprio desempenho da prática em si não estão pautados apenas em evidências científicas, já que os estudos produzidos nessa área ainda são, geralmente, bastante voltados para o tratamento medicamentoso na perspectiva hospitalar (Thornicroft e Tansella, 2010THORNICROFT, Graham; TANSELLA, Michele. Boas práticas em saúde mental comunitária. Barueri: Manole, 2010.). Assim, os profissionais necessitam também da experiência, para que sejam capazes de desempenhar suas funções dentro da equipe – sendo, inclusive, capazes de incluir familiares e outros membros da rede social de suporte do paciente ativamente no processo de planejamento e execução do tratamento. E quando o aprendizado dos profissionais consegue abarcar as peculiaridades de seu local de trabalho e se faz coerente à realidade, ele se torna, de fato, efetivo (Thornicroft e Tansella, 2010THORNICROFT, Graham; TANSELLA, Michele. Boas práticas em saúde mental comunitária. Barueri: Manole, 2010.).

Walker e colaboradores (2011) elucidam a questão supracitada ao descreverem sua experiência em uma comunidade de prática composta por profissionais de diferentes áreas, usuários e seus familiares, na tentativa de formalizar o método de trabalho que preconiza o favorecimento à adesão ao tratamento e a obtenção de melhores resultados – utilizando-se da participação ativa de todos os integrantes da rede social de suporte em todas as etapas do cuidado. Nesse sentido, é possível traçar um paralelo com Murphy e colaboradores (2014), os quais, em sua experiência, envolveram pacientes que já experimentaram sofrimento psíquico em uma comunidade de prática que, aliada a outros instrumentos formativos, teve como objetivo treinar farmacêuticos para o cuidado de pessoas com transtornos mentais em serviços de abordagem territorial. A formação básica desses profissionais não é considerada suficientemente boa para que eles sejam capazes de manejar questões relativas à tomada de medicamentos no contato direto com os usuários dos serviços. Nesse sentido, a aproximação direta, por meio da comunidade de prática, com esses sujeitos mostrou-se de grande valor para o processo de aprendizagem.

Para o cuidado em saúde mental, diante da necessidade de invenção de práticas centradas no contexto dos sujeitos sob cuidado e das necessidades que se modificam constantemente, a integração, em uma mesma experiência formativa, dos diversos atores envolvidos no cuidado favorece a mudança das subjetividades envolvidas no processo (Macedo, Albuquerque e Medeiros, 2014; Onocko-Campos, 2009ONOCKO-CAMPOS, Rosana T. et al. Avaliação da rede de centros de atenção psicossocial: entre a saúde coletiva e a saúde mental. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 43, supl. 1, p. 16-22, 2009. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102009000800004>. Acesso em: jul. 2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102009...
; Thornicroft e Tansella, 2010THORNICROFT, Graham; TANSELLA, Michele. Boas práticas em saúde mental comunitária. Barueri: Manole, 2010.).

No Quadro 2, buscamos relacionar o formato em que cada comunidade de prática foi desenvolvida com o número de pessoas que participaram ativamente dela, assim como os tipos de ferramenta formativa escolhidos.

Quadro 2
Formato da comunidade de prática, ferramentas formativas e participantes

A maioria dos estudos mesclou atividades virtuais e presenciais. É possível notar que o uso de ferramentas virtuais se relaciona diretamente com um número maior de participantes, ainda que alguns autores não informem o número exato de participantes das comunidades de prática em seus estudos.

Barwick, Peters e Boydell (2009) e Barrett e colaboradores (2009) ressaltam que uma das grandes potencialidades que puderam encontrar no uso da comunidade de prática foi sua capacidade de transcender limites geográficos, podendo desenvolver-se completamente em ambientes virtuais (sites, e-mail, redes sociais e fóruns on-line). Ainda que majoritariamente a CoP esteja pautada em encontros presenciais, participantes que se encontram distantes podem utilizar ferramentas como videoconferência (Harris et al., 2012HARRIS, Bryn et al. Communities of Practice: creating the Bilingual School Mental Health Network in Colorado. Communiqué, Washington, v. 40, n. 6, p. 22-23, 2012.), possibilitando, por exemplo, que enfermeiros de países de baixa e média renda – que muitas vezes atuam em locais isolados e de grande vulnerabilidade – recebam capacitação para o cuidado de pacientes em sofrimento psíquico a partir do contato com profissionais experientes (Barrett et al., 2009BARRETT, Thomas et al. Nurses are the key to improving mental health services in low- and middle-income countries. International Nursing Review, Geneva, v. 56, n. 1, p. 138-141, mar. 2009.). Harris e colaboradores (2012) e Barrett e colaboradores (2009) também consideram que essa ferramenta é capaz de transcender limites organizacionais, pois podem unir, em um mesmo grupo, pessoas que realizam diferentes funções dentro de um serviço, ultrapassando inclusive barreiras hierárquicas.

A superação de limites geográficos, organizacionais e hierárquicos apresenta-se como importante característica da ferramenta da CoP, indo ao encontro da superação de complexidades da formação permanente em saúde e saúde mental (Macedo, Albuquerque e Medeiros, 2014).

Os desafios enfrentados foram indicados por diversos autores (Barwick, Peters e Boydell, 2009; McCollough, Small e Prady, 2013; Nemec e LaMaster, 2014NEMEC, Patricia B.; LaMASTER, Stephen. Education and training column: Communities of Practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, Washington, v. 37, n. 4, p. 336-338, dez. 2014.; Walker et al., 2011WALKER, Janet S. et al. The National Wraparound Initiative: a Community of Practice approach to building knowledge in the field of Children’s Mental Health. Best Practices in Mental Health, Chicago, v. 7, n. 1, p. 26-45, jan. 2011.; Wimpenny et al., 2010WIMPENNY, Katherine et al. Implementing the Model of Human Occupation across a mental health occupational therapy service: communities of practice and a participatory change process. British Journal of Occupational Therapy, Londres, v. 73, n. 11, p. 507-516, nov. 2010.). Um ponto em comum abarca a questão do investimento financeiro. Walker e colaboradores (2011), Nemec e LaMaster (2014)NEMEC, Patricia B.; LaMASTER, Stephen. Education and training column: Communities of Practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, Washington, v. 37, n. 4, p. 336-338, dez. 2014. e Barwick e colaboradores (2009) observam que o desenvolvimento das comunidades de prática esbarra na falta ou na precariedade de investimento, bem como na impossibilidade de o grupo produzir material com valor financeiro capaz de sustentar a continuidade do processo de modo independente (Walker et al., 2011WALKER, Janet S. et al. The National Wraparound Initiative: a Community of Practice approach to building knowledge in the field of Children’s Mental Health. Best Practices in Mental Health, Chicago, v. 7, n. 1, p. 26-45, jan. 2011.). Isso interferiu diretamente na remuneração de organizadores e coordenadores das comunidades de prática, na contratação de palestrantes (Nemec e LaMaster, 2014NEMEC, Patricia B.; LaMASTER, Stephen. Education and training column: Communities of Practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, Washington, v. 37, n. 4, p. 336-338, dez. 2014.; Walker et al., 2011WALKER, Janet S. et al. The National Wraparound Initiative: a Community of Practice approach to building knowledge in the field of Children’s Mental Health. Best Practices in Mental Health, Chicago, v. 7, n. 1, p. 26-45, jan. 2011.) e na possibilidade de os profissionais se ausentarem do trabalho para participar dos encontros presenciais (Barwick, Peters e Boydell, 2009).

Nemec e LaMaster (2014)NEMEC, Patricia B.; LaMASTER, Stephen. Education and training column: Communities of Practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, Washington, v. 37, n. 4, p. 336-338, dez. 2014. e Walker e colaboradores (2011) ressaltam que o financiamento é um elemento fundamental para dar suporte às atividades da comunidade de prática e à documentação do conhecimento gerado, e que esse foi um dos maiores desafios enfrentados – realidade presente em várias atividades relacionadas ao campo da saúde mental (Organização Mundial da Saúde, 2005ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Livro de recursos da OMS sobre saúde mental, direitos e legislação: cuidar, sim – excluir, não. Genebra: Organização Mundial da Saúde, 2005. Disponível em: <http://www.who.int/mental_health/policy/Livroderecursosrevisao_FINAL.pdf>. Acesso em: 20 jul. 2015
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; Thornicroft e Tansella, 2010THORNICROFT, Graham; TANSELLA, Michele. Boas práticas em saúde mental comunitária. Barueri: Manole, 2010.). Além disso, Walker e colaboradores (2011) destacam que a produção de conhecimento é financiada por fundos de pesquisa, cujas expectativas tensionam-se diante da abordagem da comunidade de prática, que é, por natureza, imprevisível e incontrolável.

Outra dificuldade relatada são os conflitos grupais de diferentes naturezas que ocorreram dentro das comunidades de prática, indicando que o manejo de tais conflitos deverá ser voltado para a manutenção da produtividade do grupo, devendo-se tornar força motriz para a produção de conhecimento. A emergência de conflitos pode decorrer de fatores como a insatisfação com os temas discutidos dentro da CoP ou com os referenciais eleitos para esses temas, ou ainda a mobilização de estruturas pessoais de defesa contra uma proposta de mudança na prática ou outros movimentos do grupo que possam ser compreendidos como ataque pessoal (Walker et al., 2011WALKER, Janet S. et al. The National Wraparound Initiative: a Community of Practice approach to building knowledge in the field of Children’s Mental Health. Best Practices in Mental Health, Chicago, v. 7, n. 1, p. 26-45, jan. 2011.; Wimpenny et al., 2010WIMPENNY, Katherine et al. Implementing the Model of Human Occupation across a mental health occupational therapy service: communities of practice and a participatory change process. British Journal of Occupational Therapy, Londres, v. 73, n. 11, p. 507-516, nov. 2010.).

Em direção similar, a descontinuidade entre o que é discutido e compreendido com clareza dentro da comunidade de prática e as características inerentes ao campo em que ela se dá transforma-se, muitas vezes, em barreiras para a aplicação dos conhecimentos adquiridos naquele ambiente de formação (Wimpenny et al., 2010WIMPENNY, Katherine et al. Implementing the Model of Human Occupation across a mental health occupational therapy service: communities of practice and a participatory change process. British Journal of Occupational Therapy, Londres, v. 73, n. 11, p. 507-516, nov. 2010.), ou para tornar aquilo que é discutido pelo grupo de modo dinâmico em um produto concreto (Walker et al., 2011WALKER, Janet S. et al. The National Wraparound Initiative: a Community of Practice approach to building knowledge in the field of Children’s Mental Health. Best Practices in Mental Health, Chicago, v. 7, n. 1, p. 26-45, jan. 2011.). Wenger (1998)WENGER, Ethiènne. Communities of practice learning, meaning and identity. Cambridge: Cambridge University Press, 1998. discute essa característica como uma tensão entre a participação das pessoas e a reificação dessa participação em produtos que possam servir como a materialidade da aprendizagem e, ao mesmo tempo, possibilitem análises e reflexões, pois esse produto pode não estar alinhado com o que é almejado pela CoP.

Ainda na ótica dos conflitos grupais, outro desafio descrito por Walker e colaboradores (2011) foi o manejo da tensão entre as atividades designadas para serem trabalhadas no encontro e as atividades emergentes (Wenger, 1998WENGER, Ethiènne. Communities of practice learning, meaning and identity. Cambridge: Cambridge University Press, 1998.). O manejo dessa tensão é crucial para a manutenção da produtividade do grupo, pois não se sentir contemplado pelas decisões tomadas pode favorecer o dispersar-se e gerar o não cumprimento das tarefas estabelecidas, bem como levar os membros ao estado de insatisfação supracitado (Marcolino, Lourenço e Reali (2017).

Marcolino e Reali (2012)MARCOLINO, Taís Q.; REALI, Aline M. M. R. Rotas dissonantes e comunidade profissional: pistas para promover a aprendizagem colaborativa. In: REALI, Aline M. M. R. (org.). Desenvolvimento profissional da docência: teorias e práticas. São Carlos: EdUFSCar, 2012, p. 281-298. destacam a necessidade do manejo de conflitos em comunidades de prática, de modo que aspectos implícitos possam se tornar explícitos para o grupo e serem assim alvo de reflexões e potenciais elementos de transformações. Além disso, ressaltam o quanto o coordenador precisa ter habilidades flexíveis de manejo do grupo e do trabalho no aqui-e-agora, explicitando combinados prévios, explicações, tensões emergentes, compreensões diferentes, de modo a ajudar a CoP a sair de qualquer paralisia produtiva.

Considerações finais

O cuidado em saúde mental é complexo, de natureza multidisciplinar e majoritariamente dependente de recursos humanos, fazendo uso restrito de tecnologias de outras naturezas. Nesse sentido, o desenvolvimento profissional torna-se uma área de preocupação e investimento para o campo. Em nossa revisão de literatura, a comunidade de prática mostrou-se um referencial teórico e metodológico interessante e efetivo para fomentar mudanças na prática, em seus aspectos cognitivos e subjetivos, em diversos contextos de prática, objetivos e abrangência. Entretanto, o sucesso dessa iniciativa depende de muitos fatores, principalmente de financiamento adequado e capacidade de manejo de tensões grupais.

Os estudos são recentes e indicam uma perspectiva internacional de produção de conhecimento utilizando-se a comunidade de prática para formação e desenvolvimento de profissionais em seus contextos reais de trabalho. No Brasil, há trabalhos utilizando a comunidade de prática como referencial teórico-metodológico (El-Hani e Greca, 2011EL-HANI, Charbel N.; GRECA, Ileana M. Participação em uma comunidade virtual de prática desenhada como meio de diminuir a lacuna pesquisa-prática na educação em biologia. Ciência & Educação, Bauru, v. 17, n. 3, p. 579-601, 2011.; Binotto et al., 2007BINOTTO, Erlaine et al. A comunidade de prática como ferramenta da criação de conhecimento no contexto do agronegócio. Desenvolvimento em Questão, Brasília, v. 5, n. 10, p. 11-42, 2007.; Silva, 2010SILVA, Heloísa. Uma caracterização do Centro de Educação Matemática-CEM (1984-1997) como uma comunidade de prática de formação continuada de professores de matemática. Bolema: Boletim de Educação Matemática, Rio Claro, v. 23, n. 35, p. 185-218, 2010. Disponível em: <http://hdl.handle.net/11449/71644>. Acesso em: 4 ago. 2016.
http://hdl.handle.net/11449/71644...
), o que indica possibilidades de adequação cultural, embora não no campo da saúde mental.

Diante do desafio da melhoria de formação e atuação para o cuidado em saúde e saúde mental no Brasil, esperamos que esta revisão possa elucidar algumas possibilidades para a criação de estratégias formativas e investigativas nessa direção.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    19 Mar 2018
  • Data do Fascículo
    May-Aug 2018

Histórico

  • Recebido
    14 Set 2016
  • Aceito
    30 Mar 2017
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