AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO BRASIL: MULTIPLICIDADE DE ATIVIDADES E FRAGILIZAÇÃO DA FORMAÇÃO

COMMUNITY HEALTH AGENTS IN PRIMARY ATTENTION IN BRAZIL: MULTIPLICITY OF ACTIVITIES AND FRAGILIZATION OF TRAINING

AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN BRASIL: MULTIPLICIDAD DE ACTIVIDADES Y FRAGILIZACIÓN DE LA FORMACIÓN

Jania Lurdes Pires Samudio Letícia Carneiro Brant Ana Clara de Freitas Dias Costa Martins Maria Aparecida Vieira Cristina Andrade Sampaio Sobre os autores

Resumo

O estudo teve como objetivo avaliar, mediante revisão integrativa, o conhecimento produzido na literatura acerca das atividades desempenhadas pelos agentes comunitários de saúde no Brasil e em outros países. A busca de dados, realizada no período de 2010 a 2014, abrangeu: Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior; biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online; Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; Medical Literature Analysis and Retrieval System On-line e US National Library of Medicine National Institutes of Health. Dos 240 estudos identificados, 27 foram incluídos nesta revisão. A literatura evidencia as funções que os agentes comunitários de saúde exercem, em variedade de ações em diversos contextos geográficos e culturais. O agente tem diferentes inserções no mercado de trabalho e vivencia fragilidades, oriundas de contextos socioculturais da comunidade, da necessidade de maior reconhecimento do sistema de saúde e da equipe. Sua posição entre a comunidade e a equipe de saúde é estratégica, contribuindo para a saúde da comunidade. Deve-se proporcionar formação propícia à sua atuação e possibilitar o acesso à educação permanente, além de se promoverem recursos para maior valorização da equipe de saúde em sua relação com a sociedade.

agente comunitário de saúde; atenção primária à saúde; políticas públicas; Estratégia Saúde da Família

Abstract

The study had as objective to avaliate, through an integrative review of the literature, the produced knowledge about the activities carried out by community health agents in Brazil and some other countries. The search of data has included: Journals of Higher Education Personnel Improvement Coordination Website; Scientific Electronic Library Online; Latin American and Caribbean Health Sciences Literature; Medical Literature Analysis and Retrieval System Online and US National Library of Medicine National Institutes of Health, and has happened from 2010 to 2014. Of the 240 studies identified, 27 were included in this review. The literature highlights the functions that the Community Health Agents have been promoting in a variety of actions in different geographical and cultural contexts. The Community Health Agent has different insertions in the labor market experiences and the fragilities that come from the communities’ socio-cultural contexts, to the need of greater recognition of the health system and the health staff. Its position, between the community and the health staff, is strategic and contributes to the health of the community. Therefore, it should be given proper training to their performance and access to lifelong education, resources and a greater appreciation of the health staff with the society.

community health agents; primary health care; public policy; family health strategy

Resumen

Este estudio tuvo el objetivo avaluar, con la revisión integradora, el conocimiento producido en la literatura acerca de las actividades realizadas por los agentes comunitarios de salud en Brasil y otros países que disponen de dichos profesionales en su sistema de salud. La búsqueda de los datos abarcó: el Portal de Periódicos de la Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de Nivel Superior; la biblioteca electrónica Scientific Electronic Library Online; Literatura de América Latina y el Caribe en Ciencias de la Salud; Análisis de Literatura Médica y recuperación del sistema en línea y la Biblioteca Nacional de Medicina de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos entre 2010 y 2014. De los 240 estudios identificados, 27 fueron incluídos en esta revisión. La literatura evidencia la variedad de funciones ejercidas por los agentes comunitarios de salud en diferentes contextos geográficos y culturales. El agente comunitario de salud tienen diversas formas de inserción en el mercado laboral, y vive fragilidades, oriundas de los contextos socioculturales de la comunidad, de la necesidad de mayor del sistema de salud y de las equipos. Su posición entre la comunidad y el equipo de salud es estratégica, lo que contribuye a la salud de la comunidad. Se debe posibilitarle formación adecuada a su trabajo y facilitar el acceso a la formación continua, factores que facilitan su mayor aprecio del equipo de salud y con la sociedad.

agente comunitario de salud; atención primaria de salud; políticas públicas; estrategia de salud de la familia

Introdução

Agentes comunitários de saúde (ACSs) são, conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS), profissionais selecionados e residentes nas comunidades em que trabalham, responsáveis por atividades de saúde, de acordo com o que foi preestabelecido pelos sistemas de saúde (World Health Organization, 1989WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Strengthening the performance of community health workers in primary health care: report of a WHO study group. Geneva: World Health Organization, 1989 (WHO Technical Report Series, n. 780). Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39568/1/WHO_TRS_780.pdf>. Acesso em: 15 ago. 2015.
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). São profissionais estratégicos na atenção primária à saúde (APS), influenciando na criação e na manutenção de comportamentos saudáveis onde há poucos profissionais ou o acesso ao serviço de saúde é difícil, em razão de pouca oferta ou distribuição díspar entre a população rica e a pobre (Perry e Zulliger, 2012PERRY, Henry; ZULLIGER, Rose. How effective are community health workers? Johns Hopkins Bloomberg School Public Health, 2012. Disponível em: <http://www.coregroup.org/storage/Program_Learning/Community_Health_Workers/review%20of%20chw%20effectiveness%20for%20mdgs-sept2012.pdf>. Acesso em: 13 ago. 2015.
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). Caracterizam-se como categoria diversificada de profissionais e recebem nomeações de acordo com o país no qual estão inseridos – colaborador voluntário, na Guatemala; brigadista, na Nicarágua; activista, em Moçambique; e basic health worker, na Índia (World Health Organization, 2007WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Community health workers: what do we know about them? Evidence and information for policy, Department of Human Resources for Health: Geneva, jan. 2007. Disponível em: <http://www.who.int/hrh/documents/community_health_workers.pdf>. Acesso em: 13 ago. 2015.
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). Independentemente da nacionalidade, será aqui denominado agente comunitário de saúde.

Nos anos 1920, em Ding Xian (China), os primeiros ACSs, agricultores analfabetos, recebiam três meses de treinamento e trabalhavam meio expediente como profissionais de saúde. Registravam casos de nascimento e morte; vacinavam contra varíola e outras doenças; orientavam sobre limpeza de poços e cuidados médicos básicos. Conhecidos como médicos descalços (MDs), na década de 1970 somavam um milhão, servindo a 800 milhões de pessoas na área rural da República Popular da China (Perry e Zulliger, 2012PERRY, Henry; ZULLIGER, Rose. How effective are community health workers? Johns Hopkins Bloomberg School Public Health, 2012. Disponível em: <http://www.coregroup.org/storage/Program_Learning/Community_Health_Workers/review%20of%20chw%20effectiveness%20for%20mdgs-sept2012.pdf>. Acesso em: 13 ago. 2015.
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).

Após 1960, o modelo médico ocidental de assistência às populações pobres/rurais tornou-se insuficiente, e o paradigma dos MDs foi seguido na Indonésia, Índia, Tanzânia, Venezuela, Honduras e Guatemala. Somou-se às propostas do Conselho Mundial de Igrejas, com sede em Genebra, referentes à saúde como prevenção, equidade, participação comunitária, trabalho intersetorial, descentralização dos serviços de saúde para as periferias, uso de tecnologias apropriadas e prestação de serviços por uma equipe multidisciplinar, incluindo o ACS. Sua atuação orientou a definição do papel do agente comunitário na prestação de cuidados na APS, ocorrida em 1978, na Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários, em Alma-Ata (Perry, 2013PERRY, Henry. A brief history of community health worker programs. In: KIRCH, Wilhelm. (ed.). Encyclopedia of Public Health. Berlim: Springer, 2013. p.1-12.).

Em 1970 e 1980, programas de ACS proliferaram na Indonésia, Índia, Nepal, Zimbabwe, Tanzânia, Malawi, Moçambique, Nicarágua, Honduras, Bolívia, Brasil, Cuba, Equador e Venezuela (Perry, 2013PERRY, Henry. A brief history of community health worker programs. In: KIRCH, Wilhelm. (ed.). Encyclopedia of Public Health. Berlim: Springer, 2013. p.1-12.; Queirós, 2015QUEIRÓS, Agleildes A. L. A prática dos agentes comunitários de saúde na América Latina: origem, contradições e desafios para o cuidado em saúde no começo do século XXI. 2015. 142 f. Tese (Doutorado em Saúde Pública) – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2015.).

O bem-sucedido programa de ACS do Brasil, da década de 1980, com o gradual avanço dos serviços de APS, levou melhorias à população (Perry, 2013PERRY, Henry. A brief history of community health worker programs. In: KIRCH, Wilhelm. (ed.). Encyclopedia of Public Health. Berlim: Springer, 2013. p.1-12.). O Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde implantou mudanças, com o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) em 1991, inicialmente no Norte e no Nordeste do Brasil, em áreas periféricas urbanas e rurais, a partir de experiências exitosas no Ceará, realizadas em 1987. Objetivava garantir, emergencialmente, assistência básica à população sem acesso a condutas médicas. A escassez da assistência médico-sanitária levou os ACSs a realizarem outras atividades (Mendes, 2012MENDES, Eugênio V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da Estratégia Saúde da Família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.; Giovanella e Mendonça, 2008GIOVANELLA, Lígia; MENDONÇA, Maria H. M. Atenção primária à saúde. In: GIOVANELLA, Lígia et al. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008. p. 575-625.).

Em 1994, implantou-se, pelo Ministério da Saúde, o Programa de Saúde da Família (PSF). Pela portaria n. 648/GM-2006 (Brasil, 2006aBRASIL. Portaria n. 648/GM, de 28 de março de 2006a. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (Pacs). Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/docs/legislacao/portaria_648_28_03_2006.pdf>. Acesso em: 16 ago. 2015.
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), instituiu-se a Política Nacional de Atenção Básica no Brasil, revisando diretrizes e normas para a organização da atenção básica para o PSF e para o Pacs, cuja adequada implementação é elemento estratégico para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Essa portaria definiu as atribuições do ACS, ampliadas, em 2011, pela publicação da portaria n. 2.488 (Brasil, 2011BRASIL. Portaria n. 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html>. Acesso em: 16 ago. 2015.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis...
).

A atuação do ACS tem despertado interesse no mundo científico. Há semelhanças e diferenças quanto às atividades realizadas e à inserção no mercado de trabalho em saúde, no Brasil e em outros países. O estudo aqui apresentado procurou descrever o conhecimento produzido na literatura acerca das atividades realizadas pelos ACSs no Brasil e em outros países que contam com esse profissional em seu sistema de saúde.

Revisão integrativa: elementos metodológicos

O estudo que deu origem a este artigo propôs-se a fazer uma revisão integrativa de literatura, com base em ampla análise de publicações, para obter dados e conclusões sobre determinada temática (Polit, Beck e Hungler, 2011POLIT, Denise F.; BECK, Cheryl T.; HUNGLER, Bernadette P. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.). Realizou-se em seis passos (Mendes et al., 2008MENDES, Karina D. S. et al. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto e Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 17, n. 4, p. 758-764, 2008.), começando pela demarcação das questões norteadoras: quais atividades realizadas pelos ACSs na APS no Brasil e no mundo? Qual sua inserção no trabalho em saúde? Depois selecionaram-se descritores no vocabulário controlado de descritores em ciências da saúde (DeCSs), utilizados de forma isolada ou combinada na estratégia de busca (Quadro 1).

Quadro 1
Fontes de informação, expressões de busca e resultados dos documentos identificados, 2015

Em seguida, efetuou-se a busca, de outubro a dezembro de 2014, em inglês, espanhol e português, nas bases de dados: biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System On-line (Medline), US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) e Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Portal Capes). Obtiveram-se 77 artigos na base de dados Medline; 65 na Pubmed; 57 no Portal Capes; 31 na Lilacs e dez na SciELO, totalizando 240 artigos. Realizado isso, efetuou-se: leitura seletiva a partir de título e resumo, selecionando-se 52; leitura crítica e integral, partindo dos critérios de inclusão: estudos na íntegra, acessíveis e publicados nos idiomas citados, que respondessem ao objetivo proposto, publicados no período de 2010 a 2016; exclusão de publicações duplicadas (111), presentes em mais de uma base e sem pertinência com a temática (102); análise de dois pesquisadores – os artigos discordantes foram analisados por um terceiro pesquisador; no final do procedimento, seleção de 27 artigos: 16 em português e 11 em inglês.

No terceiro passo, selecionaram-se informações relativas ao assunto e extraíram-se dados: publicação, autoria, local, ano de publicação, base de indexação, local do estudo, objetivo, desenho metodológico, principais resultados. Com isso, reuniram-se as informações sintetizadas numa planilha (Quadro 2), para o que foram lidas, na íntegra, e analisadas. No quarto, no quinto e no sexto passos, analisaram-se publicações, sua interpretação, síntese e apresentação da revisão.

Quadro 2
Descrição dos estudos publicados entre 2010 e 2014 relacionados às ações realizadas pelo ACS na APS, 2015

Revisão integrativa: resultados

Os 27 artigos se encontram, sobretudo, nas bases (Quadro 1): Lilacs – nove artigos (35,85%); SciELO – seis (29,58%), com estudos publicados, em sua maioria, em 2014 – oito (40%); e 2012 – cinco (24%) (Quadro 2). São 16 (59,2%) produções brasileiras e 11 (40,8%) estrangeiras. Dos artigos brasileiros, 14 (87,5%) são oriundos de instituições de ensino superior públicas, estaduais ou federais; e dois (12,5%) de instituições privadas. O Sudeste tem mais publicações, 12 (71%), seguido pelo Nordeste, com três (21%). Os artigos internacionais são de instituições privadas da Europa – quatro (36,3%) – e públicas dos EUA – sete (63,7%).

A Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste (Rene) publicou dois artigos (10,54%), acompanhada dos periódicos Ciência & Saúde Coletiva (quatro – 12,54%), American Journal of Public Health, Human Resources for Health e Plos One, cada um com dois (12,5%). Sedes dos periódicos brasileiros: São Paulo – cinco (35,72%); e Rio de Janeiro – sete (37,72%). Sobre as revistas internacionais: Grande Londres – três (15,78%); e Califórnia – três (15,78%).

Metodologicamente, 11 (40,7%) artigos têm caráter qualitativo e 16 (59,3%), quantitativo.

Os estudos nacionais objetivaram identificar, analisar, caracterizar e avaliar as práticas exercidas pelo ACS; ações de cuidado específicas; situações de violência doméstica; e apresentar estratégias para a melhoria do cuidado. Os internacionais descreveram como a motivação pessoal influencia as práticas de cuidado, as ações realizadas, a organização do tempo no cuidado oferecido e os encaminhamentos.

Concluem os estudos nacionais que o ACS é elo entre comunidade e ESF no monitoramento de casos e resultados de intervenções; facilita o acesso à unidade; cadastra famílias e identifica situações de risco; visita domicílios; encaminha para consultas; promove vigilância e ações de educação em saúde; reflete sobre trabalho e mobilidade comunitária; realiza atividades com grupos prioritários e ações para agilizar o trabalho. Também descrevem a inserção do ACS no mercado de trabalho. Tais publicações mostram o papel preponderante do ACS como elo entre comunidade e equipe de saúde, repassando-lhe suas condições de saúde, demandas e ofertas de cuidado com base nas necessidades dos usuários, além de facilitar o acesso daqueles que precisam de atendimento (Costa e Araújo, 2013COSTA, Simone M.; ARAÚJO, Flávia F. Auxiliares odontológicos contra agentes comunitários de saúde: semelhanças e contrastes. Revista de Odontologia da Unesp, Araraquara, v. 42, n. 5, p. 350-356, 2013.; Sakata e Mishima, 2012SAKATA, Karen N.; MISHIMA, Silvana M. Articulação das ações e interação dos Agentes Comunitários de Saúde na equipe de Saúde da Família. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 46, n. 3, p. 665-672, 2012.; Filgueiras e Silva, 2011FILGUEIRAS, Andréa S.; SILVA, Ana L. A. Agente comunitário de saúde: um novo ator no cenário da saúde do Brasil. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 899-916, 2011.; Silva et al., 2012SILVA, Elaine R. P. et al. Atuação dos agentes comunitários de saúde na Estratégia Saúde da Família. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, p. 635-641, 2012.; Lanzoni, Cechinel e Meirelles, 2014LANZONI, Gabriela M. M.; CECHINEL, Caroline; MEIRELLES, Betina H. S. Agente comunitário de saúde: estratégias e consequências da sua rede de relações e interações. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, Fortaleza, v. 15, n. 1, p. 123-131, 2014.; Santos e Nunes, 2014SANTOS, George A.; NUNES, Mônica O. O cuidado em saúde mental pelos agentes comunitários de saúde: o que aprendem em seu cotidiano de trabalho? Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n. 1, p. 105-125, 2014.; Ávila, 2011ÁVILA, Maria M. M. O Programa de Agentes Comunitários de Saúde no Ceará: o caso de Uruburetama. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 1, p.349-360, 2011., Rodrigues, Santos e Assis, 2010RODRIGUES, Ana A. A. O.; SANTOS, Adriano M.; ASSIS, Marluce M. A. Agente comunitário de saúde: sujeito da prática em saúde bucal em Alagoinhas, Bahia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 3, p. 907-915, 2010.).

Os artigos internacionais destacam que o ACS realiza visita domiciliar; entrega medicamentos; orienta, monitora e avalia o tratamento de tuberculose (TB) e HIV, medicação correta e controle de efeitos colaterais, além de práticas para garantir adesão, diagnóstico e procedimentos de enfermagem e médicos; e descrevem a inserção do agente comunitário de saúde no mercado de trabalho. O ACS também exerce a função de elo, como verificado na Guatemala e no nordeste da África (Ruano et al., 2012RUANO, Ana L. et al. ‘It’s the sense of responsibility that keeps you going’: stories and experiences of participation from rural community health workers in Guatemala. Archives of Public Health, Bethesda MD, v. 70, n. 18, p. 1-8, 2012.; Odendaal e Lewin, 2014ODENDAAL, Willen A.; LEWIN, Simon. The provision of TB and HIV/Aids treatment support by lay health workers in South Africa: a time-and-motion study. Human Resources for Health, Bethesda MD, v. 12, n. 18, 2014.). Sua vinculação à equipe coloca-o como mediador entre a comunidade e o serviço de saúde, agente social para a organização e a transformação das condições comunitárias. Conhecendo a comunidade, o ACS potencializa sua proximidade com a ESF. Expõe-se aos contextos de pobreza e violência, o que exige estratégias de preservação de integridade física e emocional (Gomes et al., 2010GOMES, Karine O. et al. O agente comunitário de saúde e a consolidação do Sistema Único de Saúde: reflexões contemporâneas. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 20, n. 4, p. 1.143-1.164, 2010.; Jardim e Lancman, 2009JARDIM, Tatiana A.; LANCMAN, Selma. Aspectos subjetivos do morar e trabalhar na mesma comunidade: a realidade vivenciada pelo agente comunitário de saúde. Interface: Comunicação, Saúde e Educação, Botucatu, v. 13, n. 28, p. 123-135, 2009.; Cardoso e Nascimento, 2010CARDOSO, Andréia S.; NASCIMENTO, Marilene C. Comunicação no Programa Saúde da Família: o agente de saúde como elo integrador entre a equipe e a comunidade. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, supl. 1, p. 1.509-1.520, 2010.).

Para a apresentação e a organização dos artigos, estabeleceram-se três categorias: ‘Agente comunitário de saúde: função, diversidade de atividades realizadas e papel desempenhado na comunidade’; ‘Fragilidades no fazer do agente comunitário de saúde’; ‘Agente comunitário de saúde: inserção no mercado de trabalho’.

Agente comunitário de saúde: função, diversidade de atividades realizadas e papel desempenhado na comunidade

A vivência do ACS com/na comunidade (Holanda Lavor et al., 2004HOLANDA-LAVOR, Antonio C. et al. Agente comunitário de saúde: um novo profissional para novas necessidades da saúde. Sanare, Sobral, v. 5, n. 1, p. 121-128, 2004.) e sua participação no cotidiano das coletividades possibilitam atuação via visita domiciliar, atividade mais verificada na revisão. Durante ela, ocorrem outras atividades, educativas e preventivas, orientações e identificação de novas demandas (Cazola et al., 2014CAZOLA, Luiza H. O. et al. Incorporação das atividades de controle da dengue pelo agente comunitário de saúde. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 48, n. 1, p. 113-122, 2014.; Costa e Araújo, 2013COSTA, Simone M.; ARAÚJO, Flávia F. Auxiliares odontológicos contra agentes comunitários de saúde: semelhanças e contrastes. Revista de Odontologia da Unesp, Araraquara, v. 42, n. 5, p. 350-356, 2013.; Filgueiras e Silva, 2011FILGUEIRAS, Andréa S.; SILVA, Ana L. A. Agente comunitário de saúde: um novo ator no cenário da saúde do Brasil. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 899-916, 2011.; Crispim et al., 2012CRISPIM, Juliane A. et al. Agente comunitário de saúde no controle da tuberculose na atenção primária à saúde. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 25, n. 5, p. 721-727, 2012.; Silva et al., 2012SILVA, Elaine R. P. et al. Atuação dos agentes comunitários de saúde na Estratégia Saúde da Família. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, p. 635-641, 2012.; Moreira et al., 2014MOREIRA, Tatiana N. F. et al. A construção do cuidado: o atendimento às situações de violência doméstica por equipes de saúde da família. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 23, n. 3, p. 814-827, 2014.; Lanzoni, Cechinel e Meirelles, 2014LANZONI, Gabriela M. M.; CECHINEL, Caroline; MEIRELLES, Betina H. S. Agente comunitário de saúde: estratégias e consequências da sua rede de relações e interações. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, Fortaleza, v. 15, n. 1, p. 123-131, 2014.; Dantas et al., 2011DANTAS, Dândara N. A. et al. Ações do agente comunitário de saúde no diagnóstico da tuberculose pulmonar. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, Fortaleza, v. 12, n. esp., p. 980-994, 2011.; Rodrigues, Santos e Assis, 2010RODRIGUES, Ana A. A. O.; SANTOS, Adriano M.; ASSIS, Marluce M. A. Agente comunitário de saúde: sujeito da prática em saúde bucal em Alagoinhas, Bahia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 3, p. 907-915, 2010.). No nordeste da África, por exemplo, as visitas objetivam motivar os usuários a realizar e manter tratamentos para TB e HIV (Odendaal e Lewin, 2014ODENDAAL, Willen A.; LEWIN, Simon. The provision of TB and HIV/Aids treatment support by lay health workers in South Africa: a time-and-motion study. Human Resources for Health, Bethesda MD, v. 12, n. 18, 2014.). A visita domiciliar propicia a comunicação solidária entre ACS e famílias, fortalece laços de vizinhança e ganho de confiança das equipes de saúde. Eles firmam-se como trabalhadores do sistema de saúde, sem deixar a fidelidade com a comunidade (Holanda Lavor et al., 2004HOLANDA-LAVOR, Antonio C. et al. Agente comunitário de saúde: um novo profissional para novas necessidades da saúde. Sanare, Sobral, v. 5, n. 1, p. 121-128, 2004.). Tais atividades também são verificadas nos EUA (Witmer et al., 1995WITMER, Anne et al. Community health workers: integral members of the health care work force. American Journal of Public Health, Nova York, v. 85, n. 8, p. 1.055-1.058, 1995.; Mobula et al., 2015MOBULA, Linda M. et al. Cultural competence and perceptions of community health workers’ effectiveness for reducing health care disparities. Journal of Primary Care & Community Health, Thousand Oakes CA, v. 6, n. 1, p. 10-15, 2015.) e no Reino Unido (Haines et al., 2007HAINES, Andy et al. Achieving child survival goals: potential contribution of community health workers. The Lancet, Londres, v. 369, n. 9.579, p. 2.121-2.131, 2007.; Harris e Haines, 2012HARRIS, Matthew J.; HAINES, Andy. The potential contribution of community health workers to improving health ocoutcomes in UK primary care. Journal of the Royal Society of Medicine, Londres, v. 105, n. 8, p. 330-335, 2012.).

O ACS é personagem fundamental pela proximidade dos problemas da comunidade e pela facilidade em se comunicar e exercer liderança (Brasil, 2009aBRASIL. Guia prático do agente comunitário de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2009a.; 2009bBRASIL. O trabalho do agente comunitário de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2009b.; Kebian e Acioli, 2011KEBIAN, Luciana V. A.; ACIOLI, Sônia. Visita domiciliar: espaço de práticas de cuidado do enfermeiro e do agente comunitário de saúde. Revista Enfermagem Uerj, Rio de Janeiro, v. 19, n. 3, p. 403-409, 2011.). Esses aspectos destacam sua atuação como facilitador, dada a possibilidade de adentrar na intimidade das famílias, percebendo suas necessidades e as da comunidade. Firma-se o seu papel como apoio social e mediador de conflitos na comunidade (Filgueiras e Silva, 2011FILGUEIRAS, Andréa S.; SILVA, Ana L. A. Agente comunitário de saúde: um novo ator no cenário da saúde do Brasil. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 899-916, 2011.; Pinheiro e Guanaes-Lorenzi, 2014PINHEIRO, Ricardo L.; GUANAES-LORENZI, Carla. Funções do agente comunitário de saúde no trabalho com redes sociais. Estudos de Psicologia, Natal, v. 19, n. 1, p. 48-57, 2014.; Silva et al., 2012SILVA, Elaine R. P. et al. Atuação dos agentes comunitários de saúde na Estratégia Saúde da Família. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, p. 635-641, 2012.; Moreira et al., 2014MOREIRA, Tatiana N. F. et al. A construção do cuidado: o atendimento às situações de violência doméstica por equipes de saúde da família. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 23, n. 3, p. 814-827, 2014.; Santos e Nunes, 2014SANTOS, George A.; NUNES, Mônica O. O cuidado em saúde mental pelos agentes comunitários de saúde: o que aprendem em seu cotidiano de trabalho? Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n. 1, p. 105-125, 2014.; Coriolano e Lima, 2010CORIOLANO, Maria W. L.; LIMA, Luciane S. Grupos focais com agentes comunitários de saúde: subsídios para entendimento destes atores sociais. Revista Enfermagem Uerj, Rio de Janeiro, v. 18, n. 1, p. 92-96, 2010.), identificando situações de risco das famílias (Costa e Araújo, 2013COSTA, Simone M.; ARAÚJO, Flávia F. Auxiliares odontológicos contra agentes comunitários de saúde: semelhanças e contrastes. Revista de Odontologia da Unesp, Araraquara, v. 42, n. 5, p. 350-356, 2013.). Destaca-se a atuação com redes de relacionamentos significativos, como família, amizade, trabalho, estudo e comunidade, além de agências sociais e institucionais. Tal proximidade contribui para a articulação e o fortalecimento de relações entre pessoas de um território e sistemas de cuidado (Silva e Dalmaso, 2002SILVA, Joana A.; DALMASO, Ana S. W. O agente comunitário de saúde e suas atribuições: os desafios para os processos de formação de recursos humanos em saúde. Interface: Comunicação Saúde e Educação, Botucatu, v. 6, n. 10, p. 75-83, 2002.; Guanaes-Lorenzi e Pinheiro, 2016GUANAES-LORENZI, Carla; PINHEIRO, Ricardo L. Is the value of Community Healthcare Agents in Brazil’s Family Health Strategy receiving full recognition? Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 21, n. 8, p. 2.537-2.546, 2016.).

Na Guatemala, ações de cuidado e promoção em saúde também acontecem, com destaque para a posição de liderança comunitária, pois os ACSs garantem o desenvolvimento das comunidades (Ruano et al., 2012RUANO, Ana L. et al. ‘It’s the sense of responsibility that keeps you going’: stories and experiences of participation from rural community health workers in Guatemala. Archives of Public Health, Bethesda MD, v. 70, n. 18, p. 1-8, 2012.). Constatam-se características especiais do ACS: promover saúde junto às famílias, devido à sua capacidade comunicativa (Brasil, 2010BRASIL. Memórias da saúde da família no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.), e resolver situações-problema que afetam a qualidade de vida das pessoas (Brasil, 2009bBRASIL. O trabalho do agente comunitário de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2009b.).

Essas atividades são possibilitadas pela inserção do ACS na equipe e na comunidade, por levar às famílias informações adquiridas com a equipe, dialogando e aproximando-as dos serviços de saúde. Ele tem alto potencial de mobilização e articulação de conhecimentos, habilidades, atitudes e valores e realiza educação em saúde (Brasil, 2004aBRASIL. Conselho Nacional de Educação. Parecer CEB: proposta de habilitação técnica para a profissão de agente comunitário de saúde. Brasília, 8 jul. 2004a. Disponível em: <http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CEB19.pdf>. Acesso em: 16 jul. 2017.
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; 2004bBRASIL. Perfil de competências profissionais do agente comunitário de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004b.; 2010BRASIL. Memórias da saúde da família no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.). Nessa diversidade, o ACS contribui para a qualidade de vida das pessoas e da comunidade (Brasil, 2009aBRASIL. Guia prático do agente comunitário de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2009a.; 2009bBRASIL. O trabalho do agente comunitário de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2009b.) e torna-se responsável pela saúde e por ações ético-políticas e econômicas (Leite e Paulon, 2013LEITE, André L. S.; PAULON, Simone. Atenção básica e desinstitucionalização da loucura: acionando competências dos agentes comunitários de saúde. In: PAULON, Simone; NEVES, Rosane. Saúde mental na atenção básica: a territorialização do cuidado. Porto Alegre: Sulina, 2013, p. 99-112.).

A presença do ACS na comunidade lhe permite desenvolver um saber empírico sobre ela, desconhecido, muitas vezes, pelos demais profissionais. Complementa o saber científico da equipe (Bornstein e Stotz, 2008BORNSTEIN, Vera J.; STOTZ, Eduardo N. Concepções que integram a formação e o processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: uma revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 259-268, 2008.; Kebian e Acioli, 2014KEBIAN, Luciana V. A.; ACIOLI, Sônia. A visita domiciliar de enfermeiros e agentes comunitários de saúde da Estratégia Saúde da Família. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 16, n. 1, p. 61-69, 2014.), com respaldo no estabelecimento de novas formas de atuação social e em saúde, via formação solidária de subjetividade e ética em saúde, a partir da história de vida e de seu cotidiano (Ferreira et al., 2009FERREIRA, Vitória S. C. et al. Processo de trabalho do agente comunitário de saúde e a reestruturação produtiva. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 898-906, 2009.).

Constatou-se a variedade de tarefas realizadas pelo ACS. Para a World Health Organization (2007)WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Community health workers: what do we know about them? Evidence and information for policy, Department of Human Resources for Health: Geneva, jan. 2007. Disponível em: <http://www.who.int/hrh/documents/community_health_workers.pdf>. Acesso em: 13 ago. 2015.
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, uma distinção entre os ACSs pode ser feita de acordo com o tipo de tarefas realizadas. O ACS generalista, presente antes da Declaração de Alma-Ata, ainda atua em países como Brasil e Índia e realiza variadas funções e atividades: visita domiciliar, saneamento ambiental, fornecimento de água, primeiros socorros, educação em saúde, orientações nutricionais, tratamento de doenças comuns, cuidados materno-infantis etc. Contudo, a partir de 1990, cobram-se ações específicas, como saúde materno-infantil, cuidados de TB e HIV/Aids, controle de malária e tratamento das infecções respiratórias agudas; por isso, ele passou a ser reconhecido como especialista. Essa distinção acontece em países como Haiti e República Democrática do Congo.

No Brasil, reconhece-se como generalista pela diversidade de ações desempenhadas, como valorização de ações com mulheres e crianças, de acordo com a política social e de saúde, acompanhamento de grupos de risco – crianças, nutrizes – e controle da dengue (Cazola et al., 2014CAZOLA, Luiza H. O. et al. Incorporação das atividades de controle da dengue pelo agente comunitário de saúde. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 48, n. 1, p. 113-122, 2014.; Lanzoni, Cechinel e Meirelles, 2014LANZONI, Gabriela M. M.; CECHINEL, Caroline; MEIRELLES, Betina H. S. Agente comunitário de saúde: estratégias e consequências da sua rede de relações e interações. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, Fortaleza, v. 15, n. 1, p. 123-131, 2014.; Ávila, 2011ÁVILA, Maria M. M. O Programa de Agentes Comunitários de Saúde no Ceará: o caso de Uruburetama. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 1, p.349-360, 2011.; Rodrigues, Santos e Assis, 2010RODRIGUES, Ana A. A. O.; SANTOS, Adriano M.; ASSIS, Marluce M. A. Agente comunitário de saúde: sujeito da prática em saúde bucal em Alagoinhas, Bahia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 3, p. 907-915, 2010.). Ao ACS solicita-se o acompanhamento prioritário de crianças, objetivando reduzir a morbimortalidade infantil e agravos futuros (Brasil, 2009aBRASIL. Guia prático do agente comunitário de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2009a.). Destaca-se a pertinência da realização de ações diagnósticas no Brasil, como na TB, com investigação da tosse, orientação e coleta de escarro (Dantas et al., 2011DANTAS, Dândara N. A. et al. Ações do agente comunitário de saúde no diagnóstico da tuberculose pulmonar. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, Fortaleza, v. 12, n. esp., p. 980-994, 2011.). As ações do ACS contribuem para o desenvolvimento integral das crianças na comunidade (Afulani et al., 2012AFULANI, Patience A. et al. Using community health workers in community-based growth promotion: what stakeholders think. Health Education Research, Oxford, v. 27, n. 6, p. 1.005-1.017, 2012.; Campbell et al., 2015CAMPBELL, Jonathan D. et al. Community health worker home visits for Medicaid-enrolled children with asthma: effects on asthma outcomes and costs. American Journal of Public Health, Nova York, v. 105, n.11, p. 2.366-2.372, 2015.). Pesquisa realizada em King County, Seattle, EUA, avaliou que a visita do ACS apresenta eficácia terapêutica no controle da asma em crianças (Campbell et al., 2015CAMPBELL, Jonathan D. et al. Community health worker home visits for Medicaid-enrolled children with asthma: effects on asthma outcomes and costs. American Journal of Public Health, Nova York, v. 105, n.11, p. 2.366-2.372, 2015.).

Também realizam diagnóstico no Alasca (Ávila, 2011ÁVILA, Maria M. M. O Programa de Agentes Comunitários de Saúde no Ceará: o caso de Uruburetama. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 1, p.349-360, 2011.) e cuidados médicos em diferentes regiões da África. Na África do Sul, sua função é garantir a administração correta da medicação para HIV e TB e que os pacientes não experimentem efeitos colaterais; e no nordeste africano, informar e orientar sobre sintomas da TB e HIV (Sips et al., 2014SIPS, Ilona et al. Community care workers, poor referral networks and consumption of personal resources in rural South Africa. Plos One, San Francisco CA, v. 9, n. 4, p. e95324, 2014.). No sul da África central, é responsável por realizar exames, dispensar medicamentos, inclusive para HIV, e acompanhar esses casos (Smith et al., 2014SMITH, Deveridge A. S. et al. Task-shifting and prioritization: a situational analysis examining the role and experiences of community health workers in Malawi. Human Resources for Health, Bethesda MD, v. 12, n. 24, 2014.). Pesquisas internacionais mostram a eficácia do ACS em gestão de doenças crônicas, cuidados de populações vulneráveis, prevenção do câncer e redução do risco cardiovascular (Mobula et al., 2015MOBULA, Linda M. et al. Cultural competence and perceptions of community health workers’ effectiveness for reducing health care disparities. Journal of Primary Care & Community Health, Thousand Oakes CA, v. 6, n. 1, p. 10-15, 2015.; Nelson, Money Jr. e Petersen, 2016NELSON, Sharon; MONEY JR., E. Benjamin; PETERSEN, Ruth. Community health workers: an integral part of an integrated health care team. North Carolina Medical Journal, Raleigh, v. 77, n. 2, p. 129-130, 2016.; Landers e Levinson, 2016LANDERS, Stewart; LEVINSON, Mira. Mounting evidence of the effectiveness and versatility of community health workers. American Journal of Public Health, Washington, v. 106, n. 4, p. 591-592, 2016.). Estudo em Maryland, EUA, revela que comportamentos culturalmente competentes do ACS contribuem para a redução das disparidades em saúde (Mobula et al., 2015MOBULA, Linda M. et al. Cultural competence and perceptions of community health workers’ effectiveness for reducing health care disparities. Journal of Primary Care & Community Health, Thousand Oakes CA, v. 6, n. 1, p. 10-15, 2015.).

Contudo, Bornstein e Stotz (2008)BORNSTEIN, Vera J.; STOTZ, Eduardo N. Concepções que integram a formação e o processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: uma revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 259-268, 2008. alertam para o fato de que a maioria das atribuições mencionadas é composta por atividades relativas aos programas desenvolvidos pelas unidades de saúde, tem caráter biomédico e individual. Ainda que se mencione a necessidade de se promoverem ações coletivas, os instrumentos de informação que devem ser preenchidos pelos ACSs e que fazem parte do Sistema de Informação da Atenção Básica não detalham esse tipo de trabalho. Tal sistema enfatiza as fichas, que permitem a verificação da produtividade baseada em ações individuais e avaliação de indicadores de saúde.

O ACS, nos casos de violência doméstica, é auxiliar da equipe na definição de intervenções e de ações conjuntas com outros profissionais, como assistente social (Moreira et al., 2014MOREIRA, Tatiana N. F. et al. A construção do cuidado: o atendimento às situações de violência doméstica por equipes de saúde da família. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 23, n. 3, p. 814-827, 2014.). Isso é possível pelo vínculo do ACS com a comunidade, que sustenta sua atuação e práticas de cuidado geradoras de autonomia, por meio do reconhecimento dos usuários como singulares (Leite e Paulon, 2013LEITE, André L. S.; PAULON, Simone. Atenção básica e desinstitucionalização da loucura: acionando competências dos agentes comunitários de saúde. In: PAULON, Simone; NEVES, Rosane. Saúde mental na atenção básica: a territorialização do cuidado. Porto Alegre: Sulina, 2013, p. 99-112.).

Ações em saúde mental são relevantes: orientação das famílias; mediação de conflitos; conversas; informações sobre profissionais que os familiares cuidadores devem consultar ou acompanhar; e monitoramento quanto ao uso de psicotrópicos (Santos e Nunes, 2014SANTOS, George A.; NUNES, Mônica O. O cuidado em saúde mental pelos agentes comunitários de saúde: o que aprendem em seu cotidiano de trabalho? Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n. 1, p. 105-125, 2014.).

Nos EUA, a versatilidade de atividades do ACS inclui a atenção à comunidade de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Transgêneros (LGBT) e portadores do HIV, pois o agente constrói relações de confiança com os usuários. Pessoas transgêneras foram recrutadas para realizar os primeiros grupos com foco nas necessidades de saúde dos transgêneros, sendo treinadas para atuar como facilitadores de grupos e na identificação de barreiras no acesso aos serviços de saúde. A comunidade LGBT apoiou a atividade, e seus membros ajudaram a desenvolver e implementar o cuidado (Landers e Levinson, 2016LANDERS, Stewart; LEVINSON, Mira. Mounting evidence of the effectiveness and versatility of community health workers. American Journal of Public Health, Washington, v. 106, n. 4, p. 591-592, 2016.). Na Carolina do Norte, EUA, investiu-se na promoção de saúde sexual para homens latinos que fazem sexo com homens. Nisso, incluíram-se quatro módulos de treinamento para esses usuários atuarem como conselheiros de saúde, e em sua realização foram abordados aspectos comportamentais, experiências vividas e valores culturais dos imigrantes (Rhodes et al., 2013RHODES, Scott D. et al. A systematic community-based participatory approach to refining an evidence based community-level intervention: the HOLA intervention for Latino men who have sex with men. Health Promotion Practice, Illinois, v. 14, n. 4, p. 607-616, 2013.).

Diante da complexidade de atribuições, torna-se imprescindível ofertar formação condizente. A educação permanente em saúde, como processo educativo em relação com o trabalho, oportuniza o aprendizado e não transmite informações, por isso pode operar mudanças no cuidado (Ceccim, Bravin e Santos, 2011CECCIM, Ricardo B.; BRAVIN, Fábio P.; SANTOS, Alexandre A. Educação na saúde, saúde coletiva e ciências políticas: uma análise da formação e desenvolvimento para o Sistema Único de Saúde como política pública. Lugar Comum, Rio de Janeiro, v. 28, p. 159-180, 2011.). A atuação dos ACSs na APS exige qualificação adequada e permanente, para assumir suas atribuições junto à ESF e à comunidade. Investimentos são necessários no treinamento e manutenção da qualidade do trabalho, com supervisão e reflexão em equipe – assim, enfrentando os desafios com segurança e responsabilidade com o SUS e com a APS (Costa et al., 2013COSTA, Simone M. et al. Agente comunitário de saúde: elemento nuclear das ações em saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 7, p. 2.147-2.156, 2013.). Os trabalhadores devem ser vistos como sujeitos de conhecimento e de cultura, entendendo que o primeiro se dá no exercício profissional. Também há o desafio epistemológico, especialmente quanto aos conhecimentos científicos e aos saberes profissionais técnicos e sociopolíticos, expressos pela relação teoria-prática (Ramos, 2006RAMOS, Marise N. Referências teórico-metodológicas da educação permanente em saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006.).

Fragilidades no fazer do agente comunitário de saúde

Os estudos nacionais (Piccinini e Neves, 2013PICCININI, Carlos A.; NEVES, Rosane. A saúde bate à sua porta: olhares sobre a prática dos agentes comunitários de saúde. In: PAULON, Simone; NEVES, Rosane. Saúde mental na atenção básica: a territorialização do cuidado. Porto Alegre: Sulina, 2013, p. 83-98.; Nunes et al., 2002NUNES, Mônica O. et al. O agente comunitário de saúde: construção da identidade desse personagem híbrido e polifônico. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 18, n. 6, p. 1.639-1.646, 2002.; Tomaz, 2002TOMAZ, José B. C. O agente comunitário de saúde não deve ser um ‘super-herói’. Interface: Comunicação Saúde e Educação, Botucatu, v. 6, n. 10, p. 75-94, 2002.; Silva e Dalmaso, 2002SILVA, Joana A.; DALMASO, Ana S. W. O agente comunitário de saúde e suas atribuições: os desafios para os processos de formação de recursos humanos em saúde. Interface: Comunicação Saúde e Educação, Botucatu, v. 6, n. 10, p. 75-83, 2002.; Bornstein e Stotz, 2008BORNSTEIN, Vera J.; STOTZ, Eduardo N. Concepções que integram a formação e o processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: uma revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 259-268, 2008.; Pinto, Silva e Soriano, 2012PINTO, Rogério M.; SILVA, Sueli B.; SORIANO, Rafael. Community health workers in Brazil’s Unified Health System: a framework of their praxis and contributions to patient health behaviors. Social Science & Medicine, Oxford, v. 74, n. 6, p. 940-947, 2012.; Costa et al., 2013COSTA, Simone M. et al. Agente comunitário de saúde: elemento nuclear das ações em saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 7, p. 2.147-2.156, 2013.; Costa e Araújo, 2013COSTA, Simone M.; ARAÚJO, Flávia F. Auxiliares odontológicos contra agentes comunitários de saúde: semelhanças e contrastes. Revista de Odontologia da Unesp, Araraquara, v. 42, n. 5, p. 350-356, 2013.; Maciazeki-Gomes et al., 2016MACIAZEKI-GOMES, Rita C. et al. The work of the community health worker from the perspective of popular health education: possibilities and challenges. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 21, n. 5, p. 1.637-1.646, 2016.) e internacionais (Haines et al., 2007HAINES, Andy et al. Achieving child survival goals: potential contribution of community health workers. The Lancet, Londres, v. 369, n. 9.579, p. 2.121-2.131, 2007.; Roman, Raffo e Meghea, 2012ROMAN, Lee A.; RAFFO, Jennifer E.; MEGHEA, Cristian I. Maternal perceptions of help from home visits by nurse-community health worker teams. American Journal of Public Health, Nova York, v. 102, n. 4, p. 643-645, 2012.; Mobula et al., 2015MOBULA, Linda M. et al. Cultural competence and perceptions of community health workers’ effectiveness for reducing health care disparities. Journal of Primary Care & Community Health, Thousand Oakes CA, v. 6, n. 1, p. 10-15, 2015.; Landers e Levinson, 2016LANDERS, Stewart; LEVINSON, Mira. Mounting evidence of the effectiveness and versatility of community health workers. American Journal of Public Health, Washington, v. 106, n. 4, p. 591-592, 2016.; Nelson, Money Jr. e Petersen, 2016NELSON, Sharon; MONEY JR., E. Benjamin; PETERSEN, Ruth. Community health workers: an integral part of an integrated health care team. North Carolina Medical Journal, Raleigh, v. 77, n. 2, p. 129-130, 2016.) ressaltam o ACS como elemento nuclear das ações em saúde da família: assumindo o papel de mediação e articulação entre equipe de saúde e comunidade – o que propõe a identidade do ACS como híbrida e polifônica (Nunes et al., 2002NUNES, Mônica O. et al. O agente comunitário de saúde: construção da identidade desse personagem híbrido e polifônico. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 18, n. 6, p. 1.639-1.646, 2002.). Mas deve-se ponderar sobre a forma como é feita a mediação, que pode assumir um caráter vertical na medida em que o serviço prioriza suas orientações na comunidade e procura convencer a população com relação ao saber técnico-científico. A dimensão transformadora da mediação se concretizaria à medida que existissem maior compartilhamento do conhecimento e maior permeabilidade dos serviços com relação às necessidades e demandas da população (Bornstein e Stotz, 2008BORNSTEIN, Vera J.; STOTZ, Eduardo N. Concepções que integram a formação e o processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: uma revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 259-268, 2008.).

Em estudos no Reino Unido, considerou-se que o ACS não é panaceia para sistemas de saúde frágeis; necessita de tarefas mais focadas, treinamento, supervisão e participação ativa nas comunidades em que trabalha (Haines et al., 2007HAINES, Andy et al. Achieving child survival goals: potential contribution of community health workers. The Lancet, Londres, v. 369, n. 9.579, p. 2.121-2.131, 2007.; Harris e Haines, 2012HARRIS, Matthew J.; HAINES, Andy. The potential contribution of community health workers to improving health ocoutcomes in UK primary care. Journal of the Royal Society of Medicine, Londres, v. 105, n. 8, p. 330-335, 2012.). Similarmente, nos EUA, o ACS está em posição crítica: questiona-se como melhorar os indicadores de saúde com poucos recursos financeiros, sem apoio substancial num sistema de saúde ineficiente, com redundâncias e incentivos desalinhados (Landers e Levinson, 2016LANDERS, Stewart; LEVINSON, Mira. Mounting evidence of the effectiveness and versatility of community health workers. American Journal of Public Health, Washington, v. 106, n. 4, p. 591-592, 2016.).

No Brasil, a identidade do ACS tem suas raízes históricas. Desde a proposição do auxiliar de saúde, em 1976, com graus variados da ênfase, identificam-se duas dimensões principais da sua proposta de atuação: uma estritamente técnica, relacionada ao atendimento aos indivíduos e às famílias, à intervenção para prevenção de agravos ou para o monitoramento de grupos ou problemas específicos; outra mais política, não apenas de solidariedade e inserção da saúde no contexto geral de vida, mas no sentido de organização e participação da comunidade. Esse componente político expressa, na dependência da proposta considerada, duas expectativas diversas ou complementares: o agente como um elemento de reorientação da concepção e do modelo de atenção à saúde, de discussão com a comunidade, de apoio ao autocuidado (componente mais ético-comunitário); e o agente como fomentador da organização da comunidade para cidadania e inclusão, numa concepção de transformação social. Outro aspecto encontrado na prática, mas não relacionado às suas atribuições, é a dimensão de assistência social. Ao ACS cabe o desafio de unir o polo técnico ao político das propostas (Silva e Dalmaso, 2002SILVA, Joana A.; DALMASO, Ana S. W. O agente comunitário de saúde e suas atribuições: os desafios para os processos de formação de recursos humanos em saúde. Interface: Comunicação Saúde e Educação, Botucatu, v. 6, n. 10, p. 75-83, 2002.; Tomaz, 2002TOMAZ, José B. C. O agente comunitário de saúde não deve ser um ‘super-herói’. Interface: Comunicação Saúde e Educação, Botucatu, v. 6, n. 10, p. 75-94, 2002.; Bornstein e Stotz, 2008BORNSTEIN, Vera J.; STOTZ, Eduardo N. Concepções que integram a formação e o processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: uma revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 259-268, 2008.).

Pesquisas apresentaram dificuldades do ACS em discernir quais são suas atribuições, mostrando ações que fogem à sua competência, a exemplo de agendamento de consultas e exames, entrega de encaminhamentos, medicamentos e recados da equipe para a comunidade (Sakata e Mishima, 2012SAKATA, Karen N.; MISHIMA, Silvana M. Articulação das ações e interação dos Agentes Comunitários de Saúde na equipe de Saúde da Família. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 46, n. 3, p. 665-672, 2012.; Crispim et al., 2012CRISPIM, Juliane A. et al. Agente comunitário de saúde no controle da tuberculose na atenção primária à saúde. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 25, n. 5, p. 721-727, 2012.; Silva et al., 2012SILVA, Elaine R. P. et al. Atuação dos agentes comunitários de saúde na Estratégia Saúde da Família. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, p. 635-641, 2012.) e também trabalho administrativo (Crispim et al., 2012CRISPIM, Juliane A. et al. Agente comunitário de saúde no controle da tuberculose na atenção primária à saúde. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 25, n. 5, p. 721-727, 2012.; Coriolano e Lima, 2010CORIOLANO, Maria W. L.; LIMA, Luciane S. Grupos focais com agentes comunitários de saúde: subsídios para entendimento destes atores sociais. Revista Enfermagem Uerj, Rio de Janeiro, v. 18, n. 1, p. 92-96, 2010.) e burocrático. A não clareza das demandas da população, assim como a oferta de capacitações descontextualizadas e a falta de apoio das equipes da ESF, leva o ACS a permitir a cobrança de ações incongruentes (Ávila, 2011ÁVILA, Maria M. M. O Programa de Agentes Comunitários de Saúde no Ceará: o caso de Uruburetama. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 1, p.349-360, 2011.).

Em Montes Claros, Minas Gerais, encontraram-se atividades que não integram as atribuições do ACS. O auxílio no ambiente clínico cabe aos profissionais técnicos e auxiliares, especialistas autorizados pelos órgãos de regulamentação de suas atividades, não sendo, tais funções, atribuição do ACS, apesar de essa situação ser identificada. No ambiente clínico, normalmente, ele assume funções administrativas, como agendamento de consultas e exames, conferência de estoque de material de escritório e médico-hospitalar, o que se deve à falta de recursos humanos para atender a essa demanda. Outros procedimentos detectados foram a realização de desinfecção e esterilização de instrumental clínico e serviços administrativos não relacionados à sua atuação. Essas condutas desviam o ACS de sua função comunitária e de vigilante, podendo sobrecarregá-lo e diminuir o tempo disponível para a execução de suas tarefas (Costa et al., 2013COSTA, Simone M. et al. Agente comunitário de saúde: elemento nuclear das ações em saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 7, p. 2.147-2.156, 2013.).

Outras atividades sobrecarregam o ACS, como o trabalho em áreas descobertas e fora do horário (Silva et al., 2012SILVA, Elaine R. P. et al. Atuação dos agentes comunitários de saúde na Estratégia Saúde da Família. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 17, n. 4, p. 635-641, 2012.) e a escassez de profissionais de saúde em determinadas regiões, aumentando sua lista de tarefas, sem haver treinamento adequado – o que promove sobrecarga e exercício de função especializada (Smith et al., 2014SMITH, Deveridge A. S. et al. Task-shifting and prioritization: a situational analysis examining the role and experiences of community health workers in Malawi. Human Resources for Health, Bethesda MD, v. 12, n. 24, 2014.). Ações que extrapolam as competências do ACS denotam que ele não possui atribuições ou saber, o que deslegitima ou questiona sua possibilidade de inovação. Outros profissionais veem o ACS como trabalhador manual (Ferreira et al., 2009FERREIRA, Vitória S. C. et al. Processo de trabalho do agente comunitário de saúde e a reestruturação produtiva. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 898-906, 2009.). Algumas publicações apresentam suas ações como frágeis, pois se concentram na doença, e a equipe de ESF, muitas vezes, desvaloriza o que ele realiza (Pinheiro e Guanaes-Lorenzi, 2014PINHEIRO, Ricardo L.; GUANAES-LORENZI, Carla. Funções do agente comunitário de saúde no trabalho com redes sociais. Estudos de Psicologia, Natal, v. 19, n. 1, p. 48-57, 2014.).

Observam-se hibridez e polifonia no trabalho pelas demandas da comunidade, que lhe inscrevem uma demanda pessoal, e pela equipe de saúde, que exige práticas técnicas e pedagógicas (Piccinini e Neves, 2013PICCININI, Carlos A.; NEVES, Rosane. A saúde bate à sua porta: olhares sobre a prática dos agentes comunitários de saúde. In: PAULON, Simone; NEVES, Rosane. Saúde mental na atenção básica: a territorialização do cuidado. Porto Alegre: Sulina, 2013, p. 83-98.; Bornstein e Stotz, 2008BORNSTEIN, Vera J.; STOTZ, Eduardo N. Concepções que integram a formação e o processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: uma revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 259-268, 2008.), em razão do enfrentamento de situações culturais, religiosas, educativas e econômicas (Brasil, 2010BRASIL. Memórias da saúde da família no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.). No nordeste da África, o ACS concede dinheiro e alimentos próprios para pacientes que acompanha. Apesar de reconhecer que isso não é sua atribuição, ele o faz para promover tratamento contra o HIV, pela necessária ingestão de alimentos antes do medicamento, colocando-se em situação de vulnerabilidade (Sips et al., 2014SIPS, Ilona et al. Community care workers, poor referral networks and consumption of personal resources in rural South Africa. Plos One, San Francisco CA, v. 9, n. 4, p. e95324, 2014.). Na África do Sul, o ACS gasta mais tempo na locomoção do que no contato com o paciente (Golnick et al., 2012GOLNICK, Christine et al. Innovative primary care delivery in rural Alaska: a review of patient encounters seen by community health aides. International Journal of Circumpolar Health, v. 71, p. 1-10, 2012.), devido às condições.

Revisão sistemática de literatura mostrou que o ACS recebe pouco acompanhamento e auxílio da rede de atendimento do município e da equipe. O pouco uso de tecnologia móvel para registro, comunicação com a equipe e informatização dos dados, que conferiria otimização do processo de acompanhamento, também compõe o quadro de dificuldades no processo de trabalho. Cada vez mais, as tecnologias móveis devem ser desenvolvidas, testadas e implementadas para facilitar as tarefas e melhorar os resultados (Braun et al., 2013BRAUN, Rebecca et al. Community health workers and mobile technology: a systematic review of the literature. Plos One, San Francisco, v. 8, n. 6, p. 1-12, 2013.). As dificuldades são apontadas como possibilidades de inovação, novas possibilidades acerca do ‘como fazer’ (Leite e Paulon, 2013LEITE, André L. S.; PAULON, Simone. Atenção básica e desinstitucionalização da loucura: acionando competências dos agentes comunitários de saúde. In: PAULON, Simone; NEVES, Rosane. Saúde mental na atenção básica: a territorialização do cuidado. Porto Alegre: Sulina, 2013, p. 99-112.).

Também há questões que ultrapassam o alcance das ações de saúde. Condições de vida da população, como pobreza, falta de alimentos, moradia insalubre, água contaminada, lixo, são oriundas de determinantes socioeconômicos que fazem o ACS se sentir impotente; devem ser consideradas no planejamento das ações de saúde. O agente comunitário conhece o meio onde desenvolve suas ações e, na maioria das vezes, nele vive, não significando que tenha uma compreensão maior sobre a realidade, pois lhe falta auxílio no processo de autoconhecimento. Sua capacitação deveria contribuir para uma compreensão mais crítica e profunda da realidade, de sua razão de ser, e de como contribuir, a partir da posição que ocupa na APS (Bornstein e Stotz, 2008BORNSTEIN, Vera J.; STOTZ, Eduardo N. Concepções que integram a formação e o processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: uma revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 259-268, 2008.; Ávila, 2011ÁVILA, Maria M. M. O Programa de Agentes Comunitários de Saúde no Ceará: o caso de Uruburetama. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 1, p.349-360, 2011.).

Entre as fragilidades no cotidiano do ACS, está a hierarquia presente nas categorias profissionais. Contribui para a sua desvalorização o modo como a equipe constrói sua prática, comumente sustentando distinções entre ações mais ou menos importantes, em detrimento de uma visão global da assistência em saúde. Deve haver uma organização das unidades de saúde da família que valorize os diferentes saberes e práticas presentes nas funções desempenhadas. Tal organização pode ser importante para que o ACS se perceba como essencial ao bom funcionamento da APS, não mero transmissor de informações aos profissionais de nível superior, pelas qualidades inerentes à sua atuação, saber local, capacidade de diálogo e acolhimento (Silva e Dalmaso, 2002SILVA, Joana A.; DALMASO, Ana S. W. O agente comunitário de saúde e suas atribuições: os desafios para os processos de formação de recursos humanos em saúde. Interface: Comunicação Saúde e Educação, Botucatu, v. 6, n. 10, p. 75-83, 2002.; Tomaz, 2002TOMAZ, José B. C. O agente comunitário de saúde não deve ser um ‘super-herói’. Interface: Comunicação Saúde e Educação, Botucatu, v. 6, n. 10, p. 75-94, 2002.; Guanaes-Lorenzi e Pinheiro, 2016GUANAES-LORENZI, Carla; PINHEIRO, Ricardo L. Is the value of Community Healthcare Agents in Brazil’s Family Health Strategy receiving full recognition? Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 21, n. 8, p. 2.537-2.546, 2016.). O trabalho em equipe na saúde da família deve ser reavaliado por seus membros: da inclusão do ACS no planejamento das atividades à execução e avaliação, assim como reuniões, tudo pode ser espaço adequado para mobilização, de modo a permitir a aproximação dos profissionais, com trocas e crescimento, e facilitar as relações com a comunidade (Costa et al., 2013COSTA, Simone M. et al. Agente comunitário de saúde: elemento nuclear das ações em saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 7, p. 2.147-2.156, 2013.).

Agente comunitário de saúde: inserção no mercado de trabalho

A inserção do ACS no mercado de trabalho se dá de variadas formas. Em 1980, na Jamaica, no primeiro encontro internacional para a definição do papel do ACS, constatou-se a variedade de remuneração e escolaridade: trabalhadores assalariados, com ou sem direitos trabalhistas, que recebiam pequenos valores, e os voluntários. Quanto à escolaridade, variava de nenhuma até nível médio, e a sua qualificação situava-se entre seis meses e dois anos (World Health Organization, 1989WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Strengthening the performance of community health workers in primary health care: report of a WHO study group. Geneva: World Health Organization, 1989 (WHO Technical Report Series, n. 780). Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39568/1/WHO_TRS_780.pdf>. Acesso em: 15 ago. 2015.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665...
; Walt, 1990WALT, Gill. Community health workers in national programme: just another pair of hands? Philadelphia: Open University Press, 1990.).

No Brasil, a lei n. 10.507, de 10/07/2002, criou a profissão de ACS, conforme a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), elaborada pelo Ministério do Trabalho e Emprego; possui código 5151-05 como trabalhador em promoção e apoio à saúde, especificamente visitador de saúde (Brasil, 2015aBRASIL. Ministério do Trabalho. Portal do Trabalho e Emprego. Classificação Brasileira de Ocupações. 2015a. Disponível em: <http://www.mtecbo.gov.br/cbosite/pages/pesquisas/BuscaPorTituloResultado.jsf >. Acesso em: 16 ago. 2015.
http://www.mtecbo.gov.br/cbosite/pages/p...
). Reivindicações têm sido feitas pela categoria profissional para melhorias na formação profissional, vínculo e remuneração (Carneiro e Martins, 2015CARNEIRO, Carla C. G.; MARTINS, Maria I. C. Novos modelos de gestão do trabalho no setor público de saúde e o trabalho do agente comunitário de saúde. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 45-66, abr. 2015.), que paulatinamente têm sido alcançadas.

A formação profissional do ACS se apoia no modelo de produção social de saúde, com referência às demandas de saúde da população. Seu foco é modificar as práticas profissionais e a organização do trabalho, articular saber científico e popular via educação crítico-reflexiva e metodologia problematizadora (Gomes et al., 2010GOMES, Karine O. et al. O agente comunitário de saúde e a consolidação do Sistema Único de Saúde: reflexões contemporâneas. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 20, n. 4, p. 1.143-1.164, 2010.). O parecer do Conselho Nacional de Educação CNE/CEB n. 19/2004 (Brasil, 2004aBRASIL. Conselho Nacional de Educação. Parecer CEB: proposta de habilitação técnica para a profissão de agente comunitário de saúde. Brasília, 8 jul. 2004a. Disponível em: <http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CEB19.pdf>. Acesso em: 16 jul. 2017.
http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pd...
) definiu a necessidade de formação técnica do ACS ofertada pelas escolas técnicas de saúde e centros formadores de recursos humanos em saúde que compõem a Rede de Escolas Técnicas do SUS, em contradição ao que se exigia antes: aprovação em curso introdutório de formação inicial e continuada para ACS. Essa nova proposta substitui a formação rápida e abreviada, em serviço, sem exigência de escolaridade ou carga horária definida, pois bastavam-lhe leitura e escrita (Morosini, 2010MOROSINI, Márcia V. G. C. Educação e trabalho em disputa no SUS: a política de formação dos agentes comunitários de saúde. Rio de Janeiro: Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, 2010.).

Na Guatemala, não há uma formação específica para o ACS, o que garantiria melhor oferta de trabalho (Ruano, 2012RUANO, Ana L. et al. ‘It’s the sense of responsibility that keeps you going’: stories and experiences of participation from rural community health workers in Guatemala. Archives of Public Health, Bethesda MD, v. 70, n. 18, p. 1-8, 2012.). Também no sul da África Central não ocorre treinamento adequado (Smith et al., 2014SMITH, Deveridge A. S. et al. Task-shifting and prioritization: a situational analysis examining the role and experiences of community health workers in Malawi. Human Resources for Health, Bethesda MD, v. 12, n. 24, 2014.). Os sistemas de saúde que se sustentam na atuação do ACS deflagram contradições ao reduzir sua qualificação e ter expectativas em suas atividades (Fonseca, Morosini e Mendonça, 2013FONSECA, Angélica F.; MOROSINI, Márcia V. G. C.; MENDONÇA, Maria H. M. Atenção primária à saúde e o perfil social do trabalhador comunitário em perspectiva histórica. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 525-552, 2013.). Apesar de a escolarização não ser garantia de melhores condições de vida, ela oferece ao ACS, profissional proveniente das camadas populares, reconhecimento social e profissional (Mota e David, 2010MOTA, Roberta R. A.; DAVID, Helena M. S. L. A crescente escolarização do agente comunitário de saúde: uma indução do processo de trabalho? Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 229-248, 2010.).

Quanto à remuneração, no nordeste da África (Odendaal e Lewin, 2014ODENDAAL, Willen A.; LEWIN, Simon. The provision of TB and HIV/Aids treatment support by lay health workers in South Africa: a time-and-motion study. Human Resources for Health, Bethesda MD, v. 12, n. 18, 2014.) e na Guatemala (Ruano et al., 2012RUANO, Ana L. et al. ‘It’s the sense of responsibility that keeps you going’: stories and experiences of participation from rural community health workers in Guatemala. Archives of Public Health, Bethesda MD, v. 70, n. 18, p. 1-8, 2012.) eles não são remunerados e atuam voluntariamente; na Cidade do Cabo e no sul da África Central, atuam sem remuneração adequada, pois os valores recebidos não condizem com o trabalho exercido; ocorre uma desvalorização entre o que se realiza e o que se recebe (Sips et al., 2014SIPS, Ilona et al. Community care workers, poor referral networks and consumption of personal resources in rural South Africa. Plos One, San Francisco CA, v. 9, n. 4, p. e95324, 2014.; Smith et al., 2014SMITH, Deveridge A. S. et al. Task-shifting and prioritization: a situational analysis examining the role and experiences of community health workers in Malawi. Human Resources for Health, Bethesda MD, v. 12, n. 24, 2014.). No Brasil, a inserção do ACS nas equipes de ESF acontece por meio de contratações terceirizadas, precarizando seus vínculos empregatícios com baixos salários. A contratação por processo seletivo, instituída pela lei n. 11.350, de 5/10/2006, tentou legalizar vínculo e admissão, porque a exigência de residir na comunidade contraria o acesso igualitário e universalista via concurso público (Brasil, 2006bBRASIL. Lei n. 11.350, de 5 de outubro de 2006b. Regulamenta o § 5º do art. 198 da Constituição, dispõe sobre o aproveitamento de pessoal amparado pelo parágrafo único do art. 2º da emenda constitucional n. 51, de 14 fev. 2006, e dá outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11350.htm>. Acesso em: 16 ago. 2015.
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; Morosini, 2010MOROSINI, Márcia V. G. C. Educação e trabalho em disputa no SUS: a política de formação dos agentes comunitários de saúde. Rio de Janeiro: Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, 2010.).

Essa lei sofreu alterações com a lei n. 12.994, de 17 de junho de 2014 (Brasil, 2014BRASIL. Lei n. 12.994, de 17 de junho de 2014. Altera a lei n. 11.350, de 5 de outubro de 2006, para instituir piso salarial profissional nacional e diretrizes para o plano de carreira dos agentes comunitários de saúde e dos agentes de combate às endemias. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2014/lei/l12994.htm>. Acesso em: 16 ago. 2015.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_at...
)], que fixou piso salarial nacional e regulamentou plano de carreira, pelo decreto n. 8.474/2015 (Brasil, 2015bBRASIL. Ministério da Saúde. Decreto n. 8.474, de 22 de junho de 2015b. Regulamenta o disposto no § 1º do art. 9º-C e no § 1º do art. 9º-D da lei n. 11.350, de 5 de outubro de 2006, para dispor sobre as atividades de agente comunitário de saúde e de agente de combate às endemias. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/decreto/d8474.htm>. Acesso em: 16 ago. 2015.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_at...
). A qualificação e a profissionalização do ACS geram satisfação pessoal e profissional (Lunardelo, 2004LUNARDELO, Simone R. O trabalho do agente comunitário de saúde nos núcleos de saúde da família em Ribeirão Preto – São Paulo. 2004. 154 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2004.). Contudo, a profissionalização não garante o desvencilhamento de concepções sobre sua atuação, sustentadas no trabalho voluntário, sem definições e imerso numa equipe multiprofissional formada, prioritariamente, por profissionais de nível superior. Porém, a formação gera sentido emancipatório, valorização pessoal e social (Mota e David, 2010MOTA, Roberta R. A.; DAVID, Helena M. S. L. A crescente escolarização do agente comunitário de saúde: uma indução do processo de trabalho? Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 229-248, 2010.).

Conforme pesquisa na Carolina do Norte (EUA), é preciso sistematizar os aspectos ocupacionais do ACS. Vários estados focam na identificação das competências essenciais, em treinamentos e processos de certificação para o ACS, e alguns estados promulgaram legislação específica, com estratégias intersetoriais. Grupos de gestores de saúde recomendam: integrar o ACS aos sistemas de saúde, para aprimorar a competência cultural e compreensão da perspectiva do paciente; fortalecer sua conexão com as comunidades; desenvolver competências essenciais para a prática comunitária; examinar opções para a formação e a certificação, inclusive com parcerias com instituições de ensino superior; definir a remuneração; e medir a eficácia e o impacto da sistematização do trabalho do ACS (Nelson, Money Jr. e Petersen, 2016NELSON, Sharon; MONEY JR., E. Benjamin; PETERSEN, Ruth. Community health workers: an integral part of an integrated health care team. North Carolina Medical Journal, Raleigh, v. 77, n. 2, p. 129-130, 2016.).

Considerações finais

Os ACSs estão presentes em diversos contextos geográficos e culturais, realizando ações que objetivam o cuidado à saúde da comunidade. Seguem orientações de acordo com cada sistema de saúde e demandas contextuais. Mas percebe-se a necessidade de clareza quanto às suas atribuições e respectiva execução. Também é preciso que haja mais esclarecimentos sobre as habilidades e competências demandadas pelo cuidado em saúde, associadas à inventividade, para que a saúde da comunidade seja seu foco. Receber formação propícia e ter acesso à educação permanente podem auxiliar o ACS na sua valorização na equipe e na sociedade, e o apoio financeiro e técnico é fundamental.

Contudo, tais recomendações podem se mostrar insuficientes para que o ACS seja verdadeiramente reconhecido e valorizado pelas equipes de saúde e pela sociedade. É imperiosa a necessidade de que os profissionais com nível superior tenham melhor formação durante a graduação e capacitação no trabalho, para promoção de mudança cultural, com valorização do ACS. Ressalta-se que o agente comunitário de saúde não deve ser considerado apenas um suporte para a realização de atividades na equipe, pois é profissional indispensável à reorientação da APS.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Sep-Dec 2017

Histórico

  • Recebido
    10 Maio 2016
  • Aceito
    26 Out 2016
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