Reutilización y/o reprocesamiento de la mascarilla facial tipo N95 o equivalente: revisión integradora

Resúmenes

Objetivo:

analizar la evidencia científica disponible sobre los diferentes métodos de reprocesamiento y las condiciones necesarias para la reutilización de una mascarilla respiratoria facial N95 o equivalente.

Método:

revisión integradora de la literatura. Para elaborar la pregunta se utilizó la estrategia PICO. La búsqueda se realizó en cuatro bases de datos PubMed, Sci Verse Scopus, Web of Science y EMBASE sin límite de tiempo.

Resultados:

de los 561 estudios identificados 32 fueron incluidos y presentados en dos categorías: “condiciones de reutilización” y “reprocesamiento de mascarillas”. De las investigaciones evaluadas, siete (21,8%) abordaron la reutilización de la mascarilla respiratoria facial N95 o equivalente y 25 (78,1%) evaluaron diferentes métodos de reprocesamiento: irradiación germicida ultravioleta (14); peróxido de hidrógeno (8); métodos de vapor (14); uso de calor seco (5) y métodos químicos hipoclorito de sodio (6), etanol (4) y cloruro de sodio con bicarbonato de sodio y dimetildioxirano (1). Cabe destacar que en un mismo artículo se utilizaron métodos diferentes.

Conclusión:

no se encontró evidencia que apoye el reprocesamiento seguro de las mascarillas respiratorias. Además, la reutilización está contraindicada debido al riesgo de autocontaminación y sellado inadecuado.

Descriptores:
Equipo de Protección Personal; Pandemias; Infecciones por Coronavirus; Máscaras Faciales; Dispositivos de Protección Respiratoria; Revisión

Objective:

to analyze the scientific evidence available on the different reprocessing methods and the necessary conditions for reuse of the N95 face respirator mask or equivalent.

Method:

an integrative literature review. The PICO strategy was used to elaborate the question. The search was conducted in four databases: PubMed, SciVerse Scopus, WebofScience and EMBASE, considering any period of time.

Results:

a total of 32 studies were included from the 561 studies identified, and they were presented in two categories: “Conditions for reuse” and “Reprocessing the masks”. Of the evaluated research studies, seven(21.8%) addressed the reuse of the N95 face respirator mask or equivalent and 25(78.1%) evaluated different reprocessing methods, namely: ultraviolet germicidal irradiation(14); hydrogen peroxide(8); vapor methods(14); using dry heat(5) and chemical methods(sodium hypochlorite[⁶], ethanol[⁴] and sodium chloride with sodium bicarbonate and dimethyldioxirane[¹]). We emphasize that different methods were used in one same article.

Conclusion:

no evidence was found to support safe reprocessing of face respirator masks. In addition, reuse is contraindicated due to the risk of self-contamination and inadequate sealing.

Descriptors:
Personal Protective Equipment; Pandemics; Coronavirus Infections; Facial Masks; Respiratory Protective Devices; Review

Objetivo:

analisar as evidências científicas disponíveis sobre os diferentes métodos de reprocessamento e as condições necessárias para reuso de máscara respiratória facial do tipo N95 ou equivalente.

Método:

revisão integrativa da literatura. Para elaboração da questão foi utilizada a estratégia PICO. A busca ocorreu em quatro bases de dados PubMed, Sci Verse Scopus, Web of Science e EMBASE considerando qualquer período de tempo.

Resultados:

foram incluídos 32 estudos dos 561 identificados e apresentados em duas categorias: “condições para reuso” e “reprocessamento das máscaras”. Das pesquisas avaliadas, sete (21,8%) abordaram o reuso da máscara respiratória facial do tipo N95 ou equivalente e 25 (78,1%) avaliaram diferentes métodos de reprocessamento: irradiação germicida ultravioleta (14); peróxido de hidrogênio (8); métodos a vapor (14); utilização do calor seco (5) e métodos químicos (hipoclorito de sódio (6), etanol (4) e cloreto de sódio com bicarbonato de sódio e dimetildioxirano (1). Destacamos que um mesmo artigo utilizou diferentes métodos.

Conclusão:

não foram encontradas evidências que sustentam o reprocessamento seguro de máscaras respiratórias faciais. Ainda, o reuso é contraindiciado devido ao risco de autocontaminação e vedação inadequada.

Descritores:
Equipamento de Proteção Individual; Pandemias; Infecções por Coronavírus; Máscaras Faciais; Dispositivos de Proteção Respiratória; Revisão

Introducción

El mundo se enfrenta a una pandemia considerada el mayor problema sanitario del siglo XXI. Los primeros casos de enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se notificaron a fines de 2019 en China(¹). La propagación sin precedentes del SARS-CoV-2 llevó a que la Organización Mundial de la Salud en marzo de 2020(²) declare una pandemia. En poco más de un año, hasta el 8 de junio de 2021, se registraron 173.271.769 casos confirmados a nivel mundial, 3.733.980 defunciones y 1.900.955.505 dosis de vacuna administradas(³).

El continente americano ha experimentado un rápido aumento en el número de casos notificados de COVID-19(³). En Brasil, los primeros casos comenzaron en febrero de 2020(⁴). Desde entonces, la pandemia ha avanzado a tal punto en el país que hasta el 8 de junio de 2021(³) se habían registrado 16.947.062 casos confirmados y 473.404 defunciones, convirtiéndose en el tercer país con mayor número de casos y el segundo en defunciones a nivel mundial(³).

Las altas tasas de infección causaron daños a los sistemas de salud de todo el mundo, provocando el colapso de muchos de ellos(⁵). Ante este problema global, la protección de los profesionales de la salud que trabajan para combatir y controlar la pandemia surge como un tema central, ya que tienen un alto riesgo de contagio(⁶). La diseminación de COVID-19 en los servicios de salud es motivo de preocupación, y los profesionales de la salud representan un porcentaje desproporcionadamente alto de casos confirmados(⁷).

Un estudio epidemiológico realizado en Brasil de marzo a mayo de 2020 identificó 17.414 casos sospechosos, 5.732 confirmados y 134 muertes en profesionales de enfermería(⁸).

Datos de la Organización Panamericana de la Salud al 2 de septiembre de 2020 indican que aproximadamente 570 mil profesionales de la salud se infectaron y 2,5 mil murieron por COVID-19 en América(⁹).

Para garantizar la seguridad de estos profesionales, es necesario garantizar políticas y buenas prácticas que minimicen la exposición a patógenos respiratorios, incluido el SARS-CoV-2, asegurando el suministro de Equipos de Protección Personal (EPP) suficientes y de calidad. Pero, la pandemia causada por el SARS-COV 2 generó una escasez global de EPP, incluida la mascarilla respiratoria facial (MRF)(¹⁰). Como consecuencia del aumento de la necesidad de MRF a nivel mundial, los precios y la demanda aumentaron considerablemente, a tal punto que muchas instituciones sanitarias no han podido reponerlas.

De hecho, con el advenimiento de la pandemia de COVID-19, el suministro de MRF se vio comprometido en muchos países. Profesionales de la salud de todas las regiones de Brasil han informado la falta de EPP o el uso de materiales inapropiados para la atención del paciente(¹¹). Ante esta crisis, en la que la escasez de EPP no puede resolverse reduciendo su uso o aumentando la producción(⁸), la OMS ha recomendado medidas para el uso racional del EPP en los servicios de salud(¹²).

Según esta organización, el stock global de EPP es insuficiente, dada la demanda global no solo por la cantidad de casos de COVID-19, sino también por desinformación, compra y almacenamiento por pánico, lo que agrava la escasez de EPP a nivel mundial, especialmente de las mascarillas de protección respiratoria con una eficiencia mínima en la filtración del 95% de partículas, como N95 o equivalente(¹²).

La escasez mundial de MRF ha llevado a los centros de salud de todo el mundo a extender el uso de estas mascarillas, a pesar de que están diseñadas para un solo uso(¹³). Además, la persistencia e infectividad de agentes infecciosos en las MRF, como la influenza pandémica A (H1N1)(¹⁴) y otros coronavirus(¹⁵), y más recientemente el SARS-CoV-2, muestran la importancia del desarrollo de guías y protocolos relacionados con la descontaminación de estos EPP y enfatizan la importancia del manejo adecuado del equipo de protección personal durante y después de su uso en ambientes de alto riesgo para minimizar la probabilidad de transmisión por fómite(¹⁶).

Aunque no existan recomendaciones para reprocesar y reutilizar las MRF, como N95 o equivalente, como un estándar de rutina de atención convencional, estas medidas pueden ser necesarias durante períodos de escasez para asegurar la disponibilidad continua durante una pandemia. Sin embargo, cabe destacar que, para el reprocesamiento de las MRF, es fundamental que el método sea efectivo y capaz de reducir la carga de patógenos, que mantenga la función de la mascarilla respiratoria facial y no presente riesgo químico residual(¹⁷).

En Brasil, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA), ante la pandemia COVID-19, recomienda que las instituciones de salud establezcan sus protocolos sobre el uso de EPP en función de los riesgos de exposición (por ejemplo, tipo de actividad) y de la dinámica de transmisión del patógeno (por ejemplo, contacto, gotita o aerosol). En cuanto a las mascarillas N95 o equivalentes, ANVISA les aconsejó a los profesionales de la salud que las utilicen durante un periodo más prolongado del indicado por los fabricantes, siempre que la mascarilla esté intacta, limpia y seca, y enfatiza que dicha indicación es necesaria, ya que muchos profesionales informan bajas existencias para la atención de pacientes críticos en la Unidad de Terapia Intensiva(¹⁸).

La búsqueda de soluciones para enfrentar el desafío de la escasez de MRF es urgente(¹⁹). En la literatura hay una variedad de métodos potenciales de desinfección de MRF, tales como: (1) métodos energéticos (por ejemplo, ultravioleta, calor seco y húmedo y vapor generado por microondas), o (2) métodos químicos (por ejemplo, alcohol, óxido de etileno, lejía y peróxido de hidrógeno vaporizado)(²⁰-²¹) y algunos métodos como la irradiación germicida ultravioleta, el vapor de peróxido de hidrógeno y el calor húmedo se han considerado prometedores(¹⁷), mientras que otros como el alcohol y la luz ultravioleta causan degradación funcional de la MRFen diferentes grados(²⁰).

Por consiguiente, es evidente que es necesario realizar una amplia revisión de la literatura para identificar evidencia sobre métodos seguros para el reprocesamiento y evidencia que apoye o no la reutilización de N95 o mascarillas equivalentes.

Objetivo

Analizar la evidencia científica disponible sobre los diferentes métodos de reprocesamiento y las condiciones necesarias para la reutilización de una mascarilla respiratoria facial tipo N95 o equivalente.

Método

Tipo de estudio

Revisión integradora de la literatura llevada a cabo según los siguientes pasos: selección de la pregunta para la revisión; muestreo (búsqueda de estudios según criterios de inclusión y exclusión); extracción de las características primarias de la investigación (extracción de datos); análisis de los datos; interpretación de los resultados; informe de revisión(²²).

Además, se siguieron las recomendaciones del Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)(²³). El registro se realizó en la plataforma Fig Share con DOI: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.14515251

Para redactar la pregunta orientadora, se utilizó la estrategia PICO(²⁴). Donde P (Paciente/población): mascarilla tipo N95 o equivalente, I (Intervención): reutilización o reprocesamiento de la mascarilla tipo N95 o equivalente, C (Comparación): no aplica, O (Outcomes/Resultado): condiciones necesarias para la reutilización y métodos indicados de reprocesamiento de la mascarilla respiratoria facial tipo N95 o equivalente, dieron lugar a la pregunta orientadora: ¿Cuál es la evidencia científica disponible sobre los diferentes métodos de reprocesamiento y las condiciones necesarias para la reutilización de una mascarilla respiratoria facial tipo N95 o equivalente?

Criterio de selección

Los criterios utilizados para la inclusión y selección de estudios se basaron en investigaciones que utilizaron algún método para la reutilización y/o reprocesamiento de las mascarillas respiratorias faciales tipo N95 o equivalentes. No hubo restricción de idioma. Las técnicas de reprocesamiento no necesitan testear obligatoriamente el microorganismo SARS-CoV-2 para que sea un método potencial para el reprocesamiento de las mascarillas. Fue por ello que optamos por no limitar el tiempo de búsqueda, ni restringirlo solo a las pruebas realizadas con el SARS-CoV-2.

Recolección de datos

La búsqueda de estudios se realizó por pares en junio de dos mil veinte en las bases de datos PubMed (US National Library of Medicine), Scopus, Web of Sciencey EMBASE mediante el uso de descriptores controlados y palabras clave con la ayuda de los operadores booleanos AND y OR. La estrategia de búsqueda utilizada para todas las bases de datos fue [(“Respiratory Protective Devices” OR “N95 respirator” OR “N95 mask” OR “filteringfacepiecerespirator” OR “FFP2” OR “PPE”) AND (“reprocessing” OR “reuse” OR “decontamination” OR “disinfection” OR “disinfection” OR “sterilization”)].

Para seleccionar los estudios, los resultados de la búsqueda se ingresaron en la aplicación web Rayyan. El título y el resumen fueron leídos y seleccionados por dos investigadores. Un tercer revisor resolvió los desacuerdos con respecto a la selección de artículos. Posteriormente, fue realizada la lectura completa de los artículos seleccionados en la primera etapa, también por dos revisores. Un tercer revisor evaluó los desacuerdos sobre los artículos incluidos. Se llevaron a cabo reuniones de consenso en ambas etapas.

Para evaluar el nivel de evidencia de los estudios se consideró el diseño metodológico de cada uno de ellos, y como todos los estudios descriptivos abordaban aspectos clínicos de intervención/tratamiento o diagnóstico/prueba diagnóstica, la clasificación utilizada fue de siete niveles, a saber: nivel I- evidencia de revisiones sistemáticas o metaanálisis de múltiples estudios clínicos controlados y aleatorios; nivel II: evidencia de al menos un ensayo clínico controlado aleatorio bien diseñado; nivel III: evidencia de ensayos clínicos bien diseñados sin aleatorización; nivel IV: evidencia de investigaciones bien diseñadas de cohorte y de caso-control; nivel V - evidencia resultante de revisiones sistemáticas a través de metodologías descriptivas y cualitativas; nivel VI: evidencia de un solo estudio descriptivo o cualitativo; nivel VII - evidencia proveniente de conceptos de autoridades y/o informe de comité de expertos(²⁵).

Extracción de datos

Se extrajo la información de los artículos involucrados en el análisis con la ayuda de una guía propuesta(²⁶), que determina qué datos principales serán extraídos. En el presente estudio se extrajo la siguiente información: título; año de publicación; reutilización/reprocesamiento; método utilizado en el reprocesamiento; recomendaciones de los autores y nivel de evidencia de los estudios.

La síntesis de datos fue descriptiva. Las condiciones de reutilización y reprocesamiento identificadas se analizaron, agruparon y compararon. En esta etapa, dos revisores independientes se encargaron de extraer, analizar y sintetizar la información.

Resultados

La selección de estudios siguió las recomendaciones de PRISMA(²³) (Figura 1).

Figura 1
Esquema de búsqueda y selección de estudios según PRISMA(²³)

* n = número de artículos

Se incluyeron 32 estudios que evaluaron la reutilización y el reprocesamiento de mascarillas faciales N95 o equivalentes, la mayor parte de los estudios se realizó en Estados Unidos (26 = 81,3%). La mayoría presentó niveles de evidencia VI (25 = 78,1%). En cuanto al idioma de los artículos, 31 (96,9%) estaban en inglés. En la Figura 2 se muestran las características de los estudios según autor, año de publicación/país, método utilizado en el reprocesamiento, tipo de estudio y nivel de evidencia.

Figura 2
Descripción de los estudios según autor, año de publicación, país, método utilizado en el reprocesamiento, tipo de estudio y nivel de evidencia. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020

La Figura 3 presenta el autor, año de publicación/país, datos sobre reutilización, tipo de estudio y nivel de evidencia.

Figura 3
Descripción de los estudios según autor, año de publicación/país, datos sobre reutilización, tipo de estudio y nivel de evidencia. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020

Se presentaron descripciones de los estudios según autor, objetivos, tipo de mascarilla, método de reprocesamiento, tipo y tamaño de microorganismos, efectividad de cada tipo de reprocesamiento, efecto del reprocesamiento sobre la estructura de la mascarilla y riesgo químico, como se muestra en la Figura 4.

Figura 4
Descripción de los estudios según autor, objetivos, tipo de mascarilla, método de reprocesamiento, tipo y tamaño de microorganismos, efectividad de cada tipo de reprocesamiento, efecto del reprocesamiento sobre la estructura de la mascarilla y riesgo químico. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020

Las descripciones de los estudios en cuanto a autor, objetivos, tipo de mascarilla, tipo y tamaño de microorganismos, efecto de la reutilización en la estructura de la mascarilla y recomendaciones sobre reutilización se presentan en Figura 5.

Figura 5
Descripción de estudios según autor, objetivos, tipo de mascarilla, tipo y tamaño de microorganismos, efecto de la reutilización en la estructura de la mascarilla y recomendación de reutilización. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020

Discusión

Este estudio mostró la complejidad de llevar a cabo un reprocesamiento y una reutilización efectivos de MRF tipo N95.

Un método de descontaminación exitoso debe inactivar el virus, no afectar el rendimiento del filtrado, no afectar el ajuste de la MRF, no presentar irritación al usuario debido a los químicos residuales y debe realizarse fácilmente en tiempo y forma(⁵⁶).

En cuanto al reprocesamiento de MRF tipo N95 y equivalentes, observamos que se utilizaron muchos métodos para este propósito: la irradiación germicida ultravioleta se utilizó en 14 estudios(²⁷-²⁸,³⁰-³¹,³³-³⁵,³⁷,³⁹-⁴¹,⁴⁵,⁴⁷,⁵¹). En ellos, la luz ultravioleta osciló entre 254 y 302 nanómetros, con dosis entre 1 y 950 J/cm². El tiempo de exposición osciló entre uno y 266 minutos. Los autores identificaron(⁴¹) que la luz ultravioleta administrada como un ciclo de un minuto y un ciclo de 30 minutos redujo la contaminación, pero no cumplió con los criterios para la descontaminación de cada parte de la MRF. Otros autores han demostrado que las MRF se pueden descontaminar y reutilizar hasta tres veces con luz ultravioleta(⁴⁵). Se observaron reducciones significativas (≥3 log) en la viabilidad del virus de la influenza en 12 de los 15 modelos probados y en cuanto a las tiras en 7 de los 15 modelos(⁴⁰). Los autores sugieren que la descontaminación de la mascarilla N95 usando luz ultravioleta puede ser efectiva, pero depende del modelo, tipo y material de la MRF. También constataron que la luz ultravioleta era el único método que no causaba cambios físicos observables en la MRF(²²). Sin embargo, solo un modelo pasó 20 pruebas de ajuste y cinco modelos no pasaron la prueba(⁴⁷).

Por lo tanto, el uso de luz ultravioleta sigue siendo controvertido en términos de descontaminación y efectividad de la MRF.

En cuanto al uso de peróxido de hidrógeno, identificamos ocho estudios(²⁷-²⁸,³⁰,⁴¹-⁴²,⁴⁴-⁴⁶). Los autores sugieren que este método es prometedor en lo que respecta a la descontaminación de las MRF, pero persisten las preocupaciones sobre los residuos que quedan después de la descontaminación(²⁷). Sin embargo, una investigación demostró que en cuatro horas los niveles de peróxido de hidrógeno disminuyeron por debajo del nivel de detección (0 partes por millón)(⁴⁶). Las MRF se pueden descontaminar y reutilizar hasta tres veces utilizando vapor de peróxido de hidrógeno(⁴⁵). La eficacia en la descontaminación de las MRF se demostró con un ciclo extendido de 31 minutos(⁴¹). Además, en el tratamiento con peróxido de hidrógeno gaseoso, los niveles de penetración promedio fueron > 5% para cuatro de los seis modelos de MRF probados(²⁸).

Este método, a pesar de ser prometedor en cuanto a la destrucción de microorganismos, puede comprometer la eficiencia de filtrado de la MRF.

En lo que respecta al uso de métodos de vapor, cuatro estudios utilizaron la descontaminación en autoclave(³⁸-³⁹,⁴⁸,⁵⁰). El tiempo de exposición varió de 15 a 60 minutos y la temperatura de 115 a 121°C. En uno de los estudios, se utilizó la descontaminación por vapor de uso inmediato(⁵⁰). Se observó que la retención de partículas se redujo después de cada ciclo de autoclave, pero se mantuvieron los requisitos mínimos en la prueba de ajuste para hasta tres procesos de autoclave(⁴⁸). Además, se observó una ligera pérdida de elasticidad en las tiras de goma con cada tratamiento en el autoclave. Las mascarillas que pasaron por cinco procesos fallaron en la prueba de ajuste y presentaron pliegues visibles(³⁸). También cabe destacar que algunos estudios utilizaron temperaturas inferiores a los 121°C, con el propósito de esterilizar la MRF, y en la fase de esterilización la temperatura prescrita para el ciclo sería de 121 o 134°C, dependiendo del tiempo de exposición(⁵⁹). Es necesario aclarar que este método provocó daños estructurales que podrían comprometer la eficacia de las MRF.

Otros estudios también han utilizado el vapor como recurso para la descontaminación de MRF. Tres de ellos usaron ollas arroceras vaporeras(³⁸-³⁹,⁴⁹), seis usaron vapor generado por microondas(²⁷-²⁸,³¹,³³-³⁵) y uno de ellos usó un recipiente con agua en ebullición(⁵¹). Cabe destacar que estos métodos mostraron resultados satisfactorios en relación a la descontaminación de microorganismos; sin embargo, pueden causar daños estructurales a las MRF. Además, estos métodos de reprocesamiento no están regulados para su uso en entornos sanitarios.

Sobre el calor seco, cinco estudios utilizaron este método(⁴¹,⁴³,⁴⁵,⁴⁹,⁵¹). Las temperaturas variaron de 60 a 100°C y el tiempo de 15 minutos a tres horas. El calor seco a 60°C y 70°C durante una hora podría destruir con éxito los microorganismos probados y la eficiencia de filtración de las MRF fue del 98%, 98% y 97% después de calentarse durante una, dos y tres horas, respectivamente(⁴³). Por otro lado, el calor seco a 70°C durante 30 minutos no fue efectivo para descontaminar los bacteriófagos(⁴¹). Los investigadores han demostrado que el calor seco a 70ºC se puede utilizar una o dos veces sin dañar la filtración de las MRF(⁴⁵), lo que coincide con otros hallazgos que demostraron una eficiencia de filtración del 96,67% (± 0,65) después del uso de calor seco(⁵¹).

Para una esterilización eficaz de los materiales, el horno debe mantenerse cerrado ininterrumpidamente durante 60 minutos a una temperatura de 170°C, o 120 minutos a una temperatura de 160°C. Ninguno de los estudios utilizó estos parámetros. Por lo tanto, no es posible hablar de esterilización de las MRF(⁶⁰). Por ende, existen dudas sobre la efectividad real del proceso de descontaminación de este método para las MRF.

En cuanto al uso de métodos químicos, se desarrollaron ocho estudios. Seis usaron hipoclorito de sodio(²⁷,³⁰,³⁶,³⁸-⁴⁰,⁵¹), cuatro(³⁸-³⁹,⁴⁵,⁵¹) probaron etanol y un estudio usó oxidantes mixtos. Se utilizaron diferentes concentraciones y volúmenes, pero el olor de las soluciones a base de cloro permaneció después de la descontaminación de las MRF. Además, la lejía corroyó las partes metálicas de las MRF. Ya se esperaba este resultado, dado que el cloro es un agente oxidante.

En cuanto a la eficiencia de filtración, se demostró que las soluciones a base de etanol y de cloro degradaron drásticamente la eficiencia de filtración a niveles inaceptables, la de etanol fue del 56,33% (± 3,03) y la solución a base de cloro del 73,11% (± 7,32)(⁵¹), lo que coincide con otros hallazgos que mostraron que la descontaminación redujo la calidad del filtro después del uso de etanol al 70%(³⁸). El etanol es un agente desinfectante de nivel intermedio y actúa sobre virus lipídicos como el SARS-CoV-2, sin embargo, su acción depende de la fricción, lo que puede explicar la degradación de la eficiencia de filtración. También cabe destacar que, en el diseño de los estudios que evaluaron los métodos químicos para la descontaminación de MRF, no se tuvo en cuenta el conocimiento previo sobre los métodos de reprocesamiento. Se asume que un filtro como el presente en las MRF sufre alteraciones cuando es expuesto a productos líquidos para descontaminación como el etanol y el cloro.

Al analizar los métodos de descontaminación de las MRF no encontramos evidencia suficiente para apoyar su reprocesamiento. También enfatizamos que, en Brasil, cualquier artículo a reprocesar debe tener un protocolo de validación de acuerdo con la Resolución del Consejo Colegiado RDC 2606 del 11 de agosto de 2006 (Resolução da Diretoria Colegiada, RDC), que prevé limpieza, enjuague, secado, empaque, desinfección/esterilización, etiquetado y embalaje(⁶¹).

En los estudios analizados no se les realizó limpieza ni enjuague a las MRF, probablemente por el riesgo de dañar el filtro. También enfatizamos que un artículo para poder ser reprocesado debe mantener sus características, y se deben evaluar su eficiencia y sus características físicas. El protocolo de reprocesamiento también debe ser elaborado para cada marca y en cada institución de salud, considerando las diferentes condiciones de los equipos utilizados para los procedimientos de limpieza/desinfección/esterilización.

Otro factor a discutir es la gran dificultad que existe para determinar la descontaminación de las mascarillas N95, dado que la determinación de la carga microbiana en diferentes escenarios clínicos y actividades es un factor limitante.

En cuanto a la reutilización de las MRF, del total de estudios identificados, solo siete (21,8%) abordaron este tema. Una investigación(⁵⁷) demostró la transferencia de microorganismos de las MRF a las manos de los usuarios durante la manipulación y la reutilización.

El profesional sanitario no debe entrar en contacto con la superficie externa de la MRF ya que se la considera contaminada. Además, para evitar la contaminación, se recomienda prestar especial atención a la secuencia y técnica adecuadas para remover la mascarilla después de su uso, sujetándola por las tiras que se colocan en la parte posterior de la cabeza(¹⁴).

Para la reutilización de la MRF, el profesional de la salud debe inspeccionar su integridad, incluidas las tiras y el clip nasal que pueden presentar cambios en su estructura que afecten la calidad del ajuste y sellado. Además, la prueba de ajuste se debe realizar inmediatamente después de colocar la MRF, para verificar el sellado adecuado en la cara del usuario, a fin de evitar fugas de aire. Para ello, esta prueba generalmente se realiza colocando ambas manos sobre la superficie de la mascarilla. La inspección, colocación y extracción de la mascarilla después de su uso implica su manipulación, aumentando la posibilidad de autocontaminación.

El virus de la influenza A mantuvo su infectividad en las superficies de la mascarilla quirúrgica y de la MRF por al menos ocho horas(⁵³). Por lo tanto, para evitar la contaminación, se recomienda especial atención a la secuencia y técnica adecuadas para remover la mascarilla después de su uso(¹⁴).

Es fundamental que se realice la higiene de manos antes y después de ponerse y sacarse los EPP y durante los cuidados para limitar la contaminación de los entornos sanitarios. Con respecto al SARS-CoV-2, un estudio mostró que el tiempo de supervivencia en la piel humana es de aproximadamente nueve horas y aumenta el riesgo de transmisión viral de la piel a otras superficies. Por otro lado, el SARS-CoV-2 se inactivó por completo a los 15 segundos de la exposición a etanol al 80% (p/p)(⁶²).

Siguiendo la misma línea, un estudio sobre la infectividad del virus de la influenza en el EPP identificó que permaneció activo en la superficie de la MRF por al menos 8 horas, demostrando que el descarte del EPP para evitar infecciones cruzadas es una práctica importante. Los investigadores señalan que la reutilización del EPP puede ser responsable de la transmisión cruzada del virus de la influenza y, por lo tanto, se recomienda desechar la mascarilla cuando esté sucia con sangre y secreciones respiratorias, inmediatamente después de su uso(⁵⁷) y reemplazar frecuentemente los EPP con cada paciente como medida preventiva(⁵³).

Otro aspecto relacionado con el uso prolongado de MRF contaminadas se refiere al riesgo de transmisión aérea de partículas que contienen virus, es decir, si pueden servir como una fuente potencial de riesgos de exposición por reaerosolización. La investigación mostró que solo un pequeño porcentaje (≤0,21%) del virus viable se volvió a aerosolizar de la MRF, esto fue probado por el flujo de aire inverso generado por una tos simulada. Los virus aplicados en forma de aerosoles fueron mucho más susceptibles a la reaerosolización que los virus contaminados por gotitas. Por consiguiente, los autores señalan que la amenaza potencial de reaerosolización de la mayoría de los virus respiratorios, asociada con el uso prolongado de la mascarilla N95, parece insignificante e improbable, para los profesionales de la salud y los pacientes, y que existe la necesidad de realizar estudios a medida que van surgiendo nuevos patógenos respiratorios(⁵⁶).

En cuanto a las investigaciones que analizaron el potencial de contaminación de las MRF por patógenos y su transmisión por contacto y la posibilidad de reaerosolización, todos los estudios se realizaron en el laboratorio y, a la fecha, ninguno estudió la permanencia e infectividad del SARS-CoV-2.

Otra preocupación con la reutilización de la mascarilla N95 es el daño que las múltiples inserciones y extracciones causan a sus componentes (como tiras para la cabeza, accesorios para las tiras, puntas de nariz ajustables, etc.), que con el tiempo pueden afectar el ajuste en la cara del usuario y el sellado adecuado(⁵⁵).

El sellado correcto de la MRF a la cara del usuario es esencial para mantener una protección y comodidad adecuadas. Un estudio demostró una disminución progresiva en las cargas generadas en las tiras superior e inferior de los tres modelos analizados de MRF probados en varias simulaciones de colocación y remoción. La mayor disminución de las cargas se produjo dentro de los primeros 15 minutos de estrés, independientemente del modelo de mascarilla, y la magnitud de la disminución de la carga dependió del modelo de mascarilla para las tiras superior e inferior(⁵⁴).

La investigación ha demostrado que múltiples colocaciones y remociones de la MRF tienen un impacto en el ajuste en seis tipos de mascarillas analizadas y se asoció con el modelo de mascarilla. Los datos mostraron que se pueden realizar cinco colocaciones consecutivas antes de que presentes fallas (FF <100)(⁵⁵).

Un estudio evaluó el daño que sufren las mascarillas con filtro a lo largo del tiempo de uso y estimó su período de validez en la práctica clínica, demostrando que a partir del quinto día todas las mascarillas estaban sucias, y se observó plegamiento en más del 80% de ellas(⁵²). Las manchas internas y los pliegues fueron más frecuentes después de los turnos de 12 horas que en las guardias de seis horas. También se identificó que el 16,17% de las mascarillas se extraviaron al quinto día y el 38,93% después del día 30 de uso, lo que demuestra que el uso de MRF debe ser exclusivamente para un turno de como máximo 12 horas de trabajo o, si es realmente necesario reutilizarlas, hay que respetar el período de validez de cinco días.

Dado que la evidencia encontrada es limitada, es necesario que se realicen más investigaciones para establecer el tiempo de reutilización de las MRF, especialmente en entornos de trabajo reales.

Idealmente, las MRF deben desecharse después de cada encuentro con el paciente y después de procedimientos que generan aerosoles, cuando están dañadas o deformadas, cuando ya no forman un sello efectivo en la cara, cuando se mojan o se ensucian visiblemente, cuando la respiración se vuelve difícil, así como también cuando se contaminan con sangre, secreciones respiratorias o nasales u otros fluidos corporales(¹⁴).

Para la reutilización de las MRF, también es necesario que las instituciones de salud cuenten con un lugar adecuado para su almacenamiento, evitando su contaminación.

Otro aspecto identificado en esta investigación se relaciona con la usabilidad de la MRF, que es importante porque las molestias durante el uso pueden afectar la conformidad. De hecho, un estudio que evaluó las propiedades físicas y la usabilidad de diferentes marcas de MRF identificó que las producidas con nanofibras mostraron mayor usabilidad que las de otros materiales debido al calor facial, transpirabilidad, presión facial, inteligibilidad del habla, picazón, dificultad para mantener la mascarilla en su lugar y nivel de comodidad. Las MRF de nanofibras también eran más delgadas y livianas y tenían una eficiencia de filtración bacteriana un poco mayor que el resto de las mascarillas evaluadas(⁵⁸).

Los estudios analizados permiten enumerar algunas recomendaciones, tales como: 1) capacitar a los profesionales de la salud que trabajan en la atención de pacientes con enfermedades infecciosas, 2) usar una técnica adecuada de colocación y remoción de las MRF, dado que pueden ser fómites con potencial de transmisión de patógenos por contacto, 3) tomar medidas de prevención, como precauciones estándar con énfasis en la higiene de manos y medidas para limitar la contaminación de los ambientes de atención de la salud, con el fin de evitar la transmisión cruzada de microorganismos entre profesionales de la salud y pacientes y 4) no reutilizar las mascarillas debido al riesgo de autocontaminación y sellado inadecuado.

Por lo tanto, a medida que surgen nuevos patógenos respiratorios (con mayores niveles de virulencia y/o desconocidos), es necesario realizar estudios que se centren en la posibilidad de reaerosolización. Los estudios futuros que evalúen los riesgos del uso prolongado de la mascarilla N95 deben considerar factores como la carga microbiana, la estabilidad del organismo en el medio ambiente, el desempeño de los controles de ingeniería existentes y la duración de la exposición.

Y, además, es necesario que se realicen estudios que se centren en mejorar el diseño de mascarillas que favorezcan la usabilidad de la MRF.

Enfatizamos que es preciso que haya más investigaciones para obtener evidencia, especialmente en entornos de trabajo reales, para determinar si la reutilización y el reprocesamiento de las MRF es o no recomendable.

La evidencia de esta revisión es muy oportuna en este momento, dada la pandemia de COVID-19 que enfrenta el mundo. Reflexionar y aplicar conocimientos sobre la reutilización y el reprocesamiento de las MRF puede contribuir y enriquecer las decisiones de las autoridades sanitarias. La seguridad laboral de los profesionales de la salud es fundamental ante un patógeno de alta transmisibilidad como es el SARS-CoV-2. Se deben seguir rigurosamente las precauciones, especialmente la higiene de manos y el uso correcto del EPP, tanto para su colocación como para su remoción.

Al considerar los aportes de este estudio, se deben enumerar algunas limitaciones, como el hecho de que los estudios no utilizan las MRF que se usan en la práctica clínica, ninguno de los estudios ha realizado los pasos necesarios para la validación del reprocesamiento ni ha utilizado mascarillas contaminadas con el virus SARS-CoV-2 en los servicios de salud. También señalamos que, a pesar de evaluamos el nivel de evidencia en los artículos, no evaluamos la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión.

Conclusión

No se encontraron pruebas que respalden el reprocesamiento seguro de las MRF. Los métodos químicos estudiados no deben utilizarse, ya que comprometen su integridad. El vapor de peróxido de hidrógeno se ha catalogado como un método eficaz para descontaminar las mascarillas y causar menos daño físico a las mismas. Sin embargo, destacamos que ningún estudio llevo a cabo todos los pasos necesarios para la validación del reprocesamiento. La reutilización está contraindicada, aunque las instituciones de salud realizan esta práctica en situaciones de escasez de MRF. Los estudios demuestran que la colocación adecuada y la higiene de manos antes y después de quitarse la mascarilla, así como también el almacenamiento adecuado, pueden prevenir la contaminación de la misma. Además, se puede preservar la integridad de la mascarilla hasta cinco reutilizaciones.

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Editado por

Editora Asociada: Maria Lúcia Zanetti

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  29 Oct 2021
• Fecha del número
  2021

Histórico

• Recibido
  17 Ene 2021
• Acepto
  04 Jul 2021