Reuso e/ou reprocessamento de máscara respiratória facial tipo N95 ou equivalente: revisão integrativa

Resumos

Objective:

to analyze the scientific evidence available on the different reprocessing methods and the necessary conditions for reuse of the N95 face respirator mask or equivalent.

Method:

an integrative literature review. The PICO strategy was used to elaborate the question. The search was conducted in four databases: PubMed, SciVerse Scopus, WebofScience and EMBASE, considering any period of time.

Results:

a total of 32 studies were included from the 561 studies identified, and they were presented in two categories: “Conditions for reuse” and “Reprocessing the masks”. Of the evaluated research studies, seven(21.8%) addressed the reuse of the N95 face respirator mask or equivalent and 25(78.1%) evaluated different reprocessing methods, namely: ultraviolet germicidal irradiation(14); hydrogen peroxide(8); vapor methods(14); using dry heat(5) and chemical methods(sodium hypochlorite[⁶], ethanol[⁴] and sodium chloride with sodium bicarbonate and dimethyldioxirane[¹]). We emphasize that different methods were used in one same article.

Conclusion:

no evidence was found to support safe reprocessing of face respirator masks. In addition, reuse is contraindicated due to the risk of self-contamination and inadequate sealing.

Descriptors:
Personal Protective Equipment; Pandemics; Coronavirus Infections; Facial Masks; Respiratory Protective Devices; Review

Objetivo:

analizar la evidencia científica disponible sobre los diferentes métodos de reprocesamiento y las condiciones necesarias para la reutilización de una mascarilla respiratoria facial N95 o equivalente.

Método:

revisión integradora de la literatura. Para elaborar la pregunta se utilizó la estrategia PICO. La búsqueda se realizó en cuatro bases de datos PubMed, Sci Verse Scopus, Web of Science y EMBASE sin límite de tiempo.

Resultados:

de los 561 estudios identificados 32 fueron incluidos y presentados en dos categorías: “condiciones de reutilización” y “reprocesamiento de mascarillas”. De las investigaciones evaluadas, siete (21,8%) abordaron la reutilización de la mascarilla respiratoria facial N95 o equivalente y 25 (78,1%) evaluaron diferentes métodos de reprocesamiento: irradiación germicida ultravioleta (14); peróxido de hidrógeno (8); métodos de vapor (14); uso de calor seco (5) y métodos químicos hipoclorito de sodio (6), etanol (4) y cloruro de sodio con bicarbonato de sodio y dimetildioxirano (1). Cabe destacar que en un mismo artículo se utilizaron métodos diferentes.

Conclusión:

no se encontró evidencia que apoye el reprocesamiento seguro de las mascarillas respiratorias. Además, la reutilización está contraindicada debido al riesgo de autocontaminación y sellado inadecuado.

Descriptores:
Equipo de Protección Personal; Pandemias; Infecciones por Coronavirus; Máscaras Faciales; Dispositivos de Protección Respiratoria; Revisión

Introdução

O mundo enfrenta uma pandemia considerada o maior problema sanitário do século XXI. Os primeiros casos da doença por coronavírus de 2019 (COVID-19), causada pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) foram notificados no final do ano de 2019 na China(¹). A disseminação sem precedentes do SARS-CoV-2 levou à declaração de uma pandemia pela Organização Mundial da Saúde em março de 2020(²). Em pouco mais de um ano, até o dia oito de junho de 2021, foram registrados 173.271.769 casos confirmados em todo o mundo, 3.733.980 mortes e 1.900.955.505 doses de vacina administradas(³).

A região das Américas vivenciou um aumento acelerado no número de casos relatados da COVID-19(³). No Brasil, os primeiros casos tiveram início em fevereiro de 2020(⁴). Desde então, a pandemia avançou de tal modo no país, computando 16.947.062 casos confirmados e 473.404 mortes até oito de junho de2021(³), tornando-se o terceiro país com o maior número de casos e o segundo em óbitos do mundo(³).

As altas taxas de infecção causaram danos nos sistemas de saúde no mundo todo, ocasionando colapso em muitos deles(⁵). Diante deste problema mundial, a proteção dos profissionais de saúde que atuam no combate e controle da pandemia emerge como questão central, pois estão em alto risco de infecção(⁶). A disseminação da COVID-19 nos serviços de saúde é preocupante, com os profissionais de saúde representando um percentual desproporcionalmente elevado de casos confirmados(⁷).

Estudo epidemiológico realizado no Brasil de março a maio de 2020 identificou 17.414 casos suspeitos, 5.732 confirmados e 134 óbitos em profissionais de enfermagem(⁸).

Dados da Organização Pan-Americana de Saúde do dia dois de setembro de 2020 apontam que aproximadamente 570 mil profissionais de saúde se infectaram e 2,5 mil morreram por COVID-19 nas Américas(⁹).

Para a segurança desses profissionais, é necessário garantir as políticas e as boas práticas que minimizem a exposição a patógenos respiratórios, incluindo o SARS-CoV-2, assegurando Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) suficientes e de qualidade. No entanto, a pandemia causada pelo SARS-CoV 2 resultou em uma escassez global de EPIs, entre eles, a máscara respiratória facial (MRF)(¹⁰). Em decorrência de a necessidade da MRF ter aumentado em escala global, os preços e a procura aumentaram de forma significante a ponto de muitas instituições de saúde não conseguirem repor seus estoques.

De fato, com o advento da pandemia da COVID-19, o suprimento da MRF ficou comprometido em muitos países. A falta de EPIs ou o uso de materiais inadequados para o atendimento aos pacientes tem sido relatada por profissionais de saúde de todas as regiões do Brasil(¹¹). Diante desta crise, em que a escassez dos EPIs não pode ser resolvida reduzindo-se seu uso ou aumentando-se a produção(⁸), a OMS tem recomendado medidas para o uso racional de EPIs, nos serviços de saúde(¹²).

De acordo com esta organização, o estoque global de EPIs é insuficiente, diante da demanda global não apenas pelo número de casos da COVID-19, mas também por desinformação, compra de pânico e estocagem, o que agrava a escassez de EPIs globalmente, especialmente para as máscaras de proteção respiratória com eficácia mínima na filtração de 95% de partículas, como a N95 ou equivalente(¹²).

A escassez global de MRFs levou os centros de saúde em todo o mundo a estender o uso dessas máscaras, apesar de terem sido projetadas para uso único(¹³). Ademais, a persistência e a infectividade de agentes infecciosos nas MRFs, como o vírus da influenza pandêmica A (H1N1)(¹⁴), outros coronavírus(¹⁵) e, mais recentemente, o SARS-CoV-2, mostram a importância do desenvolvimento de diretrizes e protocolos relacionados à descontaminação destes EPIs e ressaltam a importância do manuseio adequado de equipamentos de proteção individual durante e após o uso em ambientes de alto risco para minimizar a probabilidade de transmissão por fômite(¹⁶).

Embora não exista recomendação para reprocessamento e reuso das MRFs, como a N95 ou equivalente, como padrão de rotina de atendimento convencional, estas medidas podem ser necessárias durante os períodos de escassez para garantir a disponibilidade contínua durante uma pandemia. No entanto, ressalta-se que para o reprocessamento das MRFs é fundamental que o método seja eficaz e capaz de reduzir a carga de patógenos, manter a função da máscara respiratória facial e não apresentar risco químico residual(¹⁷).

No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), frente à pandemia da COVID-19, recomenda que as instituições de saúde estabeleçam seus protocolos sobre a utilização dos EPIs baseados nos riscos de exposição (por exemplo, tipo de atividade) e na dinâmica de transmissão do patógeno (por exemplo, contato, gotícula ou aerossol). Quanto às máscaras N95 ou equivalentes, a ANVISA tem orientado os profissionais de saúde a utilizarem por um período maior que o indicado pelos fabricantes, desde que a máscara esteja íntegra, limpa e seca e ressalta que tal indicação é necessária, já que muitos profissionais relatam baixos estoques para atender os pacientes graves em Unidade de Terapia Intensiva(¹⁸).

A busca por soluções para enfrentar o desafio da escassez da MRF é urgente(¹⁹). Na literatura há uma variedade de métodos potenciais de desinfecção da MRF, como: (1) métodos energéticos (por exemplo, calor ultravioleta, seco e úmido e vapor gerado por micro-ondas), ou (2) métodos químicos (por exemplo, álcool, óxido de etileno, alvejante e peróxido de hidrogênio vaporizado)(²⁰-²¹) e alguns métodos, tais como a irradiação germicida ultravioleta, o vapor de peróxido de hidrogênio e o calor úmido têm sido considerados como promissores(¹⁷) enquanto outros como o álcool e a luz ultravioleta causam degradação funcional em diferentes graus na MRF(²⁰).

Diante deste contexto, evidencia-se a necessidade de uma ampla revisão da literatura para identificação das evidências sobre os métodos seguros para reprocessamento e evidências que sustentem ou não o reuso de máscaras N95 ou equivalente.

Objetivo

Analisar as evidências científicas disponíveis sobre os diferentes métodos de reprocessamento e as condições necessárias para reuso de máscara respiratória facial do tipo N95 ou equivalente.

Método

Tipo de estudo

Revisão integrativa da literatura desenvolvida de acordo com as etapas: seleção da pergunta para a revisão; amostragem (busca dos estudos segundo os critérios de inclusão e exclusão); extração das características das pesquisas primárias (extração dos dados); análise dos dados; interpretação dos resultados; relato da revisão(²²).

Ainda, foram seguidas as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)(²³). Realizou-se o registro na plataforma Fig Share sendo o DOI: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.14515251

Para o delineamento da questão norteadora foi utilizada a estratégia PICO(²⁴). Sendo P (Paciente/população): máscara respiratória facial do tipo N95 ou equivalente, I (Intervenção): reuso ou reprocessamento da máscara respiratória facial do tipo N95 ou equivalente, C (Comparação): não se aplica, O (Outcomes/Desfecho):condições necessárias para o reuso e métodos indicados de reprocessamento da máscara respiratória facial do tipo N95 ou equivalente, originando a questão norteadora: Quais são as evidências científicas disponíveis sobre os diferentes métodos de reprocessamento e as condições necessárias para reuso de máscara respiratória facial do tipo N95 ou equivalente?

Critérios de seleção

O critério utilizado para a inclusão e seleção dos estudos embasou-se em pesquisas que fizeram uso de algum método para reuso e/ou reprocessamento das máscaras respiratórias faciais do tipo N95 ou equivalente. Não houve restrição de idioma. As técnicas de reprocessamento não necessariamente precisam testar o microrganismo SARS-CoV-2 para ser um método potencial para o reprocessamento de máscaras. Foi por este motivo que optamos por não limitar o tempo para a busca e nem restringir apenas aos testes realizados com o SARS-CoV-2.

Coleta de dados

A busca dos estudos ocorreu por pares em junho de dois mil e vinte nas bases de dados PubMed (US National Library of Medicine), Scopus, Web of Science e EMBASE por meio da utilização de descritores controlados e palavras-chave com o auxílio dos operadores booleanos AND e OR. A estratégia de busca empregada para todas as bases de dados foi [(“Respiratory Protective Devices” OR “N95 respirator” OR “N95 mask” OR “filtering facepiece respirator” OR “FFP2” OR “PPE”) AND (“reprocessing” OR “reuse” OR “decontamination” OR “disinfection” OR “disinfection” OR “sterilization”)].

Os resultados das buscas foram inseridos no aplicativo web Rayyan para seleção dos estudos. Procedeu-se à leitura de título e resumo e seleção por dois pesquisadores. As discordâncias referentes à seleção dos artigos foram solucionadas por um terceiro revisor. Sequencialmente foi realizada a leitura na íntegra dos artigos selecionados na primeira etapa, também por dois revisores. Um terceiro revisor avaliou as discordâncias dos artigos incluídos. Reuniões de consenso foram realizadas nas duas etapas.

Para a avaliação do nível de evidência dos estudos foi considerado o desenho metodológico de cada um deles, e como todos os estudos descritivos abordavam questões clínicas de intervenção/tratamento ou diagnóstico/teste diagnóstico, a classificação utilizada foi a de sete níveis, sendo: nível I- evidências provenientes de revisões sistemáticas ou metanálises de múltiplos estudos clínicos controlados e randomizados; nível II- evidências oriundas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível III- evidências decorrentes de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; nível IV- evidências de pesquisas bem delineadas de coorte e de caso-controle; nível V- evidências resultantes de revisões sistemáticas por meio de metodologias descritivas e qualitativas; nível VI- evidências provenientes de apenas um estudo descritivo ou qualitativo; nível VII- evidências com origem em conceitos de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas(²⁵).

Extração dos dados

Os artigos envolvidos na análise tiveram suas informações extraídas com o auxílio de um roteiro proposto(²⁶),que determina os principais dados a serem extraídos. No presente estudo, foram extraídas as seguintes informações: título; ano de publicação; reuso/reprocessamento; método empregado no reprocessamento; recomendações dos autores e nível de evidência dos estudos.

A síntese dos dados foi descritiva. As condições de reuso e reprocessamento identificadas foram analisadas, agrupadas e comparadas. Nesta etapa, dois revisores independentes foram responsáveis pela extração, análise e síntese das informações.

Resultados

A seleção dos estudos seguiu as recomendações do PRISMA(²³) (Figura 1).

Figura 1
Diagrama de busca e seleção dos estudos de acordo com o PRISMA(²³)

* n = número de artigos

Foram incluídos 32 estudos que avaliaram o reuso e reprocessamento das máscaras respiratórias faciais tipo N95 ou equivalente, sendo a maioria dos estudos realizados nos Estados Unidos (26 = 81,3%). Os níveis de evidência foram em sua maioria VI (25 = 78,1%). Quanto ao idioma dos artigos, 31 (96,9%) estavam no idioma inglês. A Figura 2 apresenta as características dos estudos segundo autores, ano de publicação/país, método empregado no reprocessamento, tipo de estudo e nível de evidência.

Figura 2
Descrição dos estudos quanto aos autores, ano de publicação, país, método empregado no reprocessamento, tipo de estudo e nível de evidência. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020

A Figura 3 elenca os dados dos autores, ano de publicação/país, dados sobre o reuso, tipo de estudo e nível de evidência.

Figura 3
Descrição dos estudos quanto aos autores, ano de publicação/país, dados sobre o reuso, tipo de estudo e nível de evidência. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020

Foram apresentadas as descrições dos estudos quanto aos autores, objetivos, tipo de máscara, método de reprocessamento, tipo e tamanho dos microrganismos, eficácia de cada tipo de reprocessamento, efeito do reprocessamento na estrutura das máscaras e risco químico, conforme a Figura 4.

Figura 4
Descrição dos estudos quanto aos autores, objetivos, tipo de máscara, método de reprocessamento, tipo e tamanho dos microrganismos, eficácia de cada tipo de reprocessamento, efeito do reprocessamento na estrutura das máscaras e risco químico. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020

As descrições dos estudos quanto aos autores, objetivos, tipo de máscara, tipo e tamanho dos microrganismos, efeito do reuso na estrutura das máscaras e recomendação a respeito do reuso estão apresentados na Figura 5.

Figura 5
Descrição dos estudos quanto aos autores, objetivos, tipo de máscara, tipo e tamanho dos microrganismos, efeito do reuso na estrutura das máscaras e recomendação a respeito do reuso. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020

Discussão

Este estudo mostrou a complexidade da realização do reprocessamento efetivo e reuso da MRF do tipo N95.

Um método de descontaminação bem-sucedido deve inativar o vírus, não prejudicar o desempenho da filtragem, não afetar o ajuste da MRF, não apresentar irritação ao usuário devido a produtos químicos residuais e ser facilmente realizado em tempo hábil(⁵⁶).

Em relação ao reprocessamento da MRF do tipo N95 e equivalentes, observamos que muitos métodos foram utilizados com esta finalidade: a irradiação germicida ultravioleta foi utilizada em 14 estudos(²⁷-²⁸,³⁰-³¹,³³-³⁵,³⁷,³⁹-⁴¹,⁴⁵,⁴⁷,⁵¹). Entre eles, a luz ultravioleta variou de 254 a 302 nanômetros, sendo que as doses variaram de 1 a 950 J/cm². O tempo de exposição oscilou de um a 266 minutos. Autores identificaram(⁴¹) que a luz ultravioleta administrada como um ciclo de um minuto e de 30 minutos reduziu a contaminação, mas não atendeu aos critérios de descontaminação de todos os locais nas MRF. Outros autores mostraram que as MRFs podem ser descontaminadas e reutilizadas até três vezes usando luz ultravioleta(⁴⁵). Foram observadas reduções significativas (≥3 log) na viabilidade do vírus influenza em 12 dos 15 modelos testados e em relação às tiras de 7 de 15 modelos(⁴⁰). Os autores sugerem que a descontaminação da máscara N95 usando ultravioleta pode ser eficaz, mas depende do modelo, tipo e material da MRF. Constataram ainda que a luz ultravioleta foi o único método que não causou alterações físicas observáveis nas MRF(²²). No entanto, apenas um único modelo passou em 20 testes de ajuste e cinco modelos não passaram pelo teste(⁴⁷).

Desta forma a utilização da luz ultravioleta ainda é controversa em termos da descontaminação e efetividade da MRF.

Quanto ao uso do peróxido de hidrogênio, identificamos oito estudos(²⁷-²⁸,³⁰,⁴¹-⁴²,⁴⁴-⁴⁶). Autores sugerem que este método é promissor em relação à descontaminação das MRFs, porém permaneceram preocupações sobre os resíduos deixados após descontaminação(²⁷). No entanto, investigação apontou que em quatro horas os níveis de peróxido de hidrogênio diminuíram abaixo do nível de detecção (0 partes por milhão)(⁴⁶). As MRFs podem ser descontaminadas e reutilizadas até três vezes usando o vapor de peróxido de hidrogênio(⁴⁵). A eficácia na descontaminação das MRF foi demonstrada com um ciclo prolongado de 31 minutos(⁴¹). Além disso, no tratamento com peróxido de hidrogênio gasoso, os níveis médios de penetração foram >5% para quatro dos seis modelos de MRF testados(²⁸).

Este método, apesar de promissor em relação à destruição de micro-organismos, pode comprometer a eficiência de filtragem das MRF.

Quanto à utilização dos métodos a vapor, quatro estudos utilizaram a descontaminação por autoclave(³⁸-³⁹,⁴⁸,⁵⁰). O tempo de exposição variou de 15 a 60 minutos e a temperatura de 115 a 121°C. Em um dos estudos foi utilizada a descontaminação a vapor de uso imediato(⁵⁰). Foi observado que a retenção de partículas reduziu após cada ciclo da autoclave, porém foram mantidos os requisitos mínimos no teste de ajuste para até três processos de autoclavagem(⁴⁸). Além disso, foi observada leve perda de elasticidade nas tiras de borracha com cada tratamento em autoclave. As máscaras que passaram por cinco processamentos falharam no teste de ajuste e apresentaram dobras observáveis(³⁸). Destaca-se ainda que alguns estudos utilizaram temperaturas inferiores a 121°C, com o propósito de esterilizar a MRF, sendo que na fase de esterilização a temperatura prescrita para o ciclo seria de 121 ou 134ºC, dependendo do tempo de exposição(⁵⁹). Ressalta-se que este método causou danos estruturais que podem comprometer a efetividade das MRFs.

Outros estudos também utilizaram o vapor como recurso para descontaminação de MRF. Três deles utilizaram panela de arroz a vapor(³⁸-³⁹,⁴⁹), seis utilizaram vapor gerado por micro-ondas(²⁷-²⁸,³¹,³³-³⁵) e um deles utilizou vapor por meio de copo de água em ebulição(⁵¹). Destaca-se que estes métodos apresentaram resultados satisfatórios em relação à descontaminação dos micro-organismos; no entanto, podem causar danos estruturais nas MRFs. Além disso, estes métodos de reprocessamento não são regulamentados para uso em serviços de saúde.

Sobre o calor seco, cinco estudos empregaram este método(⁴¹,⁴³,⁴⁵,⁴⁹,⁵¹). As temperaturas variaram de 60 a 100°C e o tempo de 15 minutos a três horas. O calor seco a 60°C e 70°C por uma hora poderia destruir com sucesso os micro-organismos testados e a eficiência de filtragem das MRF foi de 98%, 98% e 97% após serem aquecidos por uma, duas e três horas, respectivamente(⁴³). Já o calor seco a 70°C por 30 minutos não foi eficaz na descontaminação dos bacteriófagos(⁴¹). Pesquisadores mostraram que o calor seco a 70ºC pode ser utilizado por uma ou duas vezes sem prejuízo na filtração das MRFs(⁴⁵), corroborando outros achados que evidenciaram eficiência de filtragem de 96.67% (± 0.65) após o uso do calor seco(⁵¹).

Para uma efetiva esterilização dos materiais, a estufa deve ser mantida fechada ininterruptamente durante 60 minutos com a temperatura a 170°C, ou 120 minutos com a temperatura a 160°C. Nenhum dos estudos utilizou estes parâmetros. Desta forma, não é possível se falar em esterilização da MRF(⁶⁰). Em relação a este método, portanto, há dúvidas quanto à real efetividade deste processo na descontaminação das MRFs.

Quanto à utilização de métodos químicos, oito estudos foram desenvolvidos. Seis utilizaram o hipoclorito de sódio(²⁷,³⁰,³⁶,³⁸-⁴⁰,⁵¹), quatro(³⁸-³⁹,⁴⁵,⁵¹) testaram etanol e um estudo utilizou oxidantes mistos. Diferentes concentrações e volumes foram utilizados, mas o odor de soluções à base de cloro se manteve após a descontaminação das MRF; além disso, o alvejante corroeu as partes metálicas das MRF. Este resultado já era esperado, considerando que o cloro é um agente oxidante.

Quanto à eficiência de filtragem, foi demonstrado que as soluções à base de etanol e cloro degradaram drasticamente a eficiência da filtração para níveis inaceitáveis, sendo que o etanol foi de 56.33% (± 3.03) e solução à base de cloro de 73.11% (± 7.32)(⁵¹), corroborando outros achados que mostraram que a descontaminação reduziu a qualidade do filtro após o uso do etanol a 70%(³⁸). O etanol é um agente desinfetante de nível intermediário e tem ação sobre os vírus lipídicos como o SARS-CoV-2, entretanto, sua ação depende da fricção, o que pode explicar a degradação da eficiência de filtração. Ressalta-se ainda que, no desenho dos estudos que avaliaram os métodos químicos para descontaminação das MRF, não se levou em consideração o conhecimento prévio sobre os métodos de reprocessamento. É presumível que a exposição de um filtro como o presente na MRF seja alterada ao se utilizarem produtos líquidos para descontaminação como o etanol e o cloro.

Ao analisarmos os métodos para descontaminação das MRF não encontramos evidências suficientes que sustentem o seu reprocessamento. Destacamos ainda que, no Brasil, qualquer artigo a ser reprocessado deve possuir um protocolo de validação segundo a Resolução da Diretoria Colegiada RDC 2606 de 11 de agosto de 2006, que prevê como fases de reprocessamento a limpeza, enxágue, secagem, empacotamento, desinfecção/esterilização, rotulagem e acondicionamento(⁶¹).

No caso das MRFs, a limpeza e o enxágue não foram realizados nos estudos analisados, provavelmente pelo risco de danificar o filtro. Ressaltamos ainda que um artigo para ser passível de reprocessamento deve manter suas características, devendo-se avaliar sua eficiência e características físicas. O protocolo de reprocessamento deve ainda ser elaborado para cada marca e em cada uma das instituições de saúde, considerando as diferentes condições dos equipamentos utilizados para os procedimentos de limpeza/desinfecção/esterilização.

Outro fator a ser discutido é a grande dificuldade para a definição da descontaminação das máscaras N95, pois a determinação da carga microbiana nos diferentes cenários clínicos e atividades é um fator limitante.

Quanto ao reuso da MRF, do total dos estudos identificados apenas sete (21,8%) abordaram este tópico. Uma pesquisa(⁵⁷) mostrou a transferência de microrganismos das MRFs para as mãos dos usuários durante o seu manuseio e reutilização.

O profissional de saúde não deve entrar em contato com a superfície externa da MRF por ser considerada contaminada. Além disso, para evitar a contaminação recomenda-se atenção especial na sequência e técnica adequadas para a remoção da máscara após o seu uso, segurando-a pelas tiras que estão colocadas na parte de trás da cabeça(¹⁴).

Para o reuso da MRF, o profissional de saúde deve inspecioná-la quanto à sua integridade, incluindo as tiras e o clipe nasal que podem apresentar alterações na sua estrutura que afetam a qualidade do ajuste e a vedação. Ademais, deve realizar o teste de ajuste imediatamente após a colocação da MRF para verificar adequada vedação na face do usuário de modo que impeça escape de ar. Para tal, em geral este teste é realizado colocando-se as duas mãos sobre a superfície da máscara. A inspeção, colocação e remoção da máscara após o uso implicam em sua manipulação, aumentando a chance de autocontaminação.

O vírus da influenza A manteve a infectividade nas superfícies da máscara cirúrgica e da MRF por pelo menos oito horas(⁵³). Assim, para evitar a contaminação recomenda-se atenção especial na sequência e técnica adequadas para a remoção da máscara após o seu uso(¹⁴).

A higienização das mãos antes e após a paramentação e desparamentação dos EPIs e durante a assistência para limitar a contaminação dos ambientes de atenção à saúde merece destaque. Em relação ao SARS-CoV-2, estudo mostrou que o tempo de sobrevivência na pele humana é de aproximadamente nove horas e aumenta o risco de transmissão viral da pele para outras superfícies. Por outro lado, o SARS-CoV-2 foi completamente inativado em 15 segundos de exposição a 80% (p/p) de etanol(⁶²).

Nesta mesma direção, estudo sobre a infectividade do vírus influenza em EPI identificou que o mesmo permaneceu ativo na superfície da MRF por pelo menos 8 horas, mostrando que o descarte dos EPI para evitar infecções cruzadas é uma prática importante. Os pesquisadores apontam que o reuso de EPIs pode ser responsável pela transmissão cruzada do vírus influenza e, portanto, recomenda-se descarte da máscara quando estiver suja com sangue e secreções respiratórias, imediatamente após o uso(⁵⁷) e substituição frequente dos EPIs para cada paciente como uma medida preventiva(⁵³).

Outro aspecto relacionado ao uso prolongado das MRFs contaminadas refere-se ao risco de transmissão aérea de partículas contendo vírus, ou seja, se as mesmas podem servir como uma fonte potencial de riscos de exposição devido à reaerossolização. Pesquisa mostrou que apenas uma pequena porcentagem (≤0,21%) de vírus viáveis foi reaerossolizada a partir das MRF testadas pelo fluxo de ar reverso gerado por uma tosse simulada. Os vírus aplicados como aerossóis foram muito mais susceptíveis para reaerossolização do que vírus contaminados com gotículas. Desta forma, os autores apontam que a ameaça potencial da reaerossolização, associada ao uso prolongado da máscara N95, da maioria dos vírus respiratórios parece insignificante e improvável para profissionais de saúde e pacientes e que há a necessidade de estudos à medida que surgem novos patógenos respiratórios(⁵⁶).

Em relação às investigações que analisaram o potencial de contaminação das MRFs por patógenos e sua transmissão por contato e possibilidade de reaerossolização, todos os estudos foram conduzidos em laboratório e até o momento nenhum deles estudou a permanência e infectividade do SARS-CoV-2.

Outra preocupação com o reuso da máscara N95 refere-se aos danos que as múltiplas colocações e retiradas causam nos seus componentes (tais como as tiras para a cabeça, acessórios para as tiras, pontes ajustáveis do nariz, etc.), que com o tempo podem prejudicar o ajuste na face do usuário e a vedação adequada(⁵⁵).

A vedação adequada da MRF na face do usuário é fundamental para que a mesma mantenha proteção e conforto adequados. Um estudo mostrou declínio progressivo nas cargas geradas nas tiras superior e inferior dos três modelos analisados de MRFs, testados ao longo de várias simulações de colocação e retirada. O maior decréscimo nas cargas ocorreu dentro dos primeiros 15 minutos de estresse, independentemente do modelo da máscara, e a magnitude do declínio de carga dependia do modelo da máscara para as tiras superiores e inferiores(⁵⁴).

Pesquisa mostrou que múltiplas colocações e retiradas da MRF têm impacto no ajuste em seis tipos de máscaras analisadas e foi associado ao modelo da máscara. Os dados mostraram que cinco colocações consecutivas podem ser realizadas antes de apresentar falha (FF <100)(⁵⁵).

Estudo avaliou os danos impostos às máscaras com filtro ao longo do tempo de uso e estimou seu período de validade na prática clínica, mostrando que a partir do quinto dia todas as máscaras apresentavam sujidades, enquanto dobraduras foram observadas em mais de 80% delas(⁵²). Manchas internas e dobras foram mais frequentes após turnos de 12 horas do que plantões de seis horas. E, ainda, identificou que 16,17% das máscaras estavam extraviadas no quinto dia e 38.93% após o 30º dia de uso, mostrando que o uso da MRF deveria ser exclusivo para uso em um plantão de no máximo 12 horas de trabalho ou, se for realmente necessária sua reutilização, que seja respeitado o prazo de validade de cinco dias.

Dada a limitação das evidências encontradas mais pesquisas são necessárias para se estabelecer o tempo do reuso das MRFs, especialmente em ambientes reais de trabalho.

Idealmente, MRFs devem ser descartadas após cada encontro com o paciente e após procedimentos geradores de aerossol, quando danificadas ou deformadas, quando não formam mais uma vedação eficaz no rosto, quando ficam molhadas ou visivelmente sujas, quando a respiração se torna difícil, assim como quando se tornam contaminadas com sangue, secreções respiratórias ou nasais, ou outros fluidos corporais(¹⁴).

Para o reuso das MRFs, destaca-se ainda a necessidade de as instituições de saúde proporcionarem local adequado para o seu armazenamento, evitando a sua contaminação.

Outro aspecto identificado nesta pesquisa refere-se à usabilidade da MRF, que é importante porque o desconforto durante o uso pode afetar a conformidade. Assim, estudo que avaliou as propriedades físicas e a usabilidade de diferentes marcas de MRFs identificou que as produzidas com nanofibra demonstraram maior usabilidade do que outros materiais em termos de calor facial, respirabilidade, pressão facial, inteligibilidade da fala, coceira, dificuldade em manter a máscara no lugar e nível de conforto. As MRFs em nanofibra também eram mais finas e leves e apresentaram uma eficiência de filtração bacteriana um pouco maior do que as outras máscaras avaliadas(⁵⁸).

Os estudos analisados permitem que algumas recomendações sejam listadas, como: 1) a necessidade de capacitação dos profissionais de saúde que atuam na assistência a pacientes com doenças infecciosas, 2) a técnica adequada de paramentação e desparamentação das MRF, pois as mesmas podem ser fômites com potencial de transmissão de patógenos por contato, 3) medidas de prevenção, como as precauções-padrão com ênfase na higienização das mãos e medidas para limitar a contaminação dos ambientes de atenção à saúde, a fim de evitar a transmissão cruzada de microrganismos entre profissionais de saúde e pacientes e 4) o reuso não é indicado devido ao risco de autocontaminação e vedação inadequada.

Assim, à medida que surgem novos patógenos respiratórios (com níveis aumentados e/ou desconhecidos de virulência), há a necessidade de estudos que enfoquem a possibilidade de reaerossolização. Estudos futuros que avaliem os riscos do uso prolongado da máscara N95 devem considerar fatores como a carga microbiana, a estabilidade do organismo no ambiente, o desempenho dos controles de engenharia existentes e a duração da exposição.

E, ainda, há a necessidade de estudos com enfoque no aperfeiçoamento do design das máscaras que favoreçam a usabilidade das MRF.

Destacamos que mais pesquisas são necessárias para a obtenção de evidências especialmente em ambientes reais de trabalho para que o reuso e reprocessamento da MRF sejam ou não recomendados.

As evidências desta revisão são deveras oportunas ao momento de pandemia da COVID-19 que o mundo enfrenta. Refletir e aplicar conhecimentos acerca de reuso e reprocessamento da MRF podem contribuir e enriquecer as decisões de autoridades sanitárias. A segurança no trabalho dos profissionais de saúde é fundamental, frente a um patógeno com elevada transmissibilidade, como o SARS-CoV-2. A adesão às precauções, com destaque para higienização das mãos, uso correto dos EPIs, seja na paramentação e desparamentação, deve se seguida rigorosamente.

Ao considerar as contribuições deste estudo, algumas limitações devem ser listadas, como a circunstância de os estudos não utilizarem MRFs usadas na prática clínica, de nenhum dos estudos ter realizado os passos necessários para a validação do reprocessamento, como assim também o fato de nenhum dos estudos ter utilizado máscaras contaminadas nos serviços de saúde com o vírus SARS-CoV-2. Também pontuamos que, apesar de termos avaliado o nível de evidência dos artigos, não realizamos a avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos na revisão.

Conclusão

Não foram encontradas evidências que sustentem o reprocessamento seguro de MRFs. Os métodos químicos estudados não devem ser utilizados, pois comprometem a integridade das mesmas. O vapor de peróxido de hidrogênio foi listado como um método efetivo para descontaminar as máscaras e causar menos danos físicos às mesmas. No entanto, ressaltamos que nenhum estudo realizou todos os passos necessários para a validação do reprocessamento. O reuso é contraindicado, no entanto as instituições de saúde realizam tal prática em situações de escassez da MRF. Estudos apontam que a paramentação adequada e higienização das mãos antes e depois da retirada da máscara, bem como armazenamento adequado podem evitar a contaminação da máscara. Além disso, em até cinco reusos a integridade da máscara pode estar preservada.

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Editado por

Editora Associada: Maria Lúcia Zanetti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Out 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  17 Jan 2021
• Aceito
  04 Jul 2021