Fatores associados à ferida cirúrgica complexa em regiões de mama e abdome: estudo observacional caso-controle

RESUMO

Objetivo:

identificar fatores associados à ferida cirúrgica complexa em mama e abdome em pacientes ambulatoriais.

Método:

estudo observacional do tipo caso-controle, envolvendo 327 pacientes, sendo 160 casos (ferida cirúrgica complexa) e 167 controles (ferida cirúrgica simples). Os dados foram extraídos dos prontuários e para análise foi utilizado o modelo de regressão logística binária, considerando nível de significância de 5%.

Resultados:

os fatores associados a uma maior chance de ocorrência da ferida cirúrgica complexa foram faixa etária 18 a 59 anos (p = 0,003), escolaridade < 8 anos (p = 0,049), radioterapia (p < 0,001), histerectomia (p = 0,017), hernioplastia (p = 0,003), laparotomia (p = 0,004), glicemia ≤ 99 mg/dL (p = 0,007) e hipertensão arterial (p = 0,033), enquanto quadrantectomia (p = 0,025) atuou como fator protetor.

Conclusão:

a radioterapia foi o fator com maior significância para complicações da ferida cirúrgica. Alteração glicêmica foi um resultado inesperado, o que mostra a necessidade de mais estudos relacionados a esse tema.

Descritores:
Fatores de Risco; Fatores de Proteção; Período Pós-Operatório; Deiscência da Ferida Operatória; Abdome; Mama

ABSTRACT

Objective:

to identify factors associated with complex surgical wounds in the breasts and abdomen in outpatients.

Method:

observational case-control study involving 327 patients, distributed into 160 cases (complex surgical wound) and 167 controls (simple surgical wound). Data were extracted from the medical records and a binary logistic regression model was used for analysis, considering a significance level of 5%.

Results:

the factors associated with greater chance of occurrence of complex surgical wound were 18 to 59 years of age (p = 0.003), schooling < 8 years (p = 0.049), radiotherapy (p < 0.001), hysterectomy (p = 0.003), glycemia (≤ 99 mg/dL) and arterial hypertension (p = 0.033), while quadrantectomy (p = 0.025) served as a protective factor.

Conclusion:

radiotherapy was the most significant factor for surgical wound complications. Glycemic alteration was an unexpected result and shows the need for further studies related to this topic.

Descriptors:
Risk Factors; Protective Factors; Postoperative Period; Surgical Wound Dehiscence; Abdomen; Breast

RESUMEN

Objetivo:

identificar factores asociados a la herida quirúrgica compleja en mama y abdomen en pacientes de ambulatorios.

Método:

estudio observacional del tipo caso-control, envolviendo 327 pacientes, siendo 160 casos (herida quirúrgica compleja) y 167 controles (herida quirúrgica simple). Los datos fueron extraídos de los expedientes médicos y fue utilizado el modelo de regresión logística binaria para análisis, considerando nivel de significancia de 5%.

Resultados:

los factores asociados a una mayor chance de ocurrencia de la herida quirúrgica compleja fueron las edades de 18 a 59 años (p = 0,003), escolaridad < 8 años (p = 0,049), radioterapia (p < 0,001), histerectomía (p = 0,017), cirugía de hernia (p = 0,003), laparotomía (p = 0,004), glicemia ≤ 99 mg/dL (p = 0,007) e hipertensión arterial (p = 0,033), mientras cuadrantectomía (p = 0,025) actuó como factor protector.

Conclusión:

la radioterapia fue el factor con mayor significancia para complicaciones de la herida quirúrgica. Alteración glicémica fue un resultado inesperado, lo que muestra la necesidad de más estudios relacionados a ese tema.

Descriptores:
Factores de Riesgo; Factores Protectores; Periodo Posoperatorio; Dehiscencia de la Herida Operatoria; Abdomen; Mama

Introdução

Uma ferida cirúrgica é caracterizada por ruptura da integridade epitelial da pele e estruturas subjacentes ocasionada de forma intencional. O processo de cicatrização ideal e mais frequente consiste na justaposição e alinhamento das bordas da ferida (processo por primeira intenção), completando a fase proliferativa em até quatro semanas. Por sua vez, cicatrização por segunda intenção é quando a ferida cirúrgica permanece aberta depois da cirurgia e a fase de proliferação ocorre para reparar uma maior perda tecidual. E, por terceira intenção, quando a ferida cirúrgica é deixada aberta por curto período de tempo e a reaproximação das bordas é realizada posteriormente¹. Ainda, a ferida cirúrgica por primeira intenção, denominada de sítio cirúrgico, pode tornar-se complexa (ferida cirúrgica complexa) quando apresenta abertura da sutura, decorrente de complicações locais como seroma, hematoma, infecção e deiscência, demandando maior tempo para seu fechamento espontâneo².

A prevalência de ferida cirúrgica complexa é divergente entre os países, conforme método de classificação das feridas adotada nos estudos e diferenças regionais³, variando de 0,21 por 1.000 pessoas (intervalo de confiança de 95% - IC 95%: 0,18-0,24)⁴ a 0,41 por 1000 pessoas (IC 95%: 0,35-0,47)³ no Reino Unido, 20,8% nos Estados Unidos⁵ e 15,0% no Brasil⁶. Como agravante ao cenário epidemiológico das feridas complexas, estudo recente realizado na comunidade rural de Rwanda, África, sinaliza para uma provável subestimativa dos dados, em função da persistência de iniquidades ao acesso a procedimentos cirúrgico, em especial nos países de baixa e média renda⁷. Os dados epidemiológicos referentes à ferida cirúrgica complexa são escassos e os existentes tratam do assunto de forma geral, sem especificar a região de ocorrência, por exemplo, abdome e mama.

O crescente aumento do número de casos de feridas crônicas na população, como descrito em estudo realizado na Alemanha⁸, também é refletido na sobrecarga financeira e demanda de recursos humanos globalmente, representando obstáculo para os sistemas de saúde e o desenvolvimento econômico de cada país. Além disso, tem-se os custos indiretos, incluindo perda econômica da família, frustação dos pacientes e cuidadores, redução da qualidade de vida, limitações físicas, distúrbios psicológicos e isolamento social^9-10.

Os aspectos biológicos envolvidos no processo de cicatrização das feridas é bem documentado^11-12 e se baseia em quatro estágios consecutivos (hemostasia, inflamação, proliferação e remodelação tecidual). Qualquer alteração na via de cicatrização poderá prejudicar no fechamento completo da ferida e em casos de complicações da lesão demandará cuidados especiais. Em contrapartida, a determinação de fatores de risco que afetam o processo de cicatrização das feridas cirúrgicas ainda não está claro na literatura^13-14. Entre as principais causas para a deiscência da ferida cirúrgica, destacam-se a infecção local, deficiência da técnica cirúrgica, tensão excessiva das bordas da ferida e baixa perfusão para essa área. Por sua vez, fatores de riscos locais para complicação do sítio cirúrgico constituem processo traumático na ferida no pós-operatório e radioterapia. Entre os sistêmicos, pode-se mencionar idade, desnutrição, obesidade, tabagismo, comprometimento imunológico, doenças consumptivas associadas, uso crônico de medicamentos esteroidais ou imunoterápicos. A cirurgia realizada de emergência também aumenta as chances para deiscência da ferida cirúrgica¹⁵.

Nesse contexto, o manejo do tratamento das feridas cirúrgicas deve incluir a identificação de possíveis fatores críticos para a cicatrização e de tal forma individualizar o cuidado. A atuação da enfermagem tem importante destaque no acompanhamento da evolução do processo de cicatrização das feridas em geral, entretanto estudos prévios^10,16-17 demonstraram falhas e desconhecimento na prática clínica, impactando na qualidade do cuidado.

Diante do escopo literário, enquanto os aspectos biológicos e epidemiológicos de feridas crônicas, em especial úlceras venosas e arteriais, do pé diabético e lesão por pressão têm sido extensivamente pesquisados⁹, entretanto, há carência de informações nacional e internacional sobre ferida cirúrgica complexa, inclusive diretrizes direcionadas à prevenção e tratamento destas feridas.

Destarte, a fim de avançar no conhecimento da temática, o objetivo deste estudo foi identificar fatores associados à ferida cirúrgica complexa em mama e abdome em pacientes ambulatoriais.

Método

Trata-se de um estudo observacional do tipo caso-controle, realizado em um hospital universitário terciário de grande porte de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Os critérios de inclusão para composição da amostra foram pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, submetidos a procedimento cirúrgico em regiões mamária e abdominal, realizado no período de janeiro de 2003 a novembro de 2015. Foram excluídos os pacientes com prótese em região da mama, feridas operatórias submetidas à segunda intervenção ainda no pós-operatório imediato, pequenas incisões decorrentes da inserção de dreno e tubo, e prontuário incompleto em três ou mais variáveis do estudo. Após a seleção da amostra, conforme os critérios supracitados, foram selecionados 327 pacientes. Por se tratar de um censo de todos os casos em estudo, não justifica cálculo amostral.

Os participantes foram alocados em dois grupos: o grupo caso, composto por 160 pacientes com ferida cirúrgica complexa desenvolvida até o 30º dia de pós-operatório, no âmbito hospitalar ou residencial, com cicatrização por segunda intenção; e grupo controle, composto por 167 pacientes com ferida cirúrgica simples com cicatrização por primeira intenção até o 30º dia de pós-operatório.

Foi considerada ferida cirúrgica simples aquela que manteve a aposição das bordas com auxílio da sutura e apresentou epitelização completa no período de 48 horas, e ferida cirúrgica complexa aquela que apresentou deiscência de sutura parcial ou total, independente da causa, e demandou tempo superior a quatro semanas para completa cicatrização.

Ressalta-se que neste estudo o período de 30 dias após o procedimento cirúrgico foi delimitado para analisar o desfecho, visto que é nesse período que o indivíduo pode desenvolver infecção do sítio cirúrgico, na ausência de implante de prótese, uma vez que, nesse caso, a infecção poderá se manifestar em até um ano após o procedimento cirúrgico⁶.

A coleta de dados ocorreu entre dezembro de 2015 e junho de 2016 por meio de um questionário semiestruturado e realizada por dois pesquisadores responsáveis pela pesquisa. As informações foram extraídas pela consulta dos prontuários do paciente. Foram incluídos dados referentes ao período pré-operatório e até o 30º dia de pós-operatório, independente do paciente encontrar-se internado ou em alta hospitalar.

A variável dependente consistiu em ferida cirúrgica cicatrizada por primeira intenção (ferida cirúrgica simples) para o grupo controle, e ferida cirúrgica cicatrizada por segunda intenção (ferida cirúrgica complexa) para o grupo caso. As variáveis independentes incluíram sociodemográficas (sexo, faixa etária categorizada em pessoas adultas [18-59 anos] e idosas [60 anos e mais], escolaridade, renda familiar); comportamentais (etilismo, tabagismo); morbidades (neoplasia, hipertensão arterial, diabetes mellitus); índice de massa corporal (IMC), categorizado conforme pontos de corte segundo literatura¹⁸ (baixo peso: <18,5 kg/m²; eutrofia: 18,5 a 24,9 kg/m²; sobrepeso: 25,0 a 29,9 kg/m² e obesidade: ≥30,0 kg/m²), tratamento neoadjuvante (quimioterapia, radioterapia) e biomarcadores séricos (albumina, hemoglobina, glicemia sérica em jejum). Para análise dos resultados dos biomarcadores séricos foram considerados os valores classificados dentro da faixa de normalidade, sendo a hemoglobina para homens ≥13g/dL e para mulheres ≥12 g/dL, glicemia sérica em jejum ≤99 mg/dL e albumina com intervalo entre 3,5 e 5,2 g/dL. As variáveis relacionadas à ferida cirúrgica consistiram em topografia (abdome, mama) e tipo de intervenção cirúrgica. As variáveis escolhidas foram tratadas em estudo anterior sobre ferida cirúrgica complexa, conduzido pelos autores deste estudo².

A análise dos dados foi realizada no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS, version 23.0, Chicago, IL, USA). Inicialmente foi feita análise descritiva expressa como proporções. Para comparação das variáveis categóricas foram utilizados o teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher, quando indicado. Em seguida, foi realizada análise multivariada, mediante emprego de regressão logística binária, reunindo todas as variáveis independentes com valor p <0,20 obtido na análise univariada e utilizando o método Backward para a retirada das variáveis do modelo. A variável neoplasia não entrou no modelo multivariado devido à existência de colinearidade com a variável radioterapia, optando por incluir exclusivamente a segunda. Para compor o modelo final, após ajuste dos fatores de confusão, foram consideradas estatisticamente significativas as variáveis com valor p<0,05. Os valores obtidos foram expressos em odds ratio (OR) e seus respectivos IC 95%. O ajuste do modelo final foi avaliado pelo teste de Hosmer & Lemeshow. Também foram testadas as interações plausíveis contidas no modelo final.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o Parecer n° 01978412.0.0000.5149. Por tratar-se de pesquisa em prontuário, os pesquisadores assinaram o Termo de Comprometimento para utilização dos dados.

Resultados

Do total de 327 pacientes submetidos à cirurgia de mama ou abdome, 160 indivíduos apresentaram complicações na ferida cirúrgica, compondo o grupo de casos do estudo, e o restante (n = 167) o grupo controle, na proporção 1:1.

A amostra foi constituída principalmente por pacientes do sexo feminino (79,2%). A idade média foi 51,4 (desvio-padrão = 15,3) anos. Quase metade (42,8%) dos participantes não completou o ensino fundamental e 26,7% recebiam um salário mínimo. Em relação aos hábitos comportamentais, 14,1% eram etilistas e 17,2%, tabagistas. No tocante às condições crônicas, prevaleceram neoplasia (67,6%), hipertensão arterial (41,9%) e diabetes mellitus (18,0%). Quanto aos dados antropométricos, 34,3% dos indivíduos encontravam-se eutróficos. Em relação aos exames laboratoriais, os níveis séricos de albumina, hemoglobina e glicemia em jejum encontravam-se alterados em 36,6%, 35,5% e 42,4% da amostra, respectivamente. O tipo de intervenção cirúrgica prevalente foi mastectomia (30,6%), seguida da quadrantectomia (setorectomia) (11,6%). Em 50,2% dos pacientes, as feridas encontravam-se localizadas na região abdominal e o tratamento neoadjuvante mais utilizado foi a quimioterapia (22,6%). Maiores detalhes da amostra encontram-se nas Tabelas 1 e 2.

Tabela 1
Características da amostra do estudo conforme as variáveis demográficas e comportamentais nos casos (ferida cirúrgica complexa) e controles (ferida cirúrgica simples). Hospital Universitário, Belo Horizonte, MG, Brasil, 2003 a 2015 (n = 327)

Variáveis	Total (n=327)	Casos (n = 160)	Controles (n = 167)	p-valor*	OR† [IC 95%]‡
	n (%)	n (%)	n (%)
Sexo
Masculino	68 (20,8)	26 (38,2)	42 (61,8)		1,00 (ref.)
Feminino	259 (79,2)	134 (51,7)	125 (48,3)	0,047	1,73 [1,00-2,99]
Faixa etária (anos)
18-59	221 (67,6)	117 (52,9)	104 (47,1)	0,036	1,65 [1,03-2,64]
≥ 60	106 (32,4)	43 (40,6)	63 (59,4)		1,00 (ref.)
Escolaridade (anos)
≥ 8	155 (57,2)	75 (48,4)	80 (51,6)		1,00 (ref.)
< 8	116 (42,8)	85 (73,3)	31 (26,7)	<0,001	2,93 [1,74-4,91]
Renda familiar (SM)§
1	69 (26,7)	38 (55,1)	31 (44,9)		1,00 (ref.)
2-3	152 (58,9)	98 (64,5)	54 (35,5)	0,184	1,48 [0,83-2,64]
≥ 4	37 (14,3)	24 (64,9)	13 (35,1)	0,331	1,51 [0,66-3,44]
Etilismo
Não etilista	245 (75,2)	123 (50,2)	122 (49,8)		1,00 (ref.)
Etilista	46 (14,1)	23 (50,0)	23 (50,0)	0,980	1,01 [0,54-1,89]
Ex-etilista	35 (10,7)	14 (40,0)	21 (60,0)	0,372	0,67 [0,27-1,62]
Tabagismo
Não tabagista	237 (72,9)	114 (48,1)	123 (51,9)		1,00 (ref.)
Tabagista	56 (17,2)	36 (64,3)	20 (35,7)	0,031	1,94 [1,06-3,55]
Ex-tabagista	32 (9,8)	10 (31,3)	22 (68,8)	0,077	0,49 [0,22-1,08]

• Variações no n total se devem a missing. *p-valor: diferenças das proporções (teste Qui-quadrado ou Exato de Fisher). †OR: Odds ratio. ‡IC: Intervalo de confiança. §¶SM: salário mínimo (Brasil) no período - R$ 240,00 (2003); R$ 260,00 (2004); R$ 300,00 (2005); R$ 350,00 (2006); R$ 380,00 (2007); R$ 415,00 (2008); R$ 465,00 (2009); R$ 510,00 (2010); R$ 540,00 e R$ 545,00 (2011); R$ 622,00 (2012); R$ 678,00 (2013); R$ 724,00 (2014); R$ 788,00.

Tabela 2
Características da amostra do estudo conforme as variáveis clínicas nos casos (ferida cirúrgica complexa) e controles (ferida cirúrgica simples). Hospital Universitário, Belo Horizonte, MG, Brasil, 2003 a 2015 (n = 327)

Variáveis	Total (n=327)	Casos (n = 160)	Controles (n = 167)	p-valor*	OR† [IC 95%]‡
	n (%)	n (%)	n (%)
Morbidades
Neoplasias	221 (67,6)	100(45,2)	121 (54,8)	0,055	0,63 [0,40-1,01]
Hipertensão arterial	137 (41,9)	73 (53,3)	64 (46,7)	0,181	1,35 [0,87-2,10]
Diabetes mellitus	59 (18,0)	27 (45,8)	32 (54,2)	0,591	0,86 [0,49-1,51]
IMC (kg/m2)§
< 18,5	22 (6,9)	11 (50,0)	11 (50,0)	0,531	0,29 [-0,62-1,21]
18,5 - 24,9	110 (34,3)	47 (42,7)	63 (57,3)		1,00 (ref.)
25,0 - 29,9	88 (27,4)	46 (52,3)	42 (47,7)	0,182	0,38 [-0,18-0,95]
≥ 30,0	101 (31,5)	52 (51,5)	49 (48,5)	0,203	0,35 [-0,19-0,90]
Albumina (g/dL)
< 3,5	59 (36,6)	32 (54,2)	27 (45,8)		1,00 (ref.)
≥ 3,5	102 (63,4)	54 (52,9)	48 (47,1)	0,874	0,95 [0,50-1,81]
Hemoglobina (g/%)
≥ 12 (F)** e ≥ 13 (M)††	169 (64,5)	66 (39,1)	103 (60,9)		1,00 (ref.)
< 12 (F)** e < 13 (M)††	93 (35,5)	46 (49,5)	47 (50,5)	0,103	1,53 [0,92-2,55]
Glicemia em jejum (mg/dL)
> 99	100 (42,4)	34 (34,0)	66 (66,0)		1,00 (ref.)
≤ 99	136 (57,6)	64 (47,1)	72 (52,9)	0,044	1,73 [1,01-2,94]
Topografia ferida
Abdome	164 (50,2)	82 (50,0)	82 (50,0)		1,00 (ref.)
Mama	163 (49,8)	78 (47,9)	85 (52,1)	0,698	0,92 [0,60-1,42]
Intervenção cirúrgica
Mastectomia	100 (30,6)	50 (50,0)	50 (50,0)	0,797	1,06 [0,66-1,70]
Histerectomia	22 (6,7)	21 (95,5)	1 (4,5)	<0,001	25,08 [3,33-188,81]
Laparotomia	22 (6,7)	17 (77,3)	5 (22,7)	0,006	3,85 [1,39-10,71]
Hernioplastia	15 (4,6)	13 (86,7)	2 (13,3)	0,003	7,30 [1,62-32,87]
Drenagem cirúrgica	12 (3,7)	11 (91,7)	1 (8,3)	0,003	12,26 [1,56-96,06]
Quadrantectomia	38 (11,6)	7 (18,4)	31 (81,6)	<0,	0,20 [0,09-0,47]
Éxerese	6 (1,8)	6 (100,0)	0 (0)	0,013	‡‡
Amputação do reto	8 (2,4)	6 (75,0)	2 (25,0)	0,166	3,21 [0,64-16,17]
Cesárea	6 (1,8)	6 (100,0)	0 (0)	0,013	‡‡
Colectomia	13 (4,0)	5 (38,5)	8 (61,5)	0,441	0,64 [0,21-2,00]
Neoadjuvante
Quimioterapia	74 (22,6)	37 (50,0)	37 (50,0)	0,834	1,06 [0,63-1,77]
Radioterapia	50 (15,3)	45 (90,0)	5 (10,0)	<0,001	12,68 [4,88-32,93]

• Variações no n total se devem a missing *p-valor: diferenças das proporções (teste Qui-quadrado ou Exato de Fisher). †OR: Odds ratio ‡IC: Intervalo de confiança. §IMC: Índice de massa corporal. **F: Feminino. ††M: Masculino. ‡‡Não foi possível calcular OR por existência de casos nulos.

As variáveis independentes que apresentaram maior chance para complicações da ferida cirúrgica (p<0,05) na análise univariada foram sexo feminino (OR = 1,73; IC 95% = 1,00-2,99), faixa etária 18 a 59 anos (OR = 1,65; IC 95% = 1,03-2,64), escolaridade <8 anos (OR = 2,93; IC 95% = 1,74-4,91), tabagismo (OR = 1,94; IC 95% = 1,06-3,55), glicemia em jejum ≤99 mg/dL (OR = 1,73; IC 95% = 1,01-2,94), cirurgia de histerectomia (OR = 25,08; IC 95% = 3,33-188,81), cirurgia de laparotomia (OR = 3,85; IC 95% = 1,39-10,71), cirurgia de hernioplastia (OR = 7,30; IC 95% = 1,62-32,87), realização de drenagem cirúrgica (OR = 12,26; IC 95% = 1,56-96,06) e radioterapia (OR = 12,68; IC 95% = 4,88-32,93). Os procedimentos cirúrgicos de exérese e cesárea também atuaram como fatores que aumentaram o risco para ferida cirúrgica complexa. Entretanto, não foi possível calcular o risco (OR) por existência de casos nulos. Em contrapartida, o procedimento de quadrantectomia (setorectomia) (OR = 0,20; IC 95% = 0,09-0,47) foi fator associado a uma menor chance de ferida cirúrgica complexa (Tabelas 1 e 2).

Após controle das variáveis confundidoras por meio da análise de regressão logística, mantiveram-se significativamente associadas (p<0,05) com uma maior chance de ocorrência do desfecho (ferida cirúrgica complexa): radioterapia (OR = 36,13; IC 95% = 8,47-154,11), cirurgia de histerectomia (OR = 13,34; IC 95% = 1,59-112,00), escolaridade <8 anos (OR = 2,28; IC 95% = 1,00-5,20), cirurgia de hernioplastia (OR = 36,41; IC 95% = 3,35-395,06), cirurgia de laparotomia (OR = 7,80; IC 95% = 1,91-31,91), faixa etária 18 a 59 anos (OR = 4,58; IC 95% = 1,69-12,40), glicemia em jejum ≤99 mg/dL (OR = 3,31; IC 95% = 1,39-7,88) e hipertensão arterial (OR = 2,65; IC 95% = 1,08-6,50). A cirurgia de quadrantectomia (setorectomia) (OR = 0,08; IC 95% = 0,008-0,72) manteve-se, na análise multivariada, como um fator associado a uma menor chance de ocorrência da ferida cirúrgica complexa (Tabela 3). O teste de ajustamento (Teste de Hosmer & Lemeshow) do modelo final foi satisfatório (p-valor = 0,2946). Não se verificou interação entre as covariáveis contidas no modelo final (Tabela 3).

Tabela 3
Fatores associados à presença de ferida cirúrgica complexa (casos) e ferida cirúrgica simples (controles). Hospital Universitário, Belo Horizonte, MG, Brasil, 2003 a 2015 (n = 327)

Variáveis	ORajustado*	IC 95%†	p-valor‡
Neoadjuvante/Radioterapia
Não	1,00 (ref.)
Sim	36,13	8,47-154,11	<0,001
Histerectomia
Não	1,00 (ref.)
Sim	13,34	1,59-112,00	0,017
Escolaridade (anos)
≥ 8	1,00 (ref.)
< 8	2,28	1,00-5,20	0,049
Quadrantectomia
Não	1,00 (ref.)
Sim	0,08	0,008-0,72	0,025
Hernioplastia
Não	1,00 (ref.)
Sim	36,41	3,35-395,06	0,003
Laparatomia
Não	1,00 (ref.)
Sim	7,80	1,91-31,91	0,004
Faixa etária (anos)
18-59	4,58	1,69-12,40	0,003
≥ 60	1,00 (ref.)
Glicemia em jejum (mg/dL)
> 99	1,00 (ref.)
≤ 99	3,31	1,39-7,88	0,007
Hipertensão arterial
Não	1,00 (ref.)
Sim	2,65	1,08-6,50	0,033

• *OR: Odds ratio. †IC: Intervalo de confiança. ‡p-valor: diferenças das proporções (regressão logística).

Discussão

Complicações da ferida cirúrgica podem levar maior tempo de hospitalização, readmissões e múltiplas cirurgias³, com um custo estimado de $6,5 bilhões de dólares nos Estados Unidos¹⁵.

A identificação dos fatores de risco para complicação da ferida cirúrgica, assim como melhor compreensão das alterações no processo de cicatrização das feridas induzidas por agentes causais, possibilita melhorias nos resultados do processo de cicatrização. Vale ressaltar que é frequente a coexistência de múltiplos fatores de risco local e sistêmico, atuando independentemente, e, juntos, potencializando o efeito sinérgico da ação deletéria sobre o processo de cicatrização da ferida cirúrgica¹³.

Entre as nove variáveis independentes que permaneceram no modelo multivariado, quatro se referiram ao tipo de intervenção cirúrgica. Resultados semelhantes foram identificados em estudos prévios^19-21.

Em um estudo epidemiológico com amostra de 175 pacientes submetidas a cirurgias ginecológicas, 10,9% tiveram complicações no pós-operatório, sendo infecção do sítio cirúrgico a mais frequente. Destaca-se que 19,8% das cirurgias eram histerectomias²⁰. Em outro estudo cujo objetivo foi identificar complicações pós-cirúrgicas em pacientes submetidas à cirurgia de histerectomia, identificou-se ocorrência de sepse devido a hematoma da ferida cirúrgica em quatro pacientes entre 98 submetidas à cirurgia de histerectomia abdominal²². As vias para a realização de procedimentos que envolvem útero e anexos são a vaginal, a abdominal e a laparoscópica, sendo a abordagem abdominal a mais frequente em alguns centros²⁰.

A laparotomia como fator de risco para desenvolver ferida cirúrgica complexa foi confirmada em outros estudos^19,23, que também identificaram a maior incidência de deiscência da ferida cirúrgica relacionada à laparotomia de emergência, duração do procedimento cirúrgico superior a duas horas, distensão abdominal, potencial de contaminação e infecção do sítio cirúrgico, sendo esse último o fator mais comum.

Em um estudo envolvendo 476 pacientes submetidos à cirurgia de hernioplastia com tela, 6,5% desenvolveram infecção do sítio cirúrgico profunda, sendo o tempo de cirurgia o único fator de risco significante associado²⁴. Entretanto, em outro estudo envolvendo 146 pacientes submetidos à cirurgia de hernioplastia com tela, sendo 73 cirurgias abertas e outras 73 por laparoscopia, observou-se que 31% dos pacientes que realizaram o procedimento por via laparoscópica tiveram infecção do sítio cirúrgico, comparados com 48% dos outros por via aberta²¹.

Por sua vez, as pacientes que passaram pelo procedimento cirúrgico de quadrantectomia apresentaram menor chance para o desenvolvimento de ferida cirúrgica complexa. Para o tratamento do câncer de mama existem dois tipos principais de cirurgia: a cirurgia conservadora da mama e a mastectomia. A primeira também chamada de quadrantectomia, tumorectomia, mastectomia parcial ou mastectomia segmentar consiste na retirada do segmento ou setor da mama que contém o tumor. O objetivo é retirar o tumor com algum tecido normal adjacente. Enquanto que o procedimento de mastectomia total consiste na extração da mama, incluindo todo o tecido mamário e às vezes outros tecidos próximos²⁵. Diante do exposto, percebe-se que o procedimento de quadrantectomia é menos agressivo quando comparado com outras abordagens cirúrgicas, inclusive aquelas citadas neste estudo, em que os pacientes apresentaram maiores chances de apresentarem complicações na ferida cirúrgica.

Doenças e tratamentos associados também podem influenciar na taxa de complicações da ferida cirúrgica. No presente estudo, o paciente com hipertensão arterial e aquele que se submeteu ao tratamento de radioterapia neoadjuvante apresentaram maior chance de complicações. A hipertensão arterial é doença crônica capaz de alterar o fluxo sanguíneo normal, culminando com a diminuição da oferta de oxigênio e de nutrientes necessários para a cicatrização dos tecidos que foram lesados no ato cirúrgico²⁶. Embora a hipóxia atraia o deslocamento de neutrófilos e macrófagos, o oxigênio é importante no processo de cicatrização devido favorecer a fagocitose, também é essencial para a deposição de colágeno, atuando como substrato na hidroxilação de resíduos de prolina e lisina¹². Quando esse processo não ocorre, a ferida cirúrgica pode apresentar complicações, conforme evidenciado em estudo realizado com pacientes submetidos à laparotomia²⁷. Hipertensão arterial esteve associada à maior probabilidade de ocorrência de infecção do sítio cirúrgico com deiscência precoce pós-operatória, assim como hipoproteinemia e doenças malignas²⁷. Considerando que hipertensão arterial é um fator de risco modificável, ações coletivas de prevenção dessa condição crônica são necessárias a fim de reduzir as complicações decorrentes dos níveis pressóricos elevados. Apesar da elevada prevalência de hipertensão arterial (aproximadamente 600 milhões de pessoas)²⁸, a literatura sobre essa doença como fator de risco para desenvolvimento de ferida cirúrgica complexa é restrita.

O fator preditivo associado à ferida cirúrgica complexa de maior significância estatística foi a radioterapia neoadjuvante. Trata-se de um tratamento comum contra neoplasias, entretanto um dos efeitos indesejados da exposição à radiação é a ocorrência de lesões involuntárias na pele subjacente, causando isquemia tecidual e em alguns casos ulcerações, consequentemente retardando o processo de cicatrização da ferida¹². Os mecanismos responsáveis por essas alterações são complexos e o tratamento existente é limitado. Com o objetivo de elucidar essa complexidade foi realizada revisão sistemática com amostra de 93 artigos. Teorias proeminentes incluem depleção celular, disfunção de células estromais, deposição aberrante de colágeno e danos microvasculares. As citocinas pró-inflamatórias e as cascatas de radicais livres contribuem para o dano crônico da radiação²⁹.

Entretanto, o tempo entre o término da radioterapia e a realização da cirurgia parece influenciar no surgimento das complicações. Um estudo³⁰ realizado com 511 pacientes de cirurgia de reconstrução da parede abdominal, sendo que 381 não receberam radioterapia prévia e 130 receberam, não encontrou diferença entre os grupos na taxa de complicação de ferida cirúrgica. Outro estudo realizado com 199 pacientes submetidos à reconstrução mamária, sendo 100 previamente irradiados e o restante não, demonstrou que os irradiados apresentaram mais complicações, como a deiscência da ferida cirúrgica e infecção do sítio cirúrgico³¹. Em ambos os estudos^30-31, os pacientes respeitaram o período de três semanas de cessação da radioterapia no pré-operatório.

No presente estudo, a escolaridade inferior a oito anos foi também dada como fator de risco para complicação da ferida cirúrgica. A importância e a influência da participação do paciente na prevenção de infecção são consideradas relevantes para a melhoria da segurança do paciente. A capacitação desse público por meio de informações necessárias à sua participação no processo de prevenção da infecção do sítio cirúrgico pode desempenhar um papel importante para a implementação de recomendações e é influenciada pelo nível de escolaridade dos mesmos³². Outro dado relacionado à prevenção de complicações no pós-operatório tem relação com a adesão dos pacientes no que se refere às orientações recebidas pela equipe de saúde. E o nível de escolaridade do paciente pode interferir no processo de aprendizagem, por isso este é um fator que merece atenção no processo de educação em saúde, visto que os sujeitos com baixo nível instrucional demandam informações mais detalhadas sobre as formas de prevenção de infecção.

A glicemia em jejum inferior a 99 mg/dL, encontrada neste estudo como fator de risco para ferida cirúrgica complexa, contradiz a literatura na qual a hiperglicemia aparece como fator indutor de complicações das feridas complexas^11,33. Entretanto, a hiperglicemia se faz presente como resposta ao trauma cirúrgico. A agressão cirúrgica desencadeia uma reação neuroendócrina e metabólica com alterações que traduzem um estado hipercatabólico, com elevação dos níveis plasmáticos dos hormônios catabólicos (cortisol, glucagon, catecolaminas) e liberação de hormônios pelo hipotálamo, os quais estimulam a liberação pela hipófise do hormônio adrenocorticotrófico, hormônio do crescimento, prolactina, endorfinas e hormônio antidiurético. Esse processo apresenta duas fases distintas de resposta metabólica ao trauma: uma fase inicial e uma fase tardia. A primeira fase, com duração de dois a três dias, ocorre imediatamente após a agressão, caracterizando-se por uma franca instabilidade hemodinâmica, representada por hipovolemia, hipotensão, diminuição do fluxo sanguíneo, aumento da resistência vascular sistêmica, além de aumento da insulina, de catecolaminas, de gluco e mineralocorticoides circulantes. A segunda fase é hiperdinâmica da resposta à agressão, simbolizada por retenção hídrica, aumento da permeabilidade vascular, diminuição da resistência vascular, com aumento crescente das catecolaminas, glicocorticoides, produzindo hiperglicemia e proteólise, sendo o denominador comum o hipermetabolismo. As duas fases têm em comum a hiperglicemia. Normalmente, passado o estresse cirúrgico, a maioria dos pacientes recupera as principais funções vitais em quatro a cinco dias³⁴. Ainda, o diabetes mellitus é responsável por lesões microvasculares, as quais afetam os níveis de oxigênio tecidual e suprimentos de nutrientes; níveis glicêmicos elevados também afetam a função dos leucócitos, essenciais na via de cicatrização da ferida¹².

Outra contradição identificada nesta pesquisa diz respeito à maior suscetibilidade de complicação da ferida cirúrgica em pessoas com idade entre 18 e 59 anos. Entretanto, esse resultado não é unanimidade entre os pesquisadores^19,23. Estudo prévio demonstrou que pacientes acima de 80 anos de idade apresentaram maior risco para deiscência da ferida, além de um risco significativamente aumentado de reoperação para infecção superficial ou sangramento³⁵. Com o avanço da idade, a espessura da camada epidérmica tende a ficar mais fina e as respostas inflamatórias, migratórias e de proliferação mais lentas. Também são mais propensos a múltiplas condições crônicas e maior número de fatores de risco associados, potencializando a ação deletéria sobre as vias de cicatrização da ferida^12-13.

Sob outra perspectiva, o impacto das consequências da ferida cirúrgica complexa em pessoas mais jovens tende a ser mais sério em comparação aos idosos, em decorrência da maior probabilidade de pessoas em faixas etárias mais jovens estarem inseridas no mercado de trabalho, provendo o sustento da família. Essa assertiva encontra respaldo em estudo recente¹⁰ que avaliou as percepções de pessoas que convivem com ferida cirúrgica complexa, reforçando as incertezas e restrições financeiras em razão das limitações impostas pela não cicatrização da ferida, com perda do emprego e interferência no ciclo vital da família.

Para além dos achados deste estudo, provável subestimativa dos fatores de risco deve ser considerada em decorrência dos dados serem extraídos de fonte secundária (prontuários). Ainda, interessante estudo⁷ realizado na comunidade rural de Rwanda, África, demonstrou uma prevalência de 12,0% (IC 95%: 9,2-14,9) de condições cirúrgicas não tratadas por falta de acesso ao procedimento cirúrgico, sendo 5,3% (IC 95%: 3,3-7,3) atribuíveis a lesões/feridas. Portanto, nossos achados são atribuíveis àquelas pessoas que tiveram acesso ao procedimento cirúrgico, excluindo as pessoas que se encontravam no domicílio sem a oportunidade de tratamento. Essa realidade é preocupante, uma vez que estimativas sinalizam que existam aproximadamente 5 bilhões de pessoas no mundo sem acesso aos cuidados cirúrgicos quando necessário, resultante das iniquidades sociais de acesso ao tratamento³⁶. Como consequência, poderá resultar no agravamento do quadro clínico do paciente, requerendo cirurgia de emergência e maior chance de complicações no processo de cicatrização da ferida pós-operatória.

Iniciativa para melhor gerenciamento do cuidado às feridas crônicas tem sido proposta na Austrália com a criação de um banco de dados Mobile Wound Care (MWC). Trata-se de um sistema eletrônico via web de cuidados de feridas crônicas na comunidade rural da região de Gippsland, contendo informações sobre a etiologia da ferida, processo de cicatrização e custos do tratamento¹³. Outros programas têm sido desenvolvidos em países com fragilidades sociais, tais como Haiti, e em países da África, evidenciando melhorias nos indicadores de controle das complicações de feridas complexas³⁶.

Diante do exposto, a equipe de enfermagem deve assumir responsabilidades perante a segurança do paciente, de tal modo que suas decisões clínicas estejam em consonância com as melhores evidências científicas disponíveis. Entretanto, há registros na literatura de falhas no processo assistencial da enfermagem, conforme evidenciado em pesquisas prévias^10,16-17. Pode-se citar a insatisfação dos pacientes com ferida cirúrgica complexa na falta de continuidade e qualidade do cuidado da enfermagem no manejo desta ferida, destacando-se a falta de informação sobre os cuidados da ferida no pós-alta hospitalar, informações destoantes fornecidas por diferentes profissionais de saúde e o não cumprimento da frequência de troca dos curativos no domicílio¹⁰.

O conhecimento estrito dos fatores de risco para complicação da ferida cirúrgica em regiões de mama e abdome contribui para melhor sistematização da assistência e planejamento de estratégias terapêuticas, incluindo maior cautela para determinados tipos de cirurgia, assim como condições crônicas, exposição à radioterapia, nível instrucional e possível vulnerabilidade social para aqueles indivíduos em idade produtiva. Além disso, apesar de o presente estudo não ter identificado associação de obesidade e tabagismo, pesquisas prévias demonstraram que a redução de peso¹³ e cessação do fumo³⁷ favoreceram o processo de cicatrização da ferida. Nesse sentido, o cuidado deve respaldar-se em uma abordagem holística, centrada no indivíduo¹³.

Uma das limitações deste estudo refere-se aos dados serem provenientes de uma única instituição hospitalar, referência no cuidado às feridas complexas. Por isso, devem ser interpretados com cautela. Outra possível limitação está associada à fidedignidade dos registros nos prontuários e dados retrospectivos, com possibilidade de viés de informação. Tais fatos impossibilitaram identificar a causa da complicação da ferida cirúrgica, se foi hematoma, infecção ou deiscência.

Os dados provenientes de fonte secundária podem ter influenciado no resultado relacionado à glicemia em jejum inferior a 99 mg/dL como fator de risco para ferida cirúrgica complexa. Entretanto, as fragilidades citadas não diminuem a relevância do estudo porque agrega novos conhecimentos acerca da temática.

Este estudo visa contribuir para o melhor entendimento dos fatores relacionados com as complicações na ferida cirúrgica. Os resultados obtidos amparam o cuidado da equipe de enfermagem na assistência aos pacientes que passam por procedimentos cirúrgicos, principalmente aqueles que envolvem a região do abdome e mama. Além disso, subsidiarão a elaboração ou revisão de protocolos específicos visando reduzir a ocorrência de complicações nessas feridas e, consequentemente, seus impactos econômico e biopsicossocial.

A adequada identificação de fatores de risco para complicação da ferida cirúrgica implica no aperfeiçoamento de processos assistenciais e na promoção da redução dessas complicações no pós-operatório. Dada a escassa literatura sobre a temática, torna-se necessário maior investimento em produções científicas, com delineamento de estudos clínicos mais robustos e ações pertinentes de educação continuada para pessoas inseridas na área da saúde.

Conclusão

Em síntese, este estudo identificou a radioterapia como fator de maior significância para complicações da ferida cirúrgica. Outros fatores associados foram o tipo de intervenção cirúrgica, condição crônica, exposição à radioterapia, nível instrucional e idade. A quadrantectomia, por ser uma cirurgia menos invasiva, atuou como fator protetor. Ao contrário, glicemia em jejum inferior a 99 mg/dL apareceu como fator de risco; esse foi um resultado inesperado, o que mostra a necessidade de maior compreensão dos efeitos glicêmicos sobre o processo de cicatrização da ferida.

As falhas de segurança nos processos assistenciais, somadas às características extrínsecas e intrínsecas do sujeito, podem resultar em complicações significativas na cicatrização da ferida cirúrgica. Conhecer previamente os fatores que desencadeiam essas complicações é de extrema importância para planejar ações preventivas.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2018

Histórico

• Recebido
  11 Jul 2017
• Aceito
  26 Jul 2018