Estudo anatomotopográfico das vias biliares extra hepáticas e do trígono cistohepático

Anatomotopographic study of the extrahepatic biliary system and the cystichepatic triangle

Resumos

OBJETIVO: Estudar a morfologia do sistema biliar extra-hepático e do trígono cistohepático (triângulo de Calot) analisando a sua disposição, variações ou malformações MÉTODOS: foram investigados 50 cadáveres adultos. RESULTADOS: em 47 casos (94%) a junção hepato-cística se dava próxima ao hilo hepático. Em 3 casos (6%), a junção entre esses ductos se dava distalmente, ao nível da ampola hepato-pancreática (ampola de Vater). O ângulo formado pela junção hepato-cística foi menor que 30º em 72,3% dos casos; em 23,4% , ficou entre 30 e 45º; em 2,1% variou entre 45 e 60º e em 2,1% foi maior do que 60º. A junção hepato-cística se fez, na maior parte dos casos, pela direita (59,6%), seguida pela anterior (17%), posterior (12,8%) e esquerda (10,6%). Em relação aos componentes do trígono cistohepático, a artéria cística esteve presente em 56% dos casos; a veia porta em 36%; a artéria hepática direita em 34%; a artéria hepática esquerda em 2% e a artéria hepática própria em 2% dos casos. O comprimento e o diâmetro do ducto cístico foi 2,53± 1,19cm e 0,29± 0,12cm, respectivamente. A prega espiral do ducto cístico ( válvula de Heister) foi observada em 80% dos casos. O infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartmann) esteve presente em 74% dos casos. Esses conhecimentos são importantes, principalmente para os cirurgiões que atuam nesta região, através de videolaparoscopia. CONCLUSÃO: No trígono cistohepático a artéria cística foi encontrada com mais freqüência.

Vias biliares; Videolaparoscopia; Anatomia


OBJECTIVE: study the morphology of the extrahepatic biliary system and cystichepatic triangle (Calot’s triangle) analysing the disposition, variations and malformations. METHODS: 50 adult cadavers were studied. RESULTS: in 47 cases (94%), the cysticohepatic junction ocurred near the hepatic hilum. In 3 cases (6%), the junction between cystic duct and common hepatic duct ocurred at the level of the hepatopancreatic ampulla (Vater's ampulla). The angle formed by the junction of the cystic duct with the common hepatic duct was less than 30º in 72,4% of the cases. In 23,0%, this angle was between 30 and 45º. In 21,3% was between 45 and 60º. In 2,3% of the cases it was greater than 60º. The common hepatic duct recieved the cystic duct on its right side in the majority of the cases (59,6%); anteriorly in 17% of the cases; posteriorly in 12,8% and on the left side in 10,6% of the cases. In relation to the cystichepatic triangle components the cystic artery was present in 56% of the cases; the portal vein in 36%; the right hepatic artery in 34%; the left hepatic artery in 2% and the proper hepatic artery in 2% of the cases. The dimensions of the cystic duct were 2,53±1,19cm of length and 0,29±0,12cm of diameter. The spiral fold (Heister's valve) was observed in 80% of the cases. The infundibulum of the gallbladder (Hartmann's pouch) was present in 74% of the cases. This knowledge contribute to the practice of video-assisted laparoscopy in this region. CONCLUSION: in cystichepatic triangle the cystic artery was found most frequently.

Extrahepatic biliary system; Video-assisted laparoscopy; Anatomy


5 – ARTIGO ORIGINAL

ESTUDO ANATOMOTOPOGRÁFICO DAS VIAS BILIARES EXTRA HEPÁTICAS E DO TRÍGONO CISTOHEPÁTICO1 1 Trabalho realizado no Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 Médico, Professor Adjunto do Departamento de Anatomia do CCB/UFPE. Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo. 3 Médicos Residentes do Hospital das Clínicas do CCS/UFPE. 4 Acadêmicas de Medicina do Centro de Ciências da Saúde/UFPE.

Jennecy Sales Cavalcanti2 1 Trabalho realizado no Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 Médico, Professor Adjunto do Departamento de Anatomia do CCB/UFPE. Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo. 3 Médicos Residentes do Hospital das Clínicas do CCS/UFPE. 4 Acadêmicas de Medicina do Centro de Ciências da Saúde/UFPE.

Eveline de Lucena Oliveira3 1 Trabalho realizado no Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 Médico, Professor Adjunto do Departamento de Anatomia do CCB/UFPE. Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo. 3 Médicos Residentes do Hospital das Clínicas do CCS/UFPE. 4 Acadêmicas de Medicina do Centro de Ciências da Saúde/UFPE.

Laura Patricia Ferreira Santos3 1 Trabalho realizado no Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 Médico, Professor Adjunto do Departamento de Anatomia do CCB/UFPE. Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo. 3 Médicos Residentes do Hospital das Clínicas do CCS/UFPE. 4 Acadêmicas de Medicina do Centro de Ciências da Saúde/UFPE.

Emmanuelle Tenório A. Godoi3 1 Trabalho realizado no Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 Médico, Professor Adjunto do Departamento de Anatomia do CCB/UFPE. Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo. 3 Médicos Residentes do Hospital das Clínicas do CCS/UFPE. 4 Acadêmicas de Medicina do Centro de Ciências da Saúde/UFPE.

Cleriston Lucena A. Oliveira3 1 Trabalho realizado no Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 Médico, Professor Adjunto do Departamento de Anatomia do CCB/UFPE. Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo. 3 Médicos Residentes do Hospital das Clínicas do CCS/UFPE. 4 Acadêmicas de Medicina do Centro de Ciências da Saúde/UFPE.

Auristela Pimentel e Silva Lins4 1 Trabalho realizado no Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 Médico, Professor Adjunto do Departamento de Anatomia do CCB/UFPE. Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo. 3 Médicos Residentes do Hospital das Clínicas do CCS/UFPE. 4 Acadêmicas de Medicina do Centro de Ciências da Saúde/UFPE.

Suzana Marques Duarte4 1 Trabalho realizado no Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 Médico, Professor Adjunto do Departamento de Anatomia do CCB/UFPE. Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo. 3 Médicos Residentes do Hospital das Clínicas do CCS/UFPE. 4 Acadêmicas de Medicina do Centro de Ciências da Saúde/UFPE.

Cavalcanti JS, Oliveira EL, Santos LPF, Godoi ETA, Oliveira CLA, Lins APS, Duarte SM. Estudo anatomotopográfico das vias biliares extra hepáticas e do trígono cistohepático. Acta Cir Bras [serial online] 2002 Jan-Fev;17(1). Disponível em: URL: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO: OBJETIVO: Estudar a morfologia do sistema biliar extra-hepático e do trígono cistohepático (triângulo de Calot) analisando a sua disposição, variações ou malformações MÉTODOS: foram investigados 50 cadáveres adultos. RESULTADOS: em 47 casos (94%) a junção hepato-cística se dava próxima ao hilo hepático. Em 3 casos (6%), a junção entre esses ductos se dava distalmente, ao nível da ampola hepato-pancreática (ampola de Vater). O ângulo formado pela junção hepato-cística foi menor que 30o em 72,3% dos casos; em 23,4% , ficou entre 30 e 45o; em 2,1% variou entre 45 e 60o e em 2,1% foi maior do que 60o. A junção hepato-cística se fez, na maior parte dos casos, pela direita (59,6%), seguida pela anterior (17%), posterior (12,8%) e esquerda (10,6%). Em relação aos componentes do trígono cistohepático, a artéria cística esteve presente em 56% dos casos; a veia porta em 36%; a artéria hepática direita em 34%; a artéria hepática esquerda em 2% e a artéria hepática própria em 2% dos casos. O comprimento e o diâmetro do ducto cístico foi 2,53± 1,19cm e 0,29± 0,12cm, respectivamente. A prega espiral do ducto cístico ( válvula de Heister) foi observada em 80% dos casos. O infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartmann) esteve presente em 74% dos casos. Esses conhecimentos são importantes, principalmente para os cirurgiões que atuam nesta região, através de videolaparoscopia. CONCLUSÃO: No trígono cistohepático a artéria cística foi encontrada com mais freqüência.

DESCRITORES: Vias biliares. Videolaparoscopia. Anatomia.

INTRODUÇÃO

Com o advento da cirurgia videolaparoscópica tornou-se ainda mais imperioso o conhecimento detalhado não só da anatomia normal, como também das possíveis variações anatômicas da região onde se quer intervir1,2,3.

Em relação às vias biliares extra-hepáticas sabe-se que a formação do ducto hepático comum, se faz, geralmente, pela junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo, podendo existir ductos acessórios, como também pode ocorrer a presença de ductos aberrantes, condutos biliares que saem diretamente do lobo hepático direito para a vesícula biliar.

Por sua vez, o ducto colédoco normalmente é formado pela junção dos ductos cístico e hepático comum. O ducto cístico pode juntar-se ao ducto hepático em posições anterior, laterais direita ou esquerda e posterior, em ângulos geralmente agudos. Esta junção pode ocorrer próximo ao hilo hepático (junção alta) ou distal ao hilo hepático (junção baixa). Esta última, segundo alguns autores, está relacionada a uma maior freqüência de colelitíase 4,5,6.

O ducto cístico, internamente, possui geralmente uma túnica mucosa com relevos que constituem a prega espiral da vesícula biliar (válvula de Heister). Esta válvula não tem um significado fisiológico, apenas anatômico, uma vez que se mantém sempre aberta.

A vesícula biliar, de um modo geral, encontra-se na porção ínfero-anterior do fígado, no lobo direito e projeta-se à parede abdominal anterior a nível da 9a costela direita e linha hemiclavicular direita. No colo da vesícula biliar pode existir uma saculação chamada de infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartmann), a qual pode predispor à formação de cálculos nesta região.

A área delimitada pelos ductos cístico e hepático comum e pela borda do hilo hepático é chamada trígono cistohepático (triângulo de Calot). Neste trígono pode haver componentes importantes do pedículo hepático que, uma vez identificados erroneamente pode trazer graves repercussões pós-operatórias como estenoses biliares, hemorragias e trombose hepática 2,7 .

Sendo as vias biliares extra-hepáticas sede freqüente de patologias que acometem uma grande parcela da população e que são causas importantes de morbidade e mortalidade7, é que resolvemos fazer uma revisão da anatomia normal destas estruturas bem como de suas possíveis variações, tendo em vista fornecer dados morfológicos de interesse para os cirurgiões que atuam nessa região.

MÉTODOS

Foram utilizadas 50 peças provenientes de cadáveres adultos, brancos e não brancos, de diferentes "causas mortis", sem evidências de alterações patológicas na região estudada, pertencentes ao Departamento de Anatomia da Universidade Federal de Pernambuco.

Todo o material foi fixado em formalina a 10%. Com o cadáver em decúbito dorsal, fez-se a abertura da cavidade abdominal e em seguida procedeu-se a dissecação do pedículo hepático para individualização das estruturas estudadas, que foram mensuradas com a ajuda de régua, paquímetro e transferidor.

Os resultados obtidos foram dispostos em tabelas e ilustrados por meio de desenhos.

RESULTADOS

Observou-se que a junção hepato-cística (JHC) em 47 casos (94%) se dava a uma distância de 2,92 ± 1,07 cm em relação ao hilo hepático, com distância mínima de 0,5cm e máxima de 5cm. Em 3 casos (6%), a junção entre os ductos cístico e hepático comum se fez distalmente ao nível da ampola hepato-pancreática. Quanto a angulação formada pelos ductos em sua junção, os resultados encontram-se na tabela 1.

A junção do ducto cístico se fazia à direita do ducto hepático em 59,6% dos casos, anteriormente em 17,0%, posteriormente em 12,8% e à esquerda em 10,6% dos casos estudados (Fig. 1).

Ductos acessório foram encontrados em 3 casos (6,0%) sendo 1 caso com 3 ductos acessórios e 2 casos com apenas 1 ducto. O diâmetro proximal do ducto colédoco foi de 4,3 ± 1,6 mm.

Em relação às estruturas encontradas no trígono cistohepático, observou-se que a artéria cística esteve presente em 56% dos casos, sendo que em 30% esse vaso foi a única estrutura presente no trígono; em 14% dos casos esse mesmo trígono era ocupado pela artéria cística mais veia porta e artéria hepática direita; em 8% dos casos, artéria cística mais artéria hepática direita. Em 2% dos casos, artéria cística mais veia porta e em 2%, artéria cística mais artérias hepáticas direita e esquerda e veia porta (Fig. 2).

A veia porta foi observada em 36% dos casos, sendo que em 10% esse vaso foi a única estrutura presente no trígono cistohepático; em 14% dos casos esse trígono era ocupado pela veia porta mais as artérias hepática direita e cística; em 4% dos casos, pela veia porta mais artéria hepática direita e em 2%, pela veia porta mais a artéria cística. A artéria hepática direita foi encontrada em 34% dos casos, sendo que em 4% foi vista isoladamente no trígono; em 14%, a artéria hepática direita mais a artéria cística e a veia porta estavam presentes nesse trígono; em 8% dos casos foram vistas a artéria hepática direita mais a artéria cística e em 4% o trígono cistohepático estava constituído pela artéria hepática direita mais a veia porta. Em 6% dos casos foram observadas artérias císticas acessórias. Em 22% dos casos nenhuma das estruturas citadas anteriormente foi encontrada no referido trígono.

Os dados relativos à morfologia do ducto cístico encontram-se nas tabelas 2 e 3.

Internamente o ducto cístico apresentou, em 80% dos casos, a prega espiral da vesícula biliar (Fig. 3).

Em todos os casos a vesícula biliar posicionou-se na porção infero-anterior do fígado, tendo comprimento médio de 7,76 ± 1,28cm e largura média de 3,38 ± 0,83cm . Sua projeção em relação à borda anterior do fígado ocorreu em 52% dos casos, sendo esta projeção em média 1,68 ± 0,907cm. O infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartmann) esteve presente em 74% dos casos.

DISCUSSÃO

Verificamos em nosso estudo que em 94% dos casos a junção dos ductos hepático comum e cístico se dava a uma altura média de 2,92 ± 1,07cm, em relação ao hilo hepático . Segundo alguns autores, quando a junção hepato-cística se faz a nível muito baixo, pode causar estagnação da bile e refluxo para o pâncreas4,5,6 com eventuais complicações como a formação de cálculos, Síndrome de Mirizzi e neoplasia da vesícula biliar8,9.

Não encontramos variações na junção hepato - cística como as descritas por alguns autoresque relatam a possibilidade do ducto cístico unir-se ao ducto hepático direito10,11,12, ou por outros que descrevem a junção do ducto cístico ao ducto hepático esquerdo 13,14.

Em apenas 6% dos casos observamos que os ductos cístico e hepático comum corriam paralelos . Já outros autores relataram que em 25% dos casos por eles estudados não havia junção hepato-cística5. Outros autores também descrevem situações em que não havia esta mesma junção, sendo que nestes casos, o ducto hepático comum drenava para a vesícula biliar e continuava-se como ducto cístico até o duodeno15, ou ainda verificava-se a presença do ducto cístico juntando-se ao ducto pancreático maior, sem a existência de ducto colédoco 16.

Quanto ao ângulo formado pela junção entre os ductos cístico e hepático comum, verificamos que em sua maioria foi igual ou menor que 45°(95,7% dos casos), o que está de acordo com vários autores que também referem uma angulação aguda 10,17,18,19. Poucos são os registros que referem ângulos maiores que 45°20.

Em nosso material , o ducto cístico unia-se ao ducto colédoco, na maior parte dos casos (59,6%), pela direita como também referem vários autores 14,18,21,,22,23,24. Poucos são os autores que descrevem o ducto cístico em situação posterior ao ducto hepático comum6,25. Sobre este mesmo aspecto, há autores que afirmam que esta junção só ocorre pela direita ou pela esquerda26, ao contrário de nós que também encontramos junções anterior e posterior.

O ducto cístico, em nosso trabalho, teve um comprimento médio de 2,53 ± 1,19cm diferentemente dos descritos por outros autores10,17,19,22,23, que encontraram valores maiores que os nossos. Tem sido relatado na literatura que ducto cístico longo predispõe a formação de litíase4,5,6. O diâmetro médio deste conduto foi de 0,292 ± 0,12cm, conforme descrito por alguns autores17,21,23. São raros os casos com 2 ductos císticos27.Quanto à forma do ducto cístico, alguns autores22,23 relatam que predomina a forma espiróide.

Internamente, o ducto cístico apresenta um pregueamento que constitui a prega espiral (válvula de Heister) que serve para reforçar a parede do ducto e prevenir a sua distensão10,17,18,19,,21,23. Encontramos em nosso estudo a presença desta prega na maioria dos casos (80%).

O diâmetro médio do ducto colédoco na sua porção supra-duodenal em nosso estudo foi de 4,3 ± 1,6mm. Na literatura encontramos valores que variam de 5,0mm a 10,0mm17,18,21.

A presença de ductos acessórios tem sido relatada na literatura a uma freqüência que varia de 6,3% a 20%2,14,18,19. Outros autores classificaram de forma diferente, preferindo chamar de ductos hepáticos direito, esquerdo e medianos múltiplos a chamar de acessórios28, ou simplesmente dividiram os ductos acessórios em direitos (mais comuns) e esquerdos14 .

A vesícula biliar em nosso estudo situava-se à direita, na porção ínfero-anterior do lobo hepático direito e, em 52% dos casos, projetava-se além da borda do fígado. A maioria dos autores concorda que a vesícula biliar mantém contato com a parede anterior abdominal entre a 9a e 10a cartilagens costais direitas na linha médio-clavicular18,21,22,23. Há registros de casos em que o fundo da vesícula biliar encontrava-se na região ínfero-posterior do fígado15, bem como relatos em que a vesícula biliar estava em sinistroposição26. A ausência congênita de vesícula biliar e de ducto cístico também tem sido descrito na literatura29, como também há casos, embora raros, de vesícula biliar dupla18,30. Também há casos registrados em que a vesícula biliar encontrava-se dobrada18.

A vesícula biliar em nosso material teve dimensões de 7,76± 1,28cm de comprimento e 3,38± 0,83cm de largura, o que está de acordo com alguns autores que encontraram valores próximos 17,19,23. No colo da vesícula biliar encontramos em 74% dos casos a presença do infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartmann). Alguns autores associam a sua existência à predisposição a patologias como colelitíase18,21.

Encontramos em apenas um caso (2%) a presença de ducto aberrante saindo do lobo direito do fígado para a vesícula biliar. A literatura registra que sua presença é causa de extravasamento de bile após colecistectomia10,18.

No trígono cistohepático observamos que os elementos mais freqüentes foram a artéria cística (56%), a veia porta (36%) e a artéria hepática direita (34%). Mosmon apud Hollinshead14 refere uma freqüência de 90% para a artéria cística e 82% para a artéria hepática direita. Não há registros na literatura consultada da freqüência dos demais elementos, apenas o relato de que ductos acessórios e aberrantes também podem ser vistos neste trígono14. Estas estruturas, uma vez identificadas erroneamente , podem levar a lesões graves nas cirurgias de colecistectomia7. As estenoses biliares iatrogênicas pós-operatórias continuam a representar um verdadeiro desafio cirúrgico, com índices de até 1,7% nos casos de colecistectomias, havendo registros de aumento desses índices com o advento da colecistectomia laparoscópica7. Outras complicações são: trombose hepática por lesão de veia porta, hemorragias por lesão de vasos ou até extravasamento de bile por lesão de ductos biliares acessórios e aberrantes.

CONCLUSÕES

A artéria cística foi o vaso mais freqüente no trígono cistohepático (56% dos casos). A veia porta foi encontrada em 36% dos casos e a artéria hepática direita em 34% . Em 22% dos casos nenhuma dessas estruturas foi vista no trígono cistohepático. A junção do ducto cístico se fez à direita do ducto hepático na maioria dos casos (56% dos casos). Em 17% essa junção se deu anteriormente e em 12%, fez-se posteriormente. Ductos acessórios foram observados em 6% dos casos e artérias císticas acessórias foram vistas em 4% dos casos.

REFERÊNCIAS

Cavalcanti JS, Oliveira EL, Santos LPF, Godoi ETA, Oliveira CLA, Lins APS, Duarte SM. Anatomotopographic study of the extrahepatic biliary system and the cystichepatic triangle. Acta Cir Bras [serial online] 2002 Jan-Feb;17(1). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.

ABSTRACT: OBJECTIVE: study the morphology of the extrahepatic biliary system and cystichepatic triangle (Calot’s triangle) analysing the disposition, variations and malformations. METHODS: 50 adult cadavers were studied. RESULTS: in 47 cases (94%), the cysticohepatic junction ocurred near the hepatic hilum. In 3 cases (6%), the junction between cystic duct and common hepatic duct ocurred at the level of the hepatopancreatic ampulla (Vater's ampulla). The angle formed by the junction of the cystic duct with the common hepatic duct was less than 30º in 72,4% of the cases. In 23,0%, this angle was between 30 and 45º. In 21,3% was between 45 and 60º. In 2,3% of the cases it was greater than 60º. The common hepatic duct recieved the cystic duct on its right side in the majority of the cases (59,6%); anteriorly in 17% of the cases; posteriorly in 12,8% and on the left side in 10,6% of the cases. In relation to the cystichepatic triangle components the cystic artery was present in 56% of the cases; the portal vein in 36%; the right hepatic artery in 34%; the left hepatic artery in 2% and the proper hepatic artery in 2% of the cases. The dimensions of the cystic duct were 2,53±1,19cm of length and 0,29±0,12cm of diameter. The spiral fold (Heister's valve) was observed in 80% of the cases. The infundibulum of the gallbladder (Hartmann's pouch) was present in 74% of the cases. This knowledge contribute to the practice of video-assisted laparoscopy in this region. CONCLUSION: in cystichepatic triangle the cystic artery was found most frequently.

KEY WORDS: Extrahepatic biliary system. Video-assisted laparoscopy. Anatomy.

Conflito de interesses: nenhum

Fontes de financiamento: nenhuma

Endereço para correspondência:

Jennecy Sales Cavalcanti

Rua Félix de Brito Melo, 912/501

Recife - PE

51020/260

Data do recebimento: 01/09/2001

Data da revisão: 12/10/2001

Data da aprovação: 23/11/2001

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  • 1
    Trabalho realizado no Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco.
    2
    Médico, Professor Adjunto do Departamento de Anatomia do CCB/UFPE. Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo.
    3
    Médicos Residentes do Hospital das Clínicas do CCS/UFPE.
    4
    Acadêmicas de Medicina do Centro de Ciências da Saúde/UFPE.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    03 Set 2003
  • Data do Fascículo
    Fev 2002

Histórico

  • Aceito
    23 Nov 2001
  • Revisado
    12 Out 2001
  • Recebido
    01 Set 2001
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