Uso de Retalho Peritoneal com Enxerto de Pericrânio em Redesignação Sexual: Descrição de TécnicaRESUMO
Objetivo: Descrever uma técnica de vaginoplastia híbrida, utilizando enxerto autólogo de pericrânio associado a um retalho peritoneal robótico, como alternativa para pacientes de redesignação sexual com insuficiência de tecido penoescrotal.
Métodos: Relato de caso de uma paciente transexual de 28 anos, com histórico de vaginoplastia prévia por inversão peniana que evoluiu com estenose e perda de profundidade do canal. A paciente foi submetida a uma vaginoplastia de revisão utilizando a técnica híbrida. O procedimento consistiu na coleta de um enxerto de pericrânio para formar um tubo, que foi então anastomosado a um retalho de peritônio avançado por via robótica para constituir o novo canal vaginal.
Resultados: O procedimento foi realizado com sucesso, sem complicações intraoperatórias. A paciente evoluiu com boa cicatrização e, após 6 meses de acompanhamento, mantinha um canal neovaginal com 18 cm de profundidade, epitelizado, com lubrificação adequada e sem sinais de estenose. A satisfação da paciente com os resultados funcionais e estéticos foi classificada como alta.
Conclusão: A vaginoplastia híbrida com enxerto de pericrânio e retalho peritoneal robótico demonstrou A vaginoplastia híbrida utilizando retalho peritoneal robótico com enxerto de pericrânio pode representar uma alternativa viável e promissora para pacientes de redesignação sexual com tecido penoescrotal insuficiente, especialmente em cirurgias de revisão, proporcionando um canal de profundidade e qualidade tecidual satisfatórias com baixa morbidade do sítio doador.
Palavras-chave:
Vaginoplastia; Redesignação Sexual; Retalho Peritoneal; Enxerto de Pericrânio
ABSTRACT
Objective: To describe a hybrid vaginoplasty technique using an autologous pericranial graft combined with a robotic-assisted peritoneal flap as an alternative for gender-affirming surgery patients with insufficient penoscrotal tissue.
Methods: Case report of a 28-year-old transgender woman with a history of prior penile inversion vaginoplasty who developed stenosis and loss of vaginal canal depth. The patient underwent revision vaginoplasty using the hybrid technique. The procedure consisted of harvesting a pericranial graft to create a tubular structure, which was then anastomosed to a robotic-assisted peritoneal flap to create the neovaginal canal.
Results: The procedure was successfully performed without intraoperative complications. The patient had a good healing process, and after six months of follow-up, maintained an 18-cm neovaginal canal that was epithelialized, adequately lubricated, and without evidence of stenosis. Patient satisfaction with both functional and aesthetic outcomes was high.
Conclusion: Hybrid vaginoplasty using a pericranial graft combined with a robotic-assisted peritoneal flap may represent a viable and promising alternative for gender reassignment patients with insufficient penoscrotal tissue, particularly in revision surgeries, providing a vaginal canal with satisfactory depth and tissue quality and low donor-site morbidity.
Keywords:
Vaginoplasty; Sex Reassignment Surgery; Peritoneal Flap; Pericranium Graft
INTRODUÇÃO
A cirurgia de afirmação de gênero (CAG) é um componente essencial no tratamento de indivíduos com incongruência de gênero, sendo a vaginoplastia um dos procedimentos mais complexos e determinantes para a qualidade de vida dessas pacientes1. A técnica padrão-ouro, a inversão de pele peniana, tem seus resultados bem documentados na literatura, mas depende diretamente da disponibilidade de tecido peniano e escrotal para a criação de um canal neovaginal com profundidade e diâmetro adequados2. Em pacientes com hipoplasia genital, histórico de circuncisão, bloqueio puberal precoce ou cirurgias revisionais, a escassez de tecido local impõe desafios significativos3.
Nesses cenários, técnicas alternativas que utilizam retalhos peritoneais ou segmentos intestinais tornaram-se opções importantes4. O retalho peritoneal, especialmente com o advento da cirurgia robótica, representa uma das principais alternativas, oferecendo um tecido autólogo, sem pelos, com capacidade de autolubrificação e menores taxas de estenose em comparação com enxertos de pele5. Estudos demonstram que a vaginoplastia peritoneal robótica permite alcançar uma profundidade neovaginal média superior a 13 cm, com bons resultados funcionais e sexuais6,7. Contudo, a dissecção e o avanço do peritônio podem ser limitados, especialmente em cirurgias de revisão, e a curva de aprendizado para a técnica robótica é um fator a ser considerado8.
Para superar a limitação de avanço do retalho peritoneal e fornecer maior suporte estrutural, o uso de tecidos de reforço tem sido explorado. O enxerto autólogo de pericrânio, um tecido vascularizado consagrado em neurocirurgia e reconstrução craniofacial, surge como uma opção promissora devido à sua resistência mecânica, integração tecidual favorável e baixa morbidade no sítio doador9. Outras alternativas, como enxertos de derme acelular, mucosa intestinal (enxerto livre de jejuno) ou mesmo xenoenxertos (pele de peixe), também estão sendo investigadas para casos complexos de reconstrução vaginal primária ou revisiona10,11.
O presente trabalho descreve o uso combinado (técnica híbrida) de enxerto de pericrânio e retalho peritoneal robótico em uma paciente transgênero submetida à vaginoplastia de revisão, detalhando a técnica cirúrgica e os resultados iniciais.
MÉTODOS
Trata-se de um relato de caso de uma paciente transexual de 28 anos, ACB, submetida a uma cirurgia de afirmação de gênero em um serviço especializado em Santa Catarina, Brasil. A paciente havia realizado uma vaginoplastia primária pela técnica de inversão peniana associada a enxerto de bolsa escrotal há cerca de 6 meses em outro serviço. No pós-operatório, evoluiu com uma fístula retovaginal que a impossibilitou de realizar o regime de dilatação, resultando em estenose grave e perda completa da profundidade do canal vaginal. Após estudo detalhado do caso e considerando a falha da técnica primária, optou-se pela vaginoplastia de revisão com a abordagem híbrida.
A paciente e sua família compreenderam o caráter inovador do procedimento e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizando a realização da técnica e a publicação dos dados.
Técnica Cirúrgica
O procedimento foi realizado por uma equipe multidisciplinar e dividido em quatro etapas principais:
Etapa 1: Coleta do Enxerto de Pericrânio
Com a paciente em decúbito dorsal, foi realizada uma incisão coronal no couro cabeludo, estendendo-se no longo eixo do pavilhão auricular. Após infiltração com solução anestésica vasoconstrictora, um retalho de pericrânio de aproximadamente 10x8 cm foi dissecado da calota craniana com eletrocautério e removido (Figura 1 e Figura 2). O tecido foi então imediatamente moldado em um formato tubular sobre um dilatador vaginal rígido, com a face interna (vascularizada) voltada para dentro, e suturado com fio absorvível Monocryl 3-0, criando um tubo de pericrânio (Figura 3).
O tubo de pericrânio montado em um dilatador, demonstrando o comprimento e diâmetro alcançados.
Etapa 2: Confecção do Retalho Peritoneal via Cirurgia Robótica
Simultaneamente, a equipe de cirurgia geral iniciou o tempo abdominal. Utilizando o sistema robótico Da Vinci X®, a cavidade abdominal foi acessada e o pneumoperitônio estabelecido. O retalho peritoneal foi dissecado da parede abdominal anterior, baseado nos vasos epigástricos inferiores, e avançado em direção à pelve. A dissecção foi realizada de forma ampla para garantir um pedículo longo e móvel, permitindo que o retalho alcançasse o períneo sem tensão (Figura 4).
Etapa 3: Criação do Canal Neovaginal e Integração dos Tecidos
O espaço neovaginal foi recriado através de dissecção romba entre a próstata, a uretra e o reto. O tubo de pericrânio foi então introduzido no espaço criado, utilizando fios-guia em sua porção cranial para tração intra-abdominal e evitar torção. A extremidade distal do tubo de pericrânio foi suturada ao introito vaginal previamente desepitelizado (Figura 5).
Ilustração do aspecto final do neocanal vaginal. A-Parede abdominal, B-Bexiga, C-Reto, D-Cólon.
Etapa 4: Sutura do Retalho Peritoneal
O retalho peritoneal, já posicionado na pelve, foi suturado cranialmente à borda proximal do tubo de pericrânio com fio farpado 3-0 de sutura contínua. Essa anastomose formou um canal neovaginal composto, revestido distalmente pelo pericrânio e, em sua porção mais profunda (ápice), pelo peritônio. Ao final do procedimento, o canal da neovagina atingiu uma profundidade de 18 cm (Figura 6).
RESULTADOS
A paciente evoluiu com uma recuperação pós-operatória sem intercorrências. O tempo operatório total foi de 6 horas, com sangramento estimado em 200 mL. Ela recebeu alta hospitalar no terceiro dia de pós-operatório. O regime de dilatação foi iniciado na primeira semana e mantido regularmente, três vezes ao dia.
Aos 6 meses de acompanhamento, o canal vaginal apresentava-se completamente epitelizado, com boa lubrificação (proveniente do segmento peritoneal) e sem sinais de estenose ou retração. A profundidade de 18 cm, obtida no intraoperatório, foi mantida. A satisfação da paciente com os resultados funcionais, incluindo a capacidade de manter relações sexuais, e com os resultados estéticos foi classificada como alta.
DISCUSSÃO
A reconstrução neovaginal em pacientes de afirmação de gênero é um procedimento desafiador, com uma variedade de técnicas descritas, cada uma com suas vantagens e limitações12. A técnica de inversão peniana, embora seja a mais comum, pode ser insuficiente em até 30% dos casos, especialmente em revisões ou quando há tecido limitado, levando a resultados estéticos e funcionais insatisfatórios13.
As técnicas que utilizam segmentos intestinais, como a sigmoidoplastia, oferecem excelente profundidade e lubrificação espontânea, mas apresentam morbidade elevada, incluindo riscos de fístulas, íleo paralítico, peritonite e produção excessiva de muco com odor característico14. Em contrapartida, o retalho peritoneal robótico emergiu como uma opção elegante, com menor morbidade e resultados promissores. Estudos contemporâneos demonstram profundidade média superior a 13-14 cm e boa função sexual, com taxas de reintervenção variando entre 4% e 12%6,7. No entanto, a fragilidade estrutural e a estenose do ápice ainda são complicações descritas15 (Tabela 1).
Nesse contexto, nossa proposta de uma técnica híbrida busca unir o melhor de dois mundos: a profundidade e a autolubrificação do peritônio com a resistência e o suporte estrutural do pericrânio. O pericrânio atua como uma “ponte” vascularizada e mecanicamente sólida entre o intróito vaginal e o delicado retalho peritoneal. Teoricamente, essa estrutura intermediária pode melhorar a estabilidade do canal, reduzir o risco de estenose na junção dos tecidos, fornecer um arcabouço que facilita a epitelização e a integração do retalho peritoneal. A experiência consolidada com o uso do pericrânio em outras áreas da cirurgia reconstrutiva endossa sua segurança e previsibilidade9.
Esta abordagem se alinha à tendência atual de buscar soluções personalizadas para casos complexos. Outras técnicas inovadoras, como o uso de enxerto livre de jejuno ou xenoenxertos, também visam resolver o problema da falta de tecido, cada uma com seu perfil de risco-benefício10,11. A nossa técnica, no entanto, utiliza apenas tecidos autólogos, eliminando os riscos imunológicos associados a materiais heterólogos.
As limitações desta abordagem incluem a complexidade técnica, que exige uma equipe multidisciplinar com expertise em cirurgia plástica e robótica avançada, e um tempo operatório potencialmente maior. A coleta do pericrânio adiciona um segundo sítio cirúrgico, embora com morbidade mínima e cicatriz oculta. Por ser uma técnica nova, a ausência de estudos de longo prazo e em coortes maiores significa que a durabilidade e a incidência de complicações tardias, como a contração do enxerto, ainda precisam ser rigorosamente avaliadas.
CONCLUSÃO
A vaginoplastia híbrida utilizando retalho peritoneal robótico com enxerto de pericrânio pode representar uma alternativa viável e promissora para pacientesde redesignação sexual com tecido penoescrotal insuficiente, especialmente em cirurgias de revisão. A técnica aproveita as propriedades únicas de ambos os tecidos para construir uma neovagina de profundidade adequada, com potencial para autolubrificação e com baixa morbidade do sítio doador. Este relato de caso demonstra a exequibilidade do procedimento e resultados iniciais positivos, que devem ser validados por estudos futuros com maior número de pacientes e seguimento a longo prazo.
Referências bibliográficas
-
1 da Silva GVM, Lobato MIR, da Silva DC, et al. Male-to-Female Gender-Affirming Surgery: 20-Year Review of Technique and Surgical Results. Front Surg. 2021;8:639430. doi: 10.3389/fsurg.2021.639430.
» https://doi.org/10.3389/fsurg.2021.639430 -
2 Papadopulos NA, Zavlin D, et al. Combined vaginoplasty technique for male-to-female sex reassignment surgery: Operative approach and outcomes. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017;70(10):1431-1435. doi: 10.1016/j.bjps.2017.05.040.
» https://doi.org/10.1016/j.bjps.2017.05.040 -
3 Review of Complication Rates of Gender-Affirming Procedures in the Context of Analogous Procedures in Cisgender Patients: Gender-Affirming Vaginoplasty. Transgend Health. 2024. doi: 10.1089/trgh.2024.0134.
» https://doi.org/10.1089/trgh.2024.0134. -
4 Selvaggi G, Djordjevic M. Gender Affirming Vaginoplasty. Elsevier; 2023. doi: 10.1016/c2023-0-00038-3.
» https://doi.org/10.1016/c2023-0-00038-3. -
5 Bernal Riquelme J, Falcon Naser N, Barros Puertas J, et al. Gender affirmation surgeries in transgender women: Aesthetic, sexual, and urinary results of an initial series of vaginoplasties. Actas Urol Esp. 2021;45(3):192-199. doi: 10.1016/j.acuroe.2021.02.002.
» https://doi.org/10.1016/j.acuroe.2021.02.002 - 6 Haile E, Agrawal S, Fascelli M. Robotic peritoneal vaginoplasty in gender diverse patients: a narrative review. Curr Obstet Gynecol Rep. 2024;13:136-143.
-
7 Blasdel G, Hemal K, Dubach-Reinhold C, et al. Gender-affirming vaginoplasty using robotic peritoneal flap: long-term outcomes of 500 cases. Ann Surg. 2025. doi: 10.1097/SLA.0000000000006621.
» https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000006621. -
8 Hemal K, et al. Quantifying the Learning Curve in Robotic Peritoneal Flap Vaginoplasty. Ann Plast Surg. 2025;94(4S Suppl 2):S139-S144. doi: 10.1097/SAP.0000000000004265.
» https://doi.org/10.1097/SAP.0000000000004265 -
9 Chiapasco M, Autelitano L, Rabbiosi D, Zaniboni M. The role of pericranium grafts in the reduction of postoperative dehiscences and bone resorption after reconstruction of severely deficient edentulous ridges with autogenous onlay bone grafts. Clin Oral Implants Res. 2013;24(8):898-906. doi: 10.1111/j.1600-0501.2012.02485.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2012.02485.x -
10 Cho E, et al. Free Jejunal Graft Vaginoplasty in Gender Affirmation Surgery: A Novel Technique. Aesthetic Plast Surg. 2025. doi: 10.1007/s00266-025-05201-3.
» https://doi.org/10.1007/s00266-025-05201-3. -
11 Tabei S, et al. Gender Affirming Revision Vaginoplasty Utilizing Decellularized Fish Skin Xenograft: Surgical Technique and Outcomes. Int Braz J Urol. 2025;52(1):e20250340. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2025.0340.
» https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2025.0340 -
12 Horbach S, et al. Outcome of vaginoplasty in male-to-female transgenders: a systematic review of surgical techniques. J Sex Med. 2015;12(6):1499-1512. doi: 10.1111/jsm.12915.
» https://doi.org/10.1111/jsm.12915 -
13 Salibian AA, Schechter LS, Kuzon WM, et al. Vaginal canal reconstruction in penile inversion vaginoplasty with flaps, peritoneum, or skin grafts: where is the evidence? Plast Reconstr Surg. 2021;147(4):634e-643e. doi: 10.1097/PRS.0000000000007779.
» https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000007779 -
14 Suwajo P, Ratanalert S, Sooksatian K, et al. Pedicled Peritoneal Flap Vaginoplasty in Male-to-Female Gender Affirmation Surgery: A Case Report. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2020;26(8):e23-e26. doi: 10.1097/SPV.0000000000000888.
» https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000888 -
15 Peters BR, Martin LH, Butler C, Dugi D, Dy GW. Robotic peritoneal flap vs. perineal penile inversion techniques for gender-affirming vaginoplasty. Curr Urol Rep. 2022;23(10):211-218. doi: 10.1007/s11934-022-01106-9.
» https://doi.org/10.1007/s11934-022-01106-9
Os dados que suportam os achados deste estudo estão disponíveis com o autor correspondente mediante solicitação.
